多重耐药菌感染的预防和控制学员演示文稿

多重耐药菌感染的预防和控制学员演示文稿第一页，共四十八页。优选多重耐药菌感染的预防和控制学员第二页，共四十八页。内容1234

抗生素与耐药多重耐药的现状多重耐药的预防与控制

细菌耐药的原因及机理5

多重耐药菌的定义第三页，共四十八页。抗生素的种类β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。氨基糖苷类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，后者在抗菌活性、药代特性及安全性方面均优于前两者。

第四页，共四十八页。喹诺酮类：包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。硝基咪唑类：包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等.抗真菌抗生素：分为棘白菌素类、多烯类、嘧啶类、作用于真菌细胞膜上麦角甾醇的抗真菌药物、烯丙胺类、氮唑类。抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。抗结核菌类：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等。具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。14类，几千种，临床上常用的亦有几百种。第五页，共四十八页。超级细菌(NDM-1)英国：2009年就已经出现了NDM-1感染的病例。比利时：2010年6月布鲁塞尔一家医院车祸男子死亡。这名男子是“NDM-1超级细菌”致死第一人。“台湾：2010年9月下旬在印度遭枪击腹部中弹外景摄影人员，发现为首个超级细菌带菌者。中国：2010年10月28日通报三起感染超级病菌病例，其中两名为宁夏回族自治区的七个月大婴儿，另一名为福建罹患肺癌的八十三岁老人，两名新生儿已痊愈出院，但八十三岁老翁已死亡。2011年9月6日，韩国MBC电视台6日报导，到今年7月为止，韩国国内44家大型医院总共有5251个超级细菌（superbacteria）感染案例。NDM-1(新德里金属β-内酰胺酶)第六页，共四十八页。不同医院内MRSA的发生率汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.协和医院40.3%北京医院78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%华山医院74.1%瑞金医院62.5%中国CHINET监测2009第七页，共四十八页。细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–813.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第八页，共四十八页。中国是全球耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%LANCET2009VOL373第九页，共四十八页。多重耐药菌的定义多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。第十页，共四十八页。常见多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。第十一页，共四十八页。我国“ESKAPE”耐药严重CHINET耐药监测数据显示，我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329第十二页，共四十八页。耐药菌感染危害严重治疗成功率N=42数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类β-内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析院内死亡率数据来自SchwaberMJ2006年发表的一项病例对照研究N=99PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第十三页，共四十八页。耐药菌增加的原因

耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）医院过度使用抗生素，造成基因突变及耐药基因转移。畜牧业用抗菌药物防病、治病，使人体内的细菌产生耐药性。人类食用残留的耐药微生物后，出现耐药性。原因

耐药菌传播增加

通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。第十四页，共四十八页。抗生素不合理使用主要表现选用对病原菌无抗菌效力和疗效不强的药物。药物给药剂量不足或过大。给药途径或给药间隔时间不恰当。不适当的抗菌药物联合。无指征或指征不强的预防用药等。第十五页，共四十八页。细菌对抗生素耐药的分类耐药性分类固有耐药性获得性耐药性是染色体介导的代代相传的天然耐药性由质粒介导，也可由染色体介导，当微生物接触抗菌药物后，通过改变自身的代谢途径，从而避免被药物抑制或杀灭。第十六页，共四十八页。细菌耐药的机制水解酶和修饰酶水解和修饰抗生素

⑴水解酶：如β内酰胺酶可水解β内酰胺类抗生素⑵修饰酶（钝化酶或合成酶）：可催化某些基团结合到抗生素的羟基或氨基上，使抗生素灭活。多数对氨基糖甙类抗生素耐药的革兰氏阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶。细菌体内靶位结构的改变

如青霉素结合蛋白(PBPs)的改变是革兰氏阳性菌耐药的主要机制；链霉素耐药株的细菌核蛋白体30s亚基上链霉素受体P10

蛋白质发生改变等。

其它原因

⑴细菌泵出系统增多、增强以排出已进入细菌内的药物；⑵细胞膜主动转运减少；⑶建立了新的代谢途径；⑷细菌对磺胺类药的耐药则可能系对药物具有拮抗作用的底物PABA的产生增多所致。

第十七页，共四十八页。细菌耐药的机制第十八页，共四十八页。

给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长在治疗过程中耐药成为临床表现敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗耐药是选择出来的第十九页，共四十八页。

细菌

患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感染耐药抗菌治疗三角抗菌药物第二十页，共四十八页。药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积血浆中药物的峰浓度药物的半衰期MIC药效动力学(AUC)Cmax药代动力学和药效动力学(PK&PD)T>MIC药物血浆浓度高于MIC的时间比例杀菌效应作用的时间病原菌的清除率耐药菌的发生率药代动力学第二十一页，共四十八页。多重耐药菌造成的危害延长住院时间增加并发率医疗费用增加增加病死率第二十二页，共四十八页。中国SMART监测中心的发展第二十三页，共四十八页。中国SMART监测中心

#Hospital#Hospital1北京协和医院12中山大学附属第一医院2上海瑞金医院13中南大学附属湘雅医院 3杭州邵逸夫医院14南京军区总院4上海中山医院15哈尔滨医科大附属第一医院5解放军301医院16吉林省人民医院6武汉同济医院17南昌大学第二医院7重庆医科大学附属第一医院18海口人民医院8中国医科大学附属第一医院19北京友谊医院9天津医科大学总医院20北京朝阳医院10山东省立医院21浙江大学附属第一医院11郑州大学附属第一医院第二十四页，共四十八页。IAI前五位革兰阴性病原菌

(SMARTChina,2002-2010)肠杆菌科菌（82.3%）

大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌非肠杆菌科菌（17.7%）

铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌第二十五页，共四十八页。超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）的耐药特点由质粒介导，携带多重耐药基因灭活青霉素类和一、二、三代头孢菌及单酰胺类药物一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制产ESBLS菌株血流感染与高致死率相关是院内感染的主要致病菌之一，能导致医院内大爆发第二十六页，共四十八页。产ESBLS克雷伯菌与三代头孢菌素相关性第二十七页，共四十八页。ESBLS菌株的治疗原则1.当怀疑产ESBL时，应避免使用头孢菌素2.原则上用第四代头孢菌素治疗产ESBLS菌株是不安全的3.可以用头霉菌素、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂第二十八页，共四十八页。拉/

耐药谱

第三代头孢 头孢吡肟哌酮/舒巴坦 哌拉/三唑 头霉素 碳青霉烯类AMPC耐药敏感耐药耐药耐药

敏感

ESBLS

耐药

多敏感大多敏感大多敏感 敏感 敏感产ESBLS与AMPC酶的区别第二十九页，共四十八页。MRSA感染第三十页，共四十八页。MRSA的特点金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌。上世纪纪80年代后期，，MRSA已经成为全球发生率最高的医院感染病原菌之一。被列为世界三大最难解决感染性疾患首位，年致死的人数可能超过艾滋病。第三十一页，共四十八页。MRSA感染部位皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染第三十二页，共四十八页。不动杆菌(Acinetobacter)院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G-

在不动杆菌属中，临床分离率和耐率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。第三十三页，共四十八页。鲍曼不动杆菌引起的医院感染ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%。工作人员的手污染率为23%，交叉感染的重要媒介。消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜及滞留导管等。第三十四页，共四十八页。23.445.848.85054.259.7402013.4

060

100 80头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南左氧沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星耐药率(%)7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率第三十五页，共四十八页。多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染临床微生物及感染学术论坛会议报道第三十六页，共四十八页。多重耐药菌感染的易感人群★基础病★老龄★接触感染者★免疫力低下者★抗菌药物治疗者★侵入性操作（静脉穿刺、插管、导尿管）第三十七页，共四十八页。多重耐药菌的预防和控制《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》2011年卫生部颁发的加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作第三十八页，共四十八页。

医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手卫生第三十九页，共四十八页。严格实行隔离措施—病室安排首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。第四十页，共四十八页。严格实行隔离措施—相关人员医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌患者的伤口、血液、分泌物、痰液时应戴手套。必要时使用隔离衣。诊疗物品尽量专用,治疗安排最后执行。对探视者与陪护人，进行卫生宣教。第四十一页，共四十八页。严格实行隔离措施—患者离开病房如病人需去其他部门检查时，应向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器