意识障碍-黄艳君

意识障碍的诊断及鉴别诊断

绵阳市第三人民医院神经内科一科

黄艳君概念意识(consciousness):

指人们对自身状态和客观环境的主观认识能力,是人脑反映客观现实的最高形式.包括觉醒状态和意识内容前者指睡眠的交替和基本反应，属皮层下中枢功能后者是高级神经功能和复杂反应，属皮层功能.意识障碍：(counsciousdisorder)指不能正确认识自身状态和/或客观环境,不能对环境刺激做出反应的一种病理过程。分类：1.意识障碍的广度：有各种各样的意识障碍，包括精神病2.意识障碍的深度：从清晰到昏迷意识维持和意识障碍的脑结构基础上行网状非特异性激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障碍

(一)脑干网状结构功能障碍

脑干网状结构(brainstemreticularformation)是保证大脑清醒状态的结构基础,意识障碍的发生均与其相关.脑干网状结构包括上行激动系统和上行抑制系统.由于上行激动系统多次更换神经元及牵涉的神经递质非常多,极易受到致病因素的影响而导致意识障碍.(二)丘脑的功能障碍

丘脑(thalamus)由神经核团组成,分特异性丘脑核团和非特异性丘脑核团.

非特异性丘脑核团接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层广泛投射,参与维持大脑皮层觉醒状态。

此系统被破坏时可长期处于昏睡状态。(三)大脑皮层功能障碍

清晰的意识要求脑干网状结构上行激动系统的支持和大脑皮层本身的代谢状态(尤其是能量代谢状态).网状结构主要与觉醒状态有关,而大脑皮层与意识内容相关.意识障碍的主要表现形式谵妄(delirium)

以意识内容异常为主的急性精神错乱状态精神错乱(confusion)

觉醒状态和意识内容两种成分皆出现异常昏睡(stupor)

觉醒水平和意识内容均降至最低水平昏迷(coma)觉醒水平、意识内容、随意运动持续（至少6小时）完全丧失意识障碍的分类意识内容障碍（大脑皮质损害）

意识模糊：意识水平轻度下降的一种状态，基本的反应、简单的精神活动仍保持，但对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力下降，对周围环境的理解及判断失常，具体表现为对时间、地点及人物的定向力完全或部分发生障碍。意识混浊：表现为注意力涣散、感觉迟钝、精神活动贫乏、迟钝，对刺激的反应不很及时、适切和准确，基本对人物、地点、时间的定向认识不全。分为生理性和病理性。朦胧状态：以突然产生、突然终止、可反复发作为特征。表现为感知不清晰、联想抑制、理解判断能力缺失，不能适切掌握周围情况，能回答简单问题，自理简单生活，自动完成习惯性动作，表情茫然、迷惘，或有焦虑、恐惧、暴怒与狂喜等体验，对环境错误定向，可因误解而出现冲动行为。多见于癫痫、外伤、癔病。谵妄状态（精神错乱）注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧可间歇性嗜睡错乱状态较上严重，以精神活动不协调、片断性、综合障碍、不连贯、无法理解为特征，有严重的不协调性运动兴奋、恐怖片断性幻觉、感知综合障碍，因思维不连贯而无法接触，完全丧失定向力及自知力。意识障碍的分类觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制)嗜睡昏睡昏迷轻度中度重度脑死亡指清晰度降低，表现为精神不振、注意力不集中、反应、理解力略差，想睡觉。思睡嗜睡是最轻的意识障碍;是一种病理性倦睡;患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。昏睡接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下（压眶上神经）可被唤醒，之后很快又再入睡。昏迷是严重的意识障碍；主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态；临床上表现为意识持续的中断或完全丧失轻度昏迷意识大部分丧失无自主运动对声、光的刺激无反应对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝眼球无转动深度昏迷全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深浅反射均消失

自发动作疼痛刺激瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射括约肌生命体征病理征浅+迟钝+正常正常-

中+-强刺+减弱障碍不稳+深---障碍异常-脑死亡（过度昏迷、不可逆性昏迷）

国内诊断标准①深度昏迷，对任何刺激无反应②自主呼吸停止③脑干反射全部或大部分消失④EEG呈脑电活动消失⑤TCD示颅内血流停滞⑥持续时间至少12小时特殊类型的意识障碍去皮质状态无动性缄默植物状态去皮质综合症

定位:双侧大脑皮质广泛损害能睁眼或出现无目的眼球游动对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射睡眠－觉醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直锥体束征阳性无动性缄默脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动没有或几乎没有自发的言语或活动能力随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应肢体无痉孪或强直发生睡眠－觉醒周期保存植物状态大脑严重受损，脑干功能基本保存认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保存自主呼吸和血压存在睡眠－觉醒周期不能理解或表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟随活动持续植物状态：脑外伤后持续1年其他原因持续3个月意识障碍对机体的主要危害(一)呼吸功能障碍1.呼吸中枢受压脑干受压引起呼吸节律和深度改变,延髓受压可导致呼吸停止2.肺部感染意识障碍病人会厌反射迟钝,咳嗽反射减弱,气道清楚能力下降以及各种气道侵入式医疗护理操作(二)水、电解质、酸碱平衡紊乱意识障碍和昏迷病人失去了对自身需求的主观感觉和主动调节能力;与体温调节相关的冷热感;与机体物质和营养代谢相关的饥饿感以及对其进行的主动调节行为等。因治疗需要对昏迷病人又使用脱水、利尿剂等可能进一步加重内环境紊乱。中枢的损坏也常常波及一些内环境稳定相关的调节中枢使病人的内环境稳定的自我调控能力明显下降。（三）循环功能障碍

在意识障碍的发生发展过程中,除引起意识障碍的许多原发病因可导致脑灌流不足外,脑水肿、颅内压升高造成的脑循环障碍、血管活性因子失常导致的脑血管痊孪、继发性呼吸功能障碍引起的脑缺氧等,常常引起继发性脑灌流不足,导致脑功能的进一步损害,加重意识障碍。（四）其他

继发于昏迷的功能代谢障碍多种多样。如:若病损波及体温调节中枢,导致体温调节障碍,病人可出现过热或体温过低。丘脑下部和脑干受压可引起上消化道的廉烂、,出血,出现应激性溃殇。昏迷病人不能主动进食,加上原发病引起的分解代谢增强,病人基本上处于负氮平衡,若无适当的营养支持,常可在短期内出现营养障碍。昏迷病人常由于脑的病变或中毒、代谢异常等因素出现抽擂,持续的抽播可造成神经细胞和血脑屏障的严重损害,进一步加重意识障碍,并严重扰乱呼吸和循环功能意识障碍的诊断临床资料的收集

1.病史询问

2.体格检查（1）一般检查

（2）神经系统检查

3.实验室检查病史询问

①发生形式：急缓、持续时间长短、演变②伴发症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住病史询问要点----1是否为首发症状是首发还是在疾病过程中逐渐产生的对分析病因极有帮助如果为后者，在昏迷之前必定有其他疾病的表现病史询问要点----2是否有服毒、服药或接触有毒物质如能及时弄清服用何种毒物、药品或接触何种有毒物质，对明确诊断和针对性治疗有决定性意义病史询问要点----3是否有脑外伤脑外伤病人可以受伤后即刻出现昏迷，如重型脑挫裂伤也可以无意识障碍或短暂昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷（多见于颅内出血）病史询问要点----4起病方式急性发生的昏迷多见于脑血管疾病及中毒性疾病慢性发生的昏迷见于代谢性疾病及感染性疾病、脑瘤等病史询问要点----5伴随症状伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于脑炎、脑膜炎伴有偏瘫，见于脑血管病、严重脑外伤、炎症、占位性病变伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺炎、败血症、中毒性痢疾伴有抽搐，见于占位性病变、高血压脑病、癫痫病史询问要点----5伴随症状伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷中毒伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患体格检查

一般检查

神经系统检查一般检查皮肤、粘膜口唇、指甲发绀------缺氧口唇樱桃红------CO中毒脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹------伤寒粘液性水肿------垂体功能降低汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症呼气或呕吐物的气味烂苹果味------糖尿病氨味------尿毒症腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒体温发热---感染中暑抗胆碱药中毒脑出血、SAH低温---低血糖休克酒精或巴比妥类中毒甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退呼吸

慢------吗啡或巴比妥类中毒高颅压深快------肺炎肺水肿代谢性酸中毒中枢神经源性过度换气脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式潮式呼吸-------双侧大脑半球病变间脑病变早期天幕疝中枢神经源性过度换气--------间脑→中脑长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-------桥脑下部受损延髓上部受损潮式呼吸（变异性）--------桥脑被盖部病变共济失调性呼吸--------延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性特征性的呼吸模式血压

高血压------高血压脑病脑出血高颅压低血压------休克酒精或巴比妥类中毒甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退心梗主动脉瘤败血症脉搏慢--房室传导阻滞阿斯综合征吗啡类或酒精中毒药物（三环类抗惊厥药）引起的心源性休克高颅压快--休克心衰高热甲亢危象颠茄类或冬眠灵中毒神经系统检查

1.意识障碍类别及程度的判断通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态2.眼部检查3.肢体运动检查及病理征4.脑膜刺激征眼部检查眼睑：睁眼消失--上行网状激活系统活动降低脑干网状结构受抑制眼球：浮动--脑干功能尚存双眼向一侧凝视--侧视中枢病损双眼向内下凝视--丘脑底部和中脑首端病损双眼突发快速下转后缓慢复原---脑桥被盖部急性损害分离性斜视---小脑或脑干病损眼球激动现象----双侧大脑急性病变

昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因检查项目异常表现可能病因1、血常规血红蛋白下降贫血、出血性疾病白细胞增高感染2、尿常规蛋白、管型出现尿毒症尿糖阳性、酮体阳性糖尿病3、血糖升高糖尿病降低胰岛素过量引起的低血糖，胰岛细胞瘤、重症肝炎引起低血糖4、肝功能异常重性肝炎、肝硬化、肝癌5、血氨升高肝昏迷6.血清尿素氮显著升高尿毒症7、脑脊液压力升高脑血管病、脑炎、脑膜炎、脑瘤外观呈血性脑出血、蛛网膜下腔出血外观混浊，细胞增多脑膜炎、脑脓肿（结核性以淋巴细胞为主，化脓性以中性粒细胞为主）外观呈毛玻璃样结核性脑膜炎糖升高糖尿病糖降低细菌性脑膜炎、低血糖昏迷氯化物降低结核性脑膜炎8、脑电图棘波、尖波出现癫痫9、脑超声波中线移位脑占位性病变（脑瘤、脑脓肿）10、腹部B超肝脾肿大肝昏迷11、颅脑CT不同疾病不同表现脑血管病、脑瘤昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因

意识障碍临床诊断思维程序

判断是否为昏迷

判断病变部位和性质判断是否为昏迷临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别癔病

常见于强烈精神刺激后病人对外界刺激无反应双目紧闭用力拨开眼睑时眼球有躲避现象瞳孔光反应灵敏无神经系统阳性体征

判断是否为昏迷晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往数秒或数分钟恢复心源性的因素多见判断是否为昏迷失语严重的混合失语（运动性和感觉性失语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺激的反应能力。但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意性动作仍能领会判断是否为昏迷木僵见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史判断病变部位和性质

病史

体检

辅助检查

中年以上，有高血压病史，活动时发病，突感头痛、呕吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。头颅CT脑血管病突感剧烈头痛，呕吐，即之昏迷，颈有抵抗，克尼格氏征阳性腰穿，头颅MR、脑血管造影蛛网膜下腔出血既往有心脏病史，特别是风心病心房纤颤着，突然抽搐、偏瘫、昏迷头颅MR

心电图脑栓塞昏迷不醒，有似