动眼神经麻痹鉴别诊断

动眼神经麻痹

我们先看一个病例患者，男性，36岁主诉：头晕头痛1周，右眼睑下垂、复视4天。现病史：缘患者于1周前出现咽喉疼痛，发热，并有头晕头痛。在外院治疗后发热、咽痛好转，但仍有头晕头痛，4天前开始出现右侧眼睑下垂，复视，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无二便障碍。于今日到我院门诊就诊，查头颅CT未见明显异常。由门诊拟“右动眼神经损伤”收入我科住院行进一步治疗。入院症见：神清，精神疲倦，右侧眼睑下垂，复视，头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、咳嗽咯痰等，纳眠差，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认有肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认有药食物过敏史。体格检查未见异常。专科情况：神清，查体合作，对答合理。右侧眼睑下垂，左眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右侧瞳孔直径约4mm，对光放射消失。左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。伸舌居中。右侧额部痛觉稍过敏，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffmann,sSign（-），双侧掌颏反射（-），左侧Babinski，ssign（+/-），双侧Chaddock，ssign（-）。颈软无抵抗，Brudzinski,ssign（-），双侧Kernig,ssign（-），双侧Laseque,ssign（-）。植物神经反射未查。

实验室检查：未复。心电图检查：未复。影像学检查：未复。动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外肌麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病因十分复杂,诊断有一定困难。

动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔扩约肌、睫状肌（眼内肌）。动眼眼神神经经麻麻痹痹的的分分类类1.动动眼眼神神经经核核上上性性麻麻痹痹2.动动眼眼神神经经核核性性麻麻痹痹3.动动眼眼神神经经周周围围性性麻麻痹痹1、、动动眼眼神神经经核核上上性性麻麻痹痹动眼神经经为双侧侧大脑半半球支配配，故核上性病病变不发发生动眼眼神经麻麻痹。2.动眼眼神经核核性麻痹痹动眼神经经位于中中脑导水水管腹侧侧中央灰灰质中，，是一个个核团，，眼内肌肌与眼内内肌神经经核分开开。眼内内肌与眼眼外肌多多不同时受损，支支配眼外外肌的动动眼神经经核支配配双侧眼眼肌，故故核性很很少单独独损害一一眼，多多为双侧侧完全或或不完全全性麻痹痹。由此提示示：如果一侧侧动眼神神经所支支配的眼眼内、外肌完全麻麻痹，而而对侧眼眼肌完全全正常，，多为非非核性损损伤。如果动眼神经经支配的一部部分眼肌受损损，眼内肌保保持正常，同同时有对侧眼眼外肌不全受受损，则可能能是核性损害害。总之，动眼神神经核性病损损临床表现特特点：动眼神神经麻痹多为为双侧性、不不完全性和其其他中脑病损损的体症等。。动眼神经纤维维自该核发出出至脑干前的的一段神经纤纤维病损的特特点：因为在在此部动眼神神经纤维较分分散，故表现现为不完全性性损伤，完全全性的损伤少少见；此处病病变多合并有有其附近组织织病损的症状状与体症，如如红核、黑质质和该部的锥锥体系常被损损伤。最常见见的有以下三三个综合征：：综合征中脑背盖综合合征（Benedict综合征）：动眼神经髓内内根丝一部分分自红核中穿穿过，大部分分由红核的后后侧向内侧迂迂曲而行，故故动眼神经麻麻痹多为不完完全性。因此此病变损伤中中脑背盖导致致动眼神经束束和红核受累累，表现为同同侧动眼神经经麻痹＋对侧侧肢体震颤（（有节律的粗粗大震颤、舞舞蹈和共济失失调）动眼神经与锥锥体交叉综合合征（Webersyndrome)：：本征在中脑病病损中为最常常见的一种，，病变位于中中脑腹侧和大大脑脚底部，，如肿瘤、炎炎症和外伤等等。临床表现现：同侧动眼眼神经麻痹和和对侧肢体瘫瘫痪。眼肌麻痹-小小脑共济失调调综合征（Nothnagel综合征）：损伤位于中脑脑背盖偏外导导致红核、动动眼神经、小小脑上角联系系纤维受累，，表现为：同同侧动眼神经经麻痹＋对侧侧肢体震颤＋＋小脑共济失失调。动眼神经核性性和核下性的的病损鉴别动眼神经核群群在中脑内分分布的区域较较大，因此核核性病损时眼眼肌呈不完全全性麻痹，瞳瞳孔扩约肌往往往不受影响响，由于两侧侧动眼神经核核在中脑内相相距很近，故故核性损伤常常为双侧动眼眼神经麻痹，，或呈不完全全性麻痹。核核下性动眼神神经麻痹常为为单侧且都为为完全性。动眼神经中的的副交感神经经纤维从脑干干发出后，到到达海绵窦段段位于动眼神神经的上部，，故天幕疝时时最先损伤的的是动眼神经经中的副交感感神经纤维而而表现为瞳孔孔的异常表现现。体症可为为动眼神经麻麻痹的早期表表现。3.动眼神经经核下性（周周围性）麻痹痹动眼神经从脚脚间凹出颅，，行于小脑上上动脉和大脑脑后动脉之间间，后交通动动脉外侧。沿沿蝶鞍后床突突外侧穿出硬硬脑膜入海绵绵窦，沿该窦窦外侧壁上缘缘前行，经眶眶上裂出颅，，入眼眶支配配眼外肌。上述通路任何何部位病变均均引起动眼神神经麻痹，多多为完全性麻麻痹。常见疾病1、动脉瘤动眼神经出脑脑干后穿行于于大脑上动脉脉与小脑后动动脉之间，此此处的动脉瘤瘤压迫或破裂裂可致动眼神神经麻痹。颈颈内动脉与后后交通动脉交交界处易患动动脉瘤，亦可可导致动眼神神经损伤。2、海绵窦综合征征由于第III、IV、VI、V1脑神经穿出脑脑干后，通过过海绵窦的外外侧壁，因此此海绵窦病变变可引起以上上脑神经麻痹痹，其原病因因多为海绵窦窦血栓形成，，常为面部、、鼻窦、眼眶眶等感染性疾疾病扩散而并并发海绵窦感感染综合征。。临床表现：一一般先有全身身感染的症状状，如寒颤、、发烧、血白白细胞增高等等症状、此后后逐渐或同时时出现第III、IV、VI、V1脑神经麻痹的的症状。由于于海绵窦被阻阻塞，致使眼眼球突出、眼眼睑及结膜水水肿、视神经经乳头水肿。。海绵窦血栓栓多为一侧。。3、眶上裂综合征征第III、IV、VI、V1脑神经穿出海海绵窦后，经经眶上裂进入入眼眶内，因因此眶上裂综综合征与海绵绵窦综合征在在临床表现基基本相同而不不易区别。但但外展神经早早期受损为眶眶上裂综合征征的特点。。因为外展神神经位于III、IV、V1脑神经的内侧侧，故海绵窦窦综合征外展展神经受损相相对较晚。该该病的病因多多为骨折、肿肿瘤、出血等等。4、眶尖综合征由于视神经位位于眶上裂的的内侧，两者者相距较近，，特别是眶尖尖处，两者几几乎合并在一一起，因此眶眶尖部的肿瘤瘤和炎症病变变除表现为眶眶上裂综合征征的症状外，，还有视神经经病损的症状状。5、糖尿病合并动动眼神经麻痹痹糖尿病眼肌麻麻痹可见动眼眼、外展、滑滑车神经麻痹痹,动眼神经麻痹痹占多数,可能是动眼神神经受大脑后后动脉、眼动动脉分支及硬硬脑膜下垂体体动脉血液供供应,其侧支循环不不丰富,当出现血管闭闭塞时,神经内膜微血血管继发性缺缺氧易致动眼眼神经受损。。此类动眼神经经麻痹多为眼眼外肌受累,眼内肌一般不不受累,这因为交感纤纤维在神经干干外部,故对压力敏感感,其血供主要来来自软脑膜的的丰富吻合支支。而中央部部血供来自眼眼动脉的供养养血管,所以糖尿病引引起的神经营营养血管缺血血仅影响神经经干的中央部部,外部不受累。。6、痛性眼肌麻痹痹综合征（又称Tolosa-Hunt综合征）本病典型的临临床特征为:(1)一侧侧球后或眼眶眶剧烈疼痛;(2)颅神神经受损有III、IV、VI,三叉神经第I、II支损害,瞳孔孔和视神经可可有损害;(3)症状可可持续数天或或数月;(4)间隔数日日或数年后复复发;(5)除外海绵窦窦附近病变;(6)类固固醇治疗有效效。本中老年人多多见，男性稍稍多，急性或或亚急性起病病,病程平均均4个月。起起病前多有上上呼吸道感染染,患者可可有额、颞部部头痛或眼眶眶痛,单侧为为主;绝大多多数患者在头头痛一段时间间后才出现眼眼肌麻痹,间间隔时间由数数小时至3个个月,这就提提示我们对于于头痛的患者者,要仔细检检查眼肌麻痹痹的体征,特特别是头痛数数月的患者。。谢谢！9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。14:12:0814:12:0814:121/6/20232:12:08PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2314:12:0814:12Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。14:12:0814:12:0814:12Friday,January6,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2314:12:0814:12:08January6,202314、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。06一一月月20232:12:08下下午14:12:081月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月232:12下下午1月-2314:12January6,202316、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2023/1/614:12:0814:12:0806January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。2:12:08下午2:12下下午14:12:081月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Friday,January6,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。14:12:0814:12:0814:121/6/20232:12:08PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2314:12:0814:12Jan-2306-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。14:12:0814:12:0814:12Friday,January6,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2314:12:0814:12:08January6,202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。06一月月20232:12:08下下午14:12:081月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月232:12下下午1月-2314:12January6,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/614:12:0814:12:0806January202317、空空山山新新雨雨后后，，天天气气晚晚来来秋秋。。。。2:12:08下下午午2:12下下午午14:12:081月月-239、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山澹澹吾吾虑虑。。。。1月月-231月月-23Friday,January6,202310、阅阅读读一一切切好好书书如如同同和和过过去去最最杰杰出出的的人人谈谈话话。。14:12:0814:12:0814:121/6/20232:12:08PM11、越是没有有本领的就就越加自命命不凡。1月-2314:12:0814:12Jan-2306-Jan-2