社区慢性非传染性疾病综合防治

社区慢性非传染性疾病

综合防治拱墅区疾病预防控制中心内容我国慢病防治形势我市慢病防治形势杭州市慢病防治要求2005年社区慢病综合防治工作目标和要求慢病已成为我国重要的

公共卫生问题

死亡构成的首位疾病负担的主要原因威胁劳动力人口健康的重要疾病造成医疗费用上涨的主要原因危险因素水平持续升高慢病发病死亡呈上升趋势1954－1998年中国城市各类死亡及构成变化趋势传染、妇幼疾病慢性非传染性疾病损伤和中毒资料来源：全国卫生统计年报资料我国死因构成的首位其他我国非传染病现状高血压患者1亿以上 肿瘤每年新发160万糖尿病2000多万 脑卒中每年新150万COPD2000多万 冠心病每年新发75万50--90年代高血压患者增加了132%70--90年代恶性肿瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍影响我国居民生活质量的主要疾病糖尿病致残率糖尿病人比非糖尿病患者发生冠心病、脑卒中、尿毒症、失明的可能性分别是3倍、4－10倍、17倍、25倍造成残疾、劳动力损失脑卒中致残率75%不同程度丧失劳动能力40%重度致残，丧失社会功能杭州市城乡居民高血压患病率（%）

城市农村合计性别患病患病标化患病患病标化患病患病标化人数率率人数率率人数率率男性11345.5620.527332.0219.5218639.0820.26女性13243.7119.218328.4216.9521536.2018.10合计24544.5519.9815630.0018.0140137.4819.22

杭州市不同性别各年龄组高血压患病率（%）杭州市城乡居民高血压知晓率、服药率、控制率可预防性证据从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。慢性病病因学研究结果表明，遗传和年龄增加在慢性病发病中的作用占20%，而不健康生活方式的作用为80%。我国首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制，1974-1988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。杭州市慢病综合防治的措施一、杭卫发[2003]306《杭州市卫生局关于加强社区慢性非传染性疾病综合防治工作的若干意见》二、杭州市疾控中心制订了《杭州市社区慢性非传染性疾病综合防治技术规范》及社区高血压、糖尿病、脑血管病、恶性肿瘤防治等5个技术规范。

一、社区慢病综合防治的基本原则在卫生行政部门的统一领导下，以疾病预防控制机构为业务指导中心，以二、三级医疗机构为依托，以社区卫生服务机构为骨干，通过三级医疗保健网，实现病人、高危人群和一般人群的结合，疾病与危险因素的结合，一级预防为主，二、三级预防并重的社区慢病综合防治目的。二、慢病综合防治工作内容和要求防治的主要疾病：高血压糖尿病心脑血管疾病恶性肿瘤三、工作任务社区诊断社区综合干预社区慢性非传染性疾病监测社区干预评价社区诊断在开展慢病防治工作之前进行，是开展社区慢病综合防治工作的基础和前提通过专项调查和对现有的资料的分析，先摸清本社区疾病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。社区综合干预1.

建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。2.

建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。

4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%。6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。

7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。8.通过健康促进使社区内居民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0．5%；居民食盐摄入量人均不超过6克；居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%；参加体育锻炼的人数达到40%。职责分工1.市级疾病控制中心是杭州市社区慢病综合防治工作技术指导中心，负责社区慢病防治方案和技术规范的制订；负责防治业务的技术指导与培训，现场干预试验和流行病学调查研究。2.区、县（市）疾病控制中心是辖区社区慢病综合防治工作技术指导中心，要落实专职公共预防医师1-2名，负责制订本区域的慢病防治计划和实施意见，指导和协助社区落实各项防治工作，对社区慢病防治常规工作定期进行督促检查指导，发现问题和技术疑点,提出解决办法，保证工作进度和质量，及时向有关部门反馈信息。3.社区卫生服务中心（站）是为社区慢病综合防治的骨干力量，负责社区基本卫生资料和慢病相关信息的监测；建立居民健康档案；筛查慢性病现症病人和高危人群，实施辖区人群综合防治工作对慢性病患者进行系统管理；2005年社区慢病综合防治工作目标和要求工作依据和任务来源1.杭卫发[2003]306《杭州市卫生局关于加强社区慢性非传染性疾病综合防治工作的若干意见》2.《全国疾病预防控制机构工作规范》（2001）3.杭州市卫生局综合目标要求

社区慢病综合防治工作程序一、社区动员二、社区诊断三、综合防治规划的制定四、公共卫生监测系统的建立五、社区综合干预六、社区综合干预的评价社会人口学诊断流行病学诊断；行为、环境诊断教育、组织诊断；管理与政策诊断社区动员政策发展与机构改革人力资源开发与培训监测系统的建立与运行社区干预活动设计干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定干预场所的选择规划评价实施过程评价效果评价社区诊断社区综合防治规划社区综合干预社区干预评价社区综合防治示意图一.规范社区居民家庭档案的建立以户为单位，建立常住居民的健康档案，档案填写和管理应规范，通过建立健康档案能收集社区的基本人口学资料、居民的健康行为习惯及患病情况等资料，使建档工作真正起到基线调查的目的。

一.规范社区居民家庭档案的建立家庭健康档案规范填写率95%1.建档人数和户数量2.项目填写是否齐全、真实3.存放、管理、利用是否科学以户为单位，家庭各成员的有关健康信息资料存放在一起，如体检表、老年保健卡、高血压、糖尿病随访表等。二、对慢性病病人进行登记、随访管理

1.高血压病人管理率80%：

方式：入户、门诊、社区内容：测量血压，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，改变不健康的生活行为方式等。频次：轻度、中度高血压：3个月随访一次。重度高血压：1个月随访一次。2.糖尿病病人管理率80%：方式：入户、门诊、社区内容：测量血糖，提供预防保健知识和技能，改变患者不良生活习惯，指导合理用药、合理膳食、科学运动等。频次：3个月随访一次3.恶性肿瘤病人的登记管理

三、普及60岁以上老年人保健工作1.老年人健康体检每2年进行1次,体检项目：进行常规的体检，至少应包括测量血压、血糖，做到早发现、早诊断、早治疗。体检结果应填写到周期性健康体检表。2.老年人高血压、糖尿病随访管理应加强3.

老年人保健访视每年1次。

四、收集社区慢病相关基本卫生资料

按年度收集社区人口学变动情况、政策支持情况、健康教育情况；1.建立居民死亡、慢性病患病登记制度，2.收集高血压、糖尿病病人管理等信息，用于评价干预措施和工作质量内容详见社区基本卫生资料册，每个社区卫生服务中心填写1册，2006年1月20日前填好报市疾控中心

社区卫生服务中心基本情况所在街道办事处地址：所在街道办事处负责人：联系电话：社区卫生服务中心地址：邮编：社区卫生服务中心负责人：联系电话：社区卫生服务中心人数：其中医生：护士：全科医生：负责慢病防治工作部门名称：负责人：联系电话：医务人员数：其中全科医生：已开设社区卫生服务站：名称地址用房面积电话＿＿年性别、年龄人口数年报请注明：社区总户数：＿＿＿＿＿＿＿＿当年出生数：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿出生率：＿＿＿＿＿＿当年死亡数：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿死亡率：＿＿＿＿＿＿平均期望寿命：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿合计：＿＿＿＿＿＿人口自然增长率：＿＿＿＿＿＿男女性别比：＿＿＿＿＿＿60岁以上人口比例：＿＿＿＿＿＿年龄组合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-合计＿＿年社区慢病患病情况病种合计性别年龄组（岁）文化程度男女〈1515-25-35-45-55-65-75-大学及以下中等学历小学及以下高血压冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤合计＿＿＿年社区居民健康档案和老年人体检情况

社区卫生服务站总人口数建档人数建档率％总户数建档户数建档率％建档合格率％60岁以上人数60岁以上体检人数体检率％本年度体检人数本年度体检率％总建档人数原建档户数新建档户数总建档户数原建档户数新建档户数合计＿＿＿年社区慢病病人管理情况社区卫生服务站高血压人数其中新发现高血压人数管理的高血压人数管理率％规范化随访管理率％糖尿病人数其中新发现糖尿病人数管理糖尿病人数糖尿病管理率％规范化随访管理率％合计＿＿＿年杭州市社区高血压病人管理效果年度统计表应管高血压病人数：实管病人数：管理率：高血压随访效果统计注：正常高血压指SBP〈140mmHg和DBP〈90mmHg，轻度指SBP140-159mmHg和（或）DBP90-99mmHg，中度SBP160-179mmHg和（或）DBP100-109mmHg，重度指SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg高血压控制情况注：显效为4次随访中有3次血压降至正常，有效为4次随访中有2次血压降至正常，无效为4次随访中血压降至正常小于2次。血压随访前（年初）随访后（年末）水平人数比例人数比例正常轻度中度重度合计例数：率％显效有效无效合计＿＿＿年杭州市社区高血压病人管理效果年度统计表

高血压随访行为改变情况随访前（年初）随访后（年后）人数比例%人数比例%吸烟饮酒超重低盐摄入合计

高血压病人转归情况例数率%血压控制至正常发生脑卒中发生冠心病＿＿年杭州市社区糖尿病病人管理效果年度统计表应管理糖尿病人数：实管理人数：管理率：

糖尿病随访血糖控制情况

糖尿病病人自我监测情况每月至少测1次空腹血糖人数：每月至少测1次餐后2小时血糖人数：每3个月测1次糖化血红蛋白的人数：1年测1次血脂人数：1年测1次尿微量白蛋白人数：空腹血糖水平随访前（年初）随访后（年末）mmol／L人数比例人数比例4.4---6.1＞6.1≤7.0＞7.0合计＿＿＿年杭州市社区糖尿病病人管理效果年度统计表

糖尿病随访行为改变情况

随访前（年初）随访后（年末）人数比例人数比例吸烟饮酒超重合理膳食适量运动合计注：适量运动为每周至少运动3次，每次不少于30分钟。

糖尿病并发症发生情况并发症例数率%冠心病脑卒中下肢坏死视网膜病变肾脏病变神经病变社区环境政策支持情况政策出台时间颁布单位执行单位执行情况

社区经费投入、使用情况

经费投入单位投入时间使用情况

干预措施干预目的干预内容干预形式干预对象及人数干预进行时间慢病综合防治健康教育情况时间主办单位健教形式健教内容健教对象受益人数___年杭州社区卫生服务站慢病防治管理汇总表2___________社区卫生服务中心

填写日期:年

月

日

社区卫生服务站名称总人口数建档人数建档率%总户数建档户数建档率%建档合格率%高血压人数管理的高血压人数管理率%规范化随访管理率%糖尿病人数管理糖尿病人数糖尿病管理率%规范化随访管理率%注：此表为年度汇总表，请于12月15日前上报市疾控制中心

_____年杭州社区老年人保健管理汇总表4注：此表为年度汇总表，请于12月15日前上报市疾控制中心

___________社区卫生服务中心

填写日期:年

月

日

社区卫生服务站名称老年人数已建档人数建档率%已体检人数体检率%保健访视人数访视率%老年高血压人数已随访人数随访管理率%老年糖尿病人数已随访人数随访管理率%健康教育和保健指导人数接受指导率%合计五、开展多种形式的健康教育活动；1.建立社区高血压、糖尿病、恶性肿瘤等病人俱乐部、康复或自我管理小组2.开展健康教育大课堂，系列知识讲座和技能培训，3.发放健康教育科普资料，4.开展健康咨询5.在10月8日全国高血压宣传日、11月14日世界糖尿病日应开展大型宣传活动。六、综合干预在部分社区开展：限盐干预肥胖人群的干预肾病病人的健康教育和干预高血压病人规范随访管理高血压随访管理原则以各类高血压患者为重点管理对象，以强化健康教育与合理治疗为主导措施以提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。高血压病人的来源居民健康档案周期性健康体检35岁以上首诊病人测血压门诊、住院病人的常规检查及不同职业人群的定期体检专题调查随访管理内容社区卫生服务机构的医生对本社区内所有高血压病人需定期进行随访管理，随访内容：a.首先进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定随访时限和治疗策略。b.规范化测量血压，掌握病情变化。C.按高血压患者随访表的项目要求，开展流行病学调查。了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗。d.对患者进行强化健康教育和健康咨询。心血管危险水平分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况1、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1－3级).男性＞55岁.女性＞65岁.吸烟总胆固醇＞5.72mm01/L(220mg/d1).糖尿病.早发心血管疾病家族史(发病年龄男＜55岁，女＜65岁）2.加重预后的其他危险因素.高密度脂蛋白胆固醇降低.低密度脂蛋白胆固醇升高.糖尿病伴微白蛋白尿.葡萄糖耐量减低.以静息为主的生活方式.血浆纤维蛋白原增高.左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线).蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177um01/L(1.2-2.0mg/dl).超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉).视网膜普遍或灶性动脉狭窄

脑血管疾病.缺血性卒中.脑出血.短暂性脑缺血发作心脏疾病.心肌梗死.心绞痛.冠状动脉血运重建.充血性心力衰竭肾功能衰竭血管疾病.夹层动脉病.症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变.出血表3按危险分层，量化地估计预后

血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140－159或DBP90－992级SBP160－179或DBP100－1093级SBP≥180或DBP≥100I无其他危险因素II1－2个危险因素III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危高危很高危很高危

很高危治疗策略决定应否予以降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度。按低危、中危、高危及很高危分组高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危病人：改善生活方式同时给予药物治疗。低危病人：指导改善生活方式，观察患者6－12个月，然后决定是否开始药物治疗。结果与评价1.高危人群的筛查情况，通过首诊病人测血压、健康体检等新发现高血压病人数量。2.现患病人的建档率、规范管理率；3.通过随访管理病人的行为改变率，病人规范服药，血压控制情况，并发症发生情况。4.病人相关危险因素和保健知识的知晓率；5.实施高危人群干预管理数量和比例；

糖尿病的随访管理糖尿病人的随访管理

时限:1季度随访管理1次内容:1.了解血糖、尿糖和行为控制情况2.指导其合理用药3.指导其合理膳食、运动和科学的自我检测4.了解有无并发症的发生5.督促定期做相关理化检查结果与评价1.人群糖尿病知识的知晓率、行为改变率2.高危人群的筛查及干预情况；3.现患病人的建档、随访管理情况，4.采取规范化饮食、运动和药物治疗的比例，5.病人血糖控制水平，并发症的发生率。

糖尿病和其它类高血糖的诊断值（1997年IDF)

血糖浓度mmol/L(mg/dl)全血血浆（静脉）

静脉毛细血管糖尿病：

空腹或≥6.1（≥110）≥6.1（≥110）≥7.0（≥126）服糖后2小时≥10.0(≥180)≥11.1(≥200)≥11.1(≥200)IGT(糖耐量损害):空腹或<6.1(<110)及<6.1(<110)及<7.0(<126)及服糖后2小时≥6.7(≥120)≥7.8(≥140)≥7.8(≥140)IFG(空腹血糖损害)空腹或>5.6(>100)及<6.1(<110)>5.6(>100)及<6.1（<110）>6.1(>110)及<7.0(<126)服糖后2小时(如果已测)<6.7(<120)<7.8(<140)<7.8(<140)

OGTT2h糖负荷是诊断糖尿病的金标准糖尿病的分型1、1型糖尿病：由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。包括：免疫介导型、特发型2、2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主,伴胰岛素分泌不足;以胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗。3、其他特殊类型糖尿病（8种）4、妊娠糖尿病糖尿病的危险因素一、遗传因素：2型糖尿病的遗传度50-75%1型糖尿病的遗传度低于60%二、环境因素：病毒感染：克萨奇病毒、腮腺炎病毒、局细胞病毒、风疹病毒化学制剂：灭鼠剂、链脲菌素等饮食因素：牛乳人工喂养肥胖或超重，尤其是向心性肥胖体力活动减少高热量饮食糖耐量异常妊娠：妊娠次数多、妊娠糖尿病史高血压其他：年龄、文化程度低、社会心理因素、出生及1岁低体重、服药史心血管病史、

糖尿病的高危人群年龄在40岁以上有糖尿病阳性家族史肥胖：BMI（kg/M2）>25曾患妊娠糖尿病的妇女娩过巨大胎儿的妇女高血压者血脂异常：高密度脂蛋白低（HDL＜0.91mmol/L）和/或低密度脂蛋白高（LDL﹥4.5mmol/L）高甘油三脂（TG﹥2.75mmol/L）糖尿病高危人群应定期（每年）检查血糖。

糖尿病的治疗与控制

糖尿病现代综合疗法核心：主要针对高血糖同时兼顾防治并发症措施：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育、糖尿病自我检测。

糖尿病教育对糖尿病患者进行教育是重要的基础治疗措施。糖尿病教育对象包括患者及其家属。让患者了解糖尿病知识，改变不良习惯，将治疗融入日常生活中，掌握疾病控制的基本技能，与医生长期密切合作，坚持合理科学的治疗。充分的教育有助于糖尿病的良好控制。

普及糖尿病教育，减少无知的代价饮食治疗

饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施。1、合理控制总热能,保持理想体重2、平衡膳食、食物多样化3、放宽主食、减少单、双糖摄入4、限制脂肪摄入5、适量优质蛋白质6、无机盐、维生素、纤维素充足合理饮食治疗糖尿病人的食谱计算一般应用食物交换份方法，将食物分成谷薯组、菜果组、肉蛋组和油脂组四大类，把能够提供90千卡热量的食物量叫一个食物交换份。一每份食物可以互换，但最好在同组食物中互换，做到饮食多样化。运动治疗

研究证明运动是治疗糖尿病重要一环，甚至可以预防糖尿病高危人群发展为糖尿病。降低和保持体重改善机体的碳水化合物代谢提高胰岛素敏感性降低血浆胰岛素水平运动方式：一般病人主要选择持续性的、有一定节奏感的全身性运动。如散步、慢跑、上下楼梯、体操、舞蹈、太极拳、游泳、羽毛球。