球孢子菌病病理分析及治疗

球孢子菌病病理分析及治疗球孢子菌病(Coccidioidomycosis)是由二态真菌粗球孢子菌(Coccidioidesimmitis)和波萨达斯球孢子菌(Coccidioidesposadasii)引起的系统性真菌病。是通过吸入生活在土壤中的感染性分生孢子获得性感染。约60%的病例可以自愈。在北半球，球孢子菌病流行于纬度40°N至40°S之间的干旱和半干旱地区，特别是在美国西南部和墨西哥北部。具有明确的地域性分布，属于地方性真菌病。中国甘肃省虽纬度与环境与之类似，但尚无球孢子菌生存的直接证据。图1A痰涂片显微镜检查(10%氢氧化钾试验)显示真菌的寄生阶段，以充满内生孢子的小球为代表；B活检组织标本，寄生型球孢子虫，其特征是在样本中充满内生孢子的小球(染色：Grocott-Gomori甲胺-银染色技术)。球孢子菌病的疑似病例标本分离需要在n-in及生物安全实验室进行分离，通过分离球孢子菌进行诊断。推荐使用PCR和免疫方法进行诊断。球孢子菌病表现为以下三种临床形式之一：原发性肺病、进展性(继发性)肺病和播散型。通常在感染后10天左右出现呼吸道症状。一、原发性肺球孢子菌病球孢子菌病最常见的表现形式是原发性肺球孢子菌病，其特点是通常在接触真菌后一到三周出现肺部表现。大约60%的感染者会自愈，而没有临床或影像学表现。其余40%的人通常出现急性呼吸道疾病的症状，类似于流感，伴有发烧、盗汗和咳嗽或胸膜炎性胸痛，或两者兼而有之。症状在接触真菌后10至15天出现，症状的强度直接取决于感染负荷，从流感到严重的非特异性呼吸道感染，伴有高烧、胸痛和咳嗽，伴有或没有咳痰，以及一般症状或过敏表现，特别是结节性红斑。原发性肺球孢子菌病即使没有抗真菌治疗通常也会在30-60天内自行消退。但是这些患者中约有5%会出现肺部残留病变（通常为孤立结节），由于疑似肺癌，这些病例通常在手术切除后被诊断出来；另外这些患者有5%会残留薄壁空洞，大约2年内自行吸收。在糖尿病或免疫功能低下的患者中，急性肺病不易吸收，它发展为慢性病变，其特征是形成空洞。由于吸入大量感染性分生孢子或由于血行播散导致的晚期和继发性表现，肺部也可能受到广泛影响，呈弥漫性浸润，其中最大的可能出现空洞并伴有严重的呼吸系统表现，这可导致呼吸衰竭，并且在免疫功能低下的患者中更常见。该病可能进展导致死亡，类似于感染性休克，伴有急性呼吸窘迫综合征，死亡率高。二、进行性（继发性）肺球孢子菌病进行性（继发性）肺球孢子菌病通常是慢性的，在第一次感染后发展，其症状在2个月后不会吸收。进行性（继发性）肺球孢子菌病可能表现如下：1）结节性或空洞性病变，有时胸部X线或CT扫描偶然发现；2）伴有纤维化的空洞性肺病；3）粟粒性肺播散，临床和影像表现非特异性。由于其慢性进展，进行性肺球孢子菌病为肺结核的重要鉴别诊断。三、播散性球孢子菌病在大约0.2%的原发性肺球孢子菌病患者中，病变主要播散到皮肤、中枢神经系统和骨关节系统。皮肤是最常受病变影响的部位，仅次于肺部，主要受影响的是面部。病变通常为丘疹或疣，但也可表现为斑块、浅表脓肿、脓疱和肉芽肿性病变。纵隔或气管旁淋巴结肿大的存在表明有播散。播散性球孢子菌病一般以急性方式进展，到达各个器官或系统，在诊断和治疗不及时时迅速导致死亡。然而尽管进行了抗真菌治疗，但播散型仍可能会长期进展，播散到各个器官，呈现缓解和复发交替。

图2胸部X光片显示右肺的广泛实变，导致右肺体积缩小；CT扫描显示右侧胸膜下大结节、双肺播散结节和双侧胸腔积液。图3一例导致死亡的伴有急性呼吸窘迫综合征的急性肺球孢子菌病：胸部X光片显示广泛的双侧肺泡实变；b）CT扫描显示广泛的双侧肺泡实变伴外周腔和空气支气管造影（箭头）。图4一名64岁男子因2周前去美国旅行后5天出现咳嗽、呼吸急促和左侧胸痛到医院就诊。CT扫描显示左下叶片状密度增高影，周围及右下叶可见支气管血管束周围结节，左侧少量胸腔积液（A）。10天后加重，CT扫描见实变范围增大，双肺新发多发支气管血管束周围结节，左侧胸腔积液增多。培养显示真菌物种的生长，后来证实为球孢子菌。推荐的治疗方法是氟康唑或伊曲康唑，平均剂量范围为200至400毫克/天，但在某些情况下使用高达1200毫克/天。在严重的情况下，两性霉素B可以作为首选药物。在神经系统受累的情况下，推荐的治疗方法是给予氟康唑，最低剂量为400毫克/天。球孢子菌病虽然具有较强的地域分布特点，但随诊人口流动性日益增加，该疾病在我国也常有报道，并有上升趋势，尤其是在经济发达地区，本土