中药管理相关知识

中药饮片的基础知识文建康

2009年12月15日标准《中国药典》2005年版《湖南省中药饮片炮制规范》处方调配流程注意事项处方正规性、合法性：医院全称、日期、患者姓名、性别、年龄、医生签名。处方书写规范性：药品名称、规格、剂型、用法用量。处方日期超过3日的应请原处方医生重新签名后方可调配。注意配伍禁忌、十八反、十九畏、妊娠禁忌、药食禁忌。注意药物别名、药物并开、脚注术语（盖章交待）严禁更改医生处方，对于不能确定的品种应拒绝调配或经原处方医生签字确认后方可调配。审方完毕后应盖章签名。配伍“七情”配伍：将药物配伍关系总结归纳为七种情况，即药性的“七情”除单行外还有六种配伍关系：相须：就是性能功效相类似的药物，配合应用后可以起到协同作用，增强疗效。如石膏与知母，可以增强清热泻火疗效；（充分利用）相使：就是将性能功效有某种共性的药物配合应用，而以一种药物作为主药，另一种药为辅来提高主药疗效。如黄芪与茯苓（充分利用）相畏:就是一种药物的毒性或副作用被另一种药物抑制或消除。如生半夏与生姜（考虑选用）相杀：就是一种药物能消除或减轻另一种药物的毒性或副作用，如绿豆减轻巴豆毒性（考虑选用）相恶：就是两种药物配全应用后，能相互牵制而使作用降低或损失，如人参恶莱菔子（加以注意）相反：就是两种药物配合应用能产生毒性反应或剧烈副作用。如甘草反芫花（属配伍禁忌）十八反、十九畏歌决十八反本草明言十八反半蒌贝蔹芨攻乌藻戟遂芫具战草诸参辛芍叛藜芦

第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌

第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）与乌（乌头）相对第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）第四句：诸参（人参、党参、沙参、元参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍白芍）与藜芦相背叛十九畏硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺；大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。硫黄畏朴硝、芒硝、皮硝、玄明粉；水银畏砒霜、信石、红砒、白砒；狼毒畏密陀僧；巴豆、巴豆霜畏牵牛子(黑丑、白丑)；公丁香、母丁香、畏郁金(黑郁金、黄郁金)；牙硝、玄明粉畏三棱；川乌、草乌、附子、天雄畏犀牛角、广角；人参畏五灵脂；肉桂、官桂、桂枝畏赤石脂。妊娠用药注意事项某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等。慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。歌诀:蚖斑水蛭与虻虫，乌头附子配天雄；野葛水银暨巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣；棱莪赭石芫花麝，大戟蝉蜕黄雌雄；砒石硝黄牡丹桂；槐花牵牛皂角同；半夏南星并通草，芷麦干姜桃仁通；硇砂干漆蟹爪甲，地胆茅根与蟅虫。注：斑—为斑蝥；天雄—指附子；野葛—指钩吻,又名断肠草\黄藤；地胆—指芫青虫(青娘子)；黄雌雄—指雌黄\雄黄；牡丹—指牡丹皮；桂—指肉桂；赭—赭石；麝—指麝香服药禁忌指服药期间对某些饮食的禁忌，以防不适当的饮食影响病情和药物的疗效。如热证忌食辛辣、油腻。寒证忌食生冷。头晕、失眠、烦躁易怒的患者忌食辣椒、大蒜、酒、浓茶等。咳喘、外科疮疡皮肤兵患者忌食鱼腥、海味。水肿患者忌食盐。中药斗谱编排的基本原则中药饮片存放屉斗与斗谱编排中药品种繁多,品质各异。而汤剂是中医常用的剂型，饮片的调配是制备汤剂的主要环节。为了便于中药处方的调配称量,防止错乱,保持一定存量,中药房供调配使用的饮片大多采用具有一定规格的带屉药柜,每个药屉再分1-3格,每格中盛药一味。中药调剂柜以药斗的排列为布置中心。为了便于中药处方调剂操作，减轻劳动强度，易于统计盘点，避免差错事故，提高调剂速度和质量，确保患者用药安全等，药斗的排列应有一定的规律与要求。这就形成了斗谱，即指一组或几组药柜中各屉斗及斗内饮片存放顺序及规律，也可认为是将饮片按一定规律排列在药屉或药斗的方法，或者说是用来指导药物在药柜屉斗中的排列的格式。斗谱的编排根据各药房布局的大小有所不同，但都是依据中药斗谱编排原则进行的。斗谱编排是否科学、合理，直接影响配方效率和质量，但一般都是根据各药使用的频率以及药物的性质编排的。所以药店工作人员不可忽视斗谱的编排规律，不可任意改动饮片的排放顺序。否则，不仅给调剂工作带来不便，还可能导致调剂差错事故的发生。斗谱编排的基本原则与排列规律斗谱编排的基本原则：便于管理，方便调配，符合药物特点，适合当地临床需要和用药习惯。药物在屉斗中的排列规律：a常用饮片品种应排列在齐胸高的斗架中上层，使之平身易取；如黄芪、党参与甘草，当归、白芍与川芎；麦冬、天冬与北沙参；肉苁蓉、巴戟天与补骨脂；金银花、连翘与板蓝根；防风、荆芥与白芷；黄苓、黄莲与黄柏；焦麦芽、焦山楂与焦神曲；酸枣仁、远志与柏子仁。b不常用的品种则应放在斗架的高层或低层；c体积大的药物应放在低层大斗内，如夏枯球、芦根、半芝莲、蛇舌草等；d经常在同一处方中出现的药物应分别集中装排，如乳香与没药，天冬与麦冬，稻芽与谷芽，桑叶与菊花，当归与川芎，三棱与莪术等；E同一药物的不同炮制品常上下左右排列。如生桅子、炒桅子；生大黄、制大黄；生黄芪、炙黄芪；炒白术、土白术；生甘草、炙甘草；生内金、炒内金；生牡蛎、煅牡蛎等。f相反、相畏的药物则不能上下左右排列；性状相似、功能各异的药物尽可能不集中陈列，即上下左右。如杏仁、桃仁之类f有恶臭气味的药物应与一般药物分开放置，如阿魏、芜荑则不应与一般药物放在一块。常用的几种斗谱编排方式1、按入药部位排列如植物药的根茎、藤木、皮、叶、花、果实与种子等和动物、矿物、菌藻、其它类依次排列。这种排列方式具有条理性，比较清晰。2、按药物功效排列即按解表、泻下、清热、温里、补益、驱虫、消导、外用等类依次排列。把一些性味功能基本相似的药物，放在相近药斗中，如党参和黄芪、桃仁与红花、猪苓与泽泻、藿香与佩兰、草冠与蔻仁等。这种排列方式较清晰，便于管理。3、依药物质地轻重编排质轻者，如香薷、忍冬藤、伸筋草等排在上层屉斗中；矿石、介壳类质地重者，如磁石、石、牡蛎、石决明、寒水石等，排在下层屉斗中以增加药柜或药架的稳定性。4、某些具有特殊性质药物的编排对某些具有特殊性质的药物，应另行编排，特别管理：a毒性药物应设专人、专柜专锁、专账管理；b对于易燃药物，如火硝、硫黄等应装瓦缸或瓷缸中置铁柜内存放，并远离火源；c细料贵重药物，如人参类、洋参类、麝香、牛黄、羚羊角、鹿茸、熊胆、松贝、银耳、珍珠、玛瑙、海马、白花蛇等应装盘，存放于专柜内。总之，应根据具体情况，全面考虑，合理编排。自选区饮片的陈列自选区饮片陈列可参照卫生部公布的药食同源物品的来陈列，以下是药食同源物品名单（按笔划顺序排列）药食同源名单中的物品可陈列于自选区。丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小蓟、山药、山楂、马齿苋、乌梢蛇、乌梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龙眼肉（桂圆）、决明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁（甜、苦）、沙棘、牡蛎、芡实、花椒、赤小豆、阿胶、鸡内金、麦芽、枳子、枸杞子、桅子、砂仁、胖大海、茯苓、香椽、香薷、桃仁、桑叶、桑椹、桔红、桔梗、紫苏、紫苏籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸枣仁、鲜白茅根、鲜芦根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、藿香常用自选药品的其功效如下：山药：每次可用10-30克煲粥或煮服，可补脾胃,益肺肾。山楂：每次6-12克泡服或煎服，可消食积活血化於。甘草：每次2-10克泡服或煎服或嚼服可补脾和胃、缓急止痛、清热解毒、祛痰止咳。龙眼肉（桂圆）：每次6-15克煎服泡服或直接食用可补益心脾，养血神。决明子：每次5-10克泡服或煎服可清肝明目、利水通便、降脂。百合：每次6-15克煎服或煲汤可润肺止咳、清心安神。赤小豆：每次10-30克煎服或煲粥可利水除湿、消肿排脓、解毒。枸杞：每次10-30克泡服、煎服或直接食用可滋肾益精补肝明目、润肺。胖大海：每次3-5枚泡服（与甘草桔梗一起）可清肺利咽、（与决明子一起）润肠通便。黑芝麻：9-15克煎服可补肝肾、润五脏。薏苡仁：10-30克煎服或煲粥可健脾补肺、利水渗湿、清热排脓。（丁香、八角茴、小茴香）：可自配作卤菜辅料食用另外可根据顾客用药习惯陈列黄芪：5-15克煎服或泡服可补中益气、利水消肿、托毒排脓。党参：10-30克煎服,也可与黄芪、天麻、山药、枸杞炖鸡鸭等。亘当归：5-10g煎服或泡酒可补血活血。调经止痛。川芎：3-6克煎服或与当归、黑豆、首乌一起煮鸡蛋服用可行气活血。祛风止痛。天麻：3-10克煎服可平肝熄风、祛风定惊、祛风除湿或与洋参、三七、丹参一起打粉冲服可降压、降血脂、防治心脑血管疾病。参须：2-10克泡服或与五味子麦冬一起泡服可补气生津止渴。麦冬：5-10克泡服或与参须、五味子一起泡服可润肺止咳、养阴生津。菊花：3-10克泡服疏风清热、解毒、清肝明目。莲子：10-15克煎服或煮粥可补脾养心、涩肠、固精。以上是中药卖场陈列的基本标准。各门店可根据卖场大小及布局视情况而定。四气五味

四气又称四性，是指药物的寒、热、温、凉四种不同的药性。五味，是指辛、甘、酸、苦、咸五种不同的药味。此外，还有淡味和涩味。由于长期以来将涩附于酸，淡附于甘以合五行配属关系，故习称五味。辛：能散、能行。散，可开腠发汗，解表散邪，如麻黄、薄荷等解表药多具有辛散作用，用于治疗表证。行，指有行气、行血作用，可以促使气血运行，疏通郁滞，消肿止痛，如木香行气止痛，红花、川芎活血化瘀，用于气血阻滞证。一些具有芳香气味的药物往往也标上“辛”味，如麝香、冰片、苏合香等。这类芳香药物除有行、散作用特点外，还具有芳香辟秽，芳香开窍等作用，用于神昏窍闭证。甘：能补、能和、能缓。补，可补益阴阳气血之虚，如人参大补元气，熟地滋补精血，分别用于治疗气虚、血虚证。和，协调、调和之意，如甘草调和诸药。缓，缓和急迫，用以治疗拘急疼痛，如白芍缓急止痛。酸：能收、能涩。收，即收敛；涩，即固涩。具体表现为止咳、止汗、止血、止泻、固崩、止带、固精、缩尿等作用，用于久病体虚脏腑功能衰退所致的自汗、盗汗、久咳虚喘、久泻、遗精、滑精、遗尿、尿频、崩带不止等滑脱病证。如五味子敛汗涩精，五倍子涩汤止泻，乌梅止咳止泻等。涩：能收敛固涩，与酸味作用相似。如龙骨、牡蛎涩精止遗，赤石脂涩肠止泻，乌贼骨收敛止血、止带。但涩味药的作用与酸味药相似而不尽相同。如酸味药大多具有生津或酸甘化阴的作用，涩味药则不具备。苦：能燥、能泄。燥，即燥湿，用于湿证。如苍术味苦性温，用于寒湿证；黄连味苦性寒，用于湿热证。泄，有通泄、降泄、清泄之分。如大黄通泄荡涤肠道燥屎；杏仁降泄肺气以平咳喘；栀子清泄火热以除烦。此外，尚有“苦能坚阴”的说法，实质上与苦能清泄直接相关。即通过苦味的清泄作用，达到保存阴液不使进一步受到伤害。如知母、黄柏清泄相火而坚肾阴，用于肾阴亏损，相火亢盛之证。咸：能软、能下。软，即具有软坚散结作用，多用于瘰疬、瘿瘤、痰核、癥瘕病证，如海藻、昆布、鳖甲等；下，即泻下，用以治疗坚结便秘，如芒硝。淡：能渗、能利。渗，即渗湿；利，即利水。多用于治疗水肿、小便不利等证，如茯苓、猪苓、薏苡仁等。

归经、升降浮沉

归经，是药物作用的定位概念，即表示药物作用部位。归，是指药物对作用部位的归属；经，是脏腑经络的概称。升降浮沉，是指药物在体内的作用趋向。升，是上升举陷，趋向于上；降，是下降平逆，趋向于下；浮，是发散向外，趋向于表；沉，是泄利向内，趋向于里。气机升降出入是人体生命活动的基础。药物的升降浮沉与四气五味有一定的相关性。一般而言，药性温热、药味辛甘的药物大多主升浮；药性寒凉、药味酸苦咸涩者，大多主沉降。药物升降浮沉与药物质地也有一定的相关性。此外，药物升降浮沉还受炮制和配伍的影响。例如，酒炒则升，姜汁炒则散，醋炒则收敛，盐水炒则下行。炮炙蜜麸炒：将锅烧至微红，撒入蜜炙麸皮，待冒烟时，将净药材或切制品放入，迅速翻动拌炒，至表面微黄或黄色，取出，筛去麸皮。除另有规定者外，每净药材或切制品100kg，用蜜炙麸皮5~10kg。蜜炙麸皮制法：取炼蜜置锅内，加水（约炼蜜量的四分之一）稀释后，将生麸皮倒入，趁热拌匀，散，用文火炒至不粘手，过筛。每100kg生麸皮，用炼蜜60kg。米炒：米洗净，置锅内，用文火炒至冒热气或米贴附锅底，放入净药材或切制品，拌炒或翻动至表面呈黄色（微焦），取出，筛去米。除另有规定者外，每100kg净药材或切制品，用米100kg。砂炒（习称砂炙）：将洁净的粗黄砂或铁砂置锅内，炒至汤手，加入净药材或切制品，不断翻动拌炒，至松胖鼓起，取出，筛去砂子，摊凉；或筛去刹后，洗净，干燥；或炒至松脆后，取出，筛去刹子，趁热立即投入醋或其他规定的液体辅料中淬之，使之酥松，取出，干燥。盐炒：将食盐置锅内，用文火炒热后，放入净药材或切制品，拌炒至松胖鼓起，表面呈黄色（微焦），取出，筛去食盐。食盐用量一般为净药材或切制品量的3~4倍，以能盖没药为度。盐水炒:将净药材或切制品,用食盐水拌匀,稍闷,置锅内,用文火炒至表面呈黄色(微焦);或将净药材或切制品置锅内,炒至一定程度,将食盐水均匀地喷洒在药物上,炒干,取出,放凉.除另有规定者外,每100kg净药材或切制品,用食盐2kg,加开水适量溶解,过滤.酒炒：将净药材或切制品，用食盐水拌勺，稍闷，置锅内，用文火炒至表面微具焦斑，取出，摊凉。除另有规定者外，每100kg净药材或切制品用黄酒15kg醋炒：将净药材或切制品。用醋拌匀，稍闷，置锅内，用文火炒至表面微具焦斑，取出，摊凉。除另有规定者外，每100kg净药材或切制品，用醋15kg姜汁炒：将净药材或切制品，用姜汁拌匀，稍闷，置锅内，用文火炒至表面微具焦斑，取出，摊凉。除另有规定者外，每100kg净药材或切制品，用生姜25kg或干姜8kg。蜜炙先将锅用文火燃烧，放入炼蜜，加水适量稀释，随后加入净药材或切制品，搬匀，炒至蜜汁吸尽，以不粘手为度，取出，摊凉。除另有规定者外，每100kg净药材或切制品，用蜜炼15~35kg。煨常用的操作方法有:(1)纸裹煨:将净药材用洁净粗草纸包裹数层,置水中浸至湿透,放在无烟文火煨烤置草纸外面焦黑,里面药物煨熟,除去草纸.(2)麸皮煨:取生麸皮,以能盖没药物为度,置锅内,用文火炒熟后,放入净药材,拌炒置表面呈老黄色,散出浓郁的香气,取出,筛去麸皮.炮炙中药饮片的日常质量管理1、严格按处方调剂流程进行中药处方的调配工作，并留存处方，不能留存处方的必须摘抄处方；需要临方炮制的品种必须按要求进行炮制并做好临方炮制记录；2、做好中药装斗前质量复核工作；3、做好计量器具的强检工作，一年一次，并做好档案；4、做好中药饮片的养护工作，清斗筛灰工作，确保中药饮片质量合格，不得出现生虫、长霉等变质现象；5、做好中药饮片的来货验收工作，确保入库饮片质量；6、每周至少一次配方复称记录的操作；7、管好中药饮片的暂存库，保证帐物卡相符，质量合格，按要求进行养护；8、加强对临方炮制间的管理，有代煎机的加强代煎药品的管理。具体相关的表格及记录要求如下：中药饮片的日常质量管理处方的管理：1、要求严格按《处方管理办法》及处方调配流程进行调配处方；2、对于不符合要求的处方、不能确定其合法性的处方不得调配，超剂量处方、有配伍禁忌的处方，或拒绝调配或要求原处方医生重新签名或更正后方可调配；3、处方按要求保存2年，顾客不愿留存处方的或复印或摘抄处方保存2年；处方调配完成之后必须签名；4、不得更改医生的处方，对于需要特别交待（如先煎、后下等）一定要在处方上注意并交待清楚，对于缺味的品种在处方上注明缺或写自备。5、需要临方炮制的品种一定要按要求进行炮制并做好记录。中药饮片装斗前质量复核记录记录的要求：1、品名必须使用正名正字（列入中国药典或地方炮制规范的品名），包括中药斗前的名称2、所有饮片装斗前必须要做质量复核记录，也就是说每个屉内品种均能找到相应的记录；3、不得错斗、串斗，并且要求定期进行清斗筛灰工作，保证灰屑比例符合要求；4、记录的内容要求准确、及时、完整，记录与实物要求一致。中药饮片的日常质量管理日期品名规格等级生产企业数量生产批号质量情况装斗人复核人2008.4.4党参饮片湖南三湘中药饮片1公斤080101合格张三李四2008.4.4制何首乌饮片安徽亳州中药饮片厂1公斤080101合格张三李四2008.4.4熟地饮片湖北金贵中药饮片厂1公斤20080101合格张三李四2008.4.4芦根饮片上海华鹰中药饮片厂1公斤HY20080101-2合格张三李四中药饮片的日常质量管理配方复称记录：1、要求每星期每个班至少一次记录不，必须与实际操作相一致；2、重量差异的标准：单剂量的差异不得超过±5%,总重量差异不得超过±2%；3、重量差异=（标准重量-实际重量）÷标准总重量×100%4、所做的该记录的处方必须是留存的或摘抄的处方；5、如处方一：NO处方笺普√R：上海市卫生局印刷厂印制姓名王四清性别男处方费别：门诊（住院）号年龄45科别医保号非医保医保其它床号临床诊断：咳嗽处方日期：2009年5月19日审核沈萍姓名药品金额（元）发药李清核对医师上海市第八人民医院市八石礼红1259百合15甘草6生熟地黄12麦冬12玄参10炙百部12浙贝母10芍药10桔梗12当归85剂配方复秤记录2008年药帖数处方每帖重量（克）每帖复秤重量分秤超帖数标准总量（克）复秤总量（克）总量误差（±%）处理意见复核人签名配方员签名月日495107110100113103112临方炮制记录必须与处方相一致；炮制的方法应符合炮制规范中药饮片的日常质量管理门店中药饮片临方炮制记录2009年病人姓名炮制饮片品名数量（克）辅料名称辅料用量炮制方法炮制人备注月日519王四清百部60蜂蜜12克蜜制沈萍中药饮片销售降低顾客投诉要点可能产生投诉原因分析员工不遵守操作程序专业知识欠缺药品本身原因顾客自身原因潜在隐患典型实例分析点评

一、员工不遵守操作程序1.细辛事件：顾客处方中属“后下”应另包的细辛，在调剂时未单剂量分包，而是将10剂药共60克另行包装，发药时仅口头嘱咐作用方法。致使顾客将此包细辛当作一剂药煎服，产生不良反应入院治疗。点评此事为一典型的“违章操作”，工作人员责任心不强、图省事导致事故发生。严格遵守操作程序不应该是一句口号，而要落在实处。对于应另包的“先煎”、“后下”等的品种，每个工作人员均应熟练掌握。2.发错药：甲顾客的药发给了乙顾客；后来自查发现，乙顾客的药还未发给甲顾客。3.抓错药：处方上开“白附”，电脑小票为“白附子”，实际错调剂成“白附片”。4.划价错误（划成另一味药）如：“麦冬”划成“天冬”5.计量不准；处方调剂缺味6.发药时另包药品未发或少发点评此几类投诉均为中药饮片处方审核、调剂工作人员未遵守处方调剂的“四查十对”原则而产生；“四查十对”作为国家法规《处方管理办法》中的一条，肯定是在工作中经过证实的行之有效的保证措施。大错误是由小错误累积起来的，我们第个员工在自己的岗位上把好了关，认真履行了复核职责，也就不会有该类投诉出现了。二、专业知识欠缺1.“腊瓜”（预知子）调剂成“木瓜”；“鸦椿子”调剂成“鸦旦子”。2.“两头尖”调剂成“香附”（实为竹节香附）。3.“北栀”调剂成“栀子”（实为北杞的笔误）。4.对处方所列药名不熟，划价时错误导致调剂犯错误。点评扎实的专业知识，是作为一名合格的中药调人员的基础。“十八反、十九畏”仅仅是处方审核的一个基础。对一此似是而非的药品名称（尤其是使用非正名正字的饮片）不能想当然，应根据处方的功用来进行判断和确认，必要时应通过处方医生（或病历）确认（在不能落实时应告知顾客）。此几例投诉中有的被错调剂的药品本身与顾客处方的功用明显不符，碰到这种情况，所有人员都应问一个为什么。对于调剂操作人员的疑问，审方员也不能置之不理，只有各岗位人员共同努力，才能将事故消灭于萌芽状态。5.一张功能为清肝明目的处方，上有一味“郁仁”，门店调剂为“郁李仁”，而顾客认为应调剂为“蕤仁”，引发投诉。（后去其