压疮治疗与护理

压疮治疗与护理主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理02/02/20232皮肤护理的重要性医院基础护理质量的标志患者安全管理的要求

2008年患者安全管理十大目标：目标八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

02/02/202334全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。02/02/202342011版《临床护理实践指南》第五章：皮肤、伤口、造口护理压疮危险因素评估表、压疮分级糖尿病足静脉炎放射性皮炎分级……02/02/20235主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理02/02/20236人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。全身皮肤面积约有7600cm2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。pH值为4.5~5.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。皮肤的结构和功能02/02/20237皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层下层为筋膜、肌肉组织及骨头02/02/20238皮肤的功能保护功能感觉功能分泌汗液,体温调节的功能助维生素D形成的功能维持身体形象02/02/20239主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理02/02/202310国际压疮分期的发展02/02/202311难以分期的压疮1

局部皮肤完整；可出现颜色改变可有充血的水疱；组织损伤可能难以检测出清创后才能准确分期；压疮的分期可疑深部组织损伤期02/02/202312Stage1:1302/02/2023ColoplastAcademy----WoundCare

局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。02/02/202313Stage2

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真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。02/02/202314Stage3

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全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。02/02/202315Stage4:16

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。02/02/20231617不可分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。02/02/202317主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理02/02/20231819（一）局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位02/02/20231920伤口局部评估周围皮肤:颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎,糜烂病人的疼痛度从0（无痛）—10（最痛）来记录02/02/20232021（二）伤口测量二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚02/02/20232122伤口测量三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚02/02/20232223伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.02/02/20232324伤口测量头脚02/02/20232425使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺棉棒换药器械02/02/202325面积疼痛气味患者营养等情况伤口评分02/02/202326伤口的记录02/02/2023272802/02/2023(三）正常伤口愈合过程及影响因素伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期（增生期）成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型02/02/202328影响伤口愈合的全身性因素

年龄1

营养不良2

肥胖及吸烟5

潜在性或原发性疾病4

血液循环系统功能状况3

用药情况、放射治疗、心理状况629影响伤口愈合的局部性因素

不当的处理措施1

伤口的温度和湿度2

活动5

异物4

微生物污染3

血流量和氧张力6

手术牵拉602/02/202330主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理02/02/2023313202/02/2023ColoplastAcademy----WoundCare压疮的治疗原则

创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J

营养的补充J

抗感染措施外科手术治疗v

手术清创v

手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！02/02/202332各期压疮的处理原则Ⅰ级压疮：解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避免压疮进展Ⅱ级压疮：防止水泡破裂，保护创面，预防感染Ⅲ级压疮：保持局部清洁，促进湿性愈合Ⅳ级压疮：清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长02/02/20233334全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。02/02/2023343502/02/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME02/02/2023353602/02/2023ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘（By2002WCETmeeting）02/02/2023363702/02/2023伤口敷料的发展传统敷料TraditionalDressings纱布人工合成纤维现代敷料AdvancedDressings薄膜类敷料水胶体敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料活性敷料ActiveDressings银离子抗菌敷料生长因子敷料02/02/20233738伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤正确选择敷料非常重要！02/02/20233802/02/202339压疮治疗及敷料的选择Ⅰ期淤血红润期皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。护理目标1.保护2.促进血运创面局部评估传统方法新型敷料皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退透明贴02/02/20234002/02/202341Ⅱ期炎性侵润期皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。护理目标1.保护2.保护新生上皮组织创面局部评估传统方法新型敷料鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）氧化锌软膏（渗液多勿用）碘伏涂抹云南白药京万红、烫伤膏氯霉素＋紫草油纱布＋凡士林纱条引流渗液无感染可用紫草油＋无菌纱布溃疡粉＋透明贴膜02/02/2023压疮治疗及敷料的选择42水疱的治疗处理方案：保护皮肤，避免感染。02/02/20234302/02/202344Ⅲ期浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛护理目标1.清除腐肉2.减少死腔3.促进肉芽组织生长4.预防和控制感染创面局部评估传统方法新型敷料表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）氧化锌软膏（渗液多勿用）京万红、烫伤膏＋无菌纱布溃疡粉＋透明＼渗液吸收贴膜02/02/2023压疮治疗及敷料的选择45Ⅳ期深度溃疡期较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。护理目标1.清除焦痂和腐肉2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.减少死腔4.控制感染创面局部评估.传统方法新型方法大小：6×6cm创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖创面周围皮肤正常渗出液较多，恶臭味优琐+氯霉素+凡士林纱条+无菌干纱布如皮温高、红肿、恶臭可做细菌培养生理盐水清洗创面清创胶清除坏死组织，渗液吸收贴贴附银离子敷料藻酸盐填充条02/02/2023压疮治疗及敷料的选择4602/02/202347不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。护理目标清除焦痂和腐肉02/02/202302/02/2023压疮治疗及敷料的选择48痂≠愈合02/02/2023压疮治疗及敷料的选择49主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的