呼吸系统药物合理使用

内容提要解热镇痛药物合理使用糖皮质激素类药物合理使用抗菌药物合理使用第一页，共八十三页。杀菌剂与抑菌剂抗菌药物:

指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。杀菌剂包括：β内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、磷霉素、喹诺酮类。抑菌剂包括：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类、磺胺类。第二页，共八十三页。抗菌药物的药动学参数第三页，共八十三页。抗菌药物的分类及作用机理抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类糖肽类

棘白菌素类

磷霉素损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类

其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）第四页，共八十三页。抗菌药物的分类β内酰胺类氨基苷类大环内酯类林可霉素和克林霉素糖肽类喹诺酮类磺胺类硝基咪唑类其它抗菌药物第五页，共八十三页。时间依赖性抗生素，T>MIC时间至少是给药间隙的40~50%，故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给药一次繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。毒性低。价廉。过敏反应率高。青霉素类特点

第六页，共八十三页。主要青霉素品种1.主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素(注射用)青霉素G(口服用)青霉素Vt1/20.5h2.耐青霉素酶的青霉素（耐金葡-内酰胺酶的能力）甲氧西林苯唑西林氟氯西林奈夫西林t1/2<1h3.广谱青霉素（抑制某些G-菌，可为金葡-内酰胺酶所分解）氨苄西林、阿莫西林t1/2≤1h4.对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素羧苄西林、磺苄西林、替卡西林70min

阿洛西林、美洛西林2.5-3.2h、哌拉西林1h、阿帕西林4.7h。第七页，共八十三页。头孢菌素类抗菌谱第八页，共八十三页。第一代头孢菌素对G-菌的-内酰胺酶的抵抗力较弱，较易耐药。除唑啉只供注射，余均可用于口服。头孢硫脒（抗肠球菌活性突出）第九页，共八十三页。第二代头孢菌素

对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌抗菌作用较为优异。

抗酶性能强：如一些G-菌（大肠埃希菌、奇异变形杆菌）

抗菌谱广：较一代扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分肠杆菌、部分枸橼酸杆菌有抗菌活性。

注射剂：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢尼西口服：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯。一、二代头孢对假单胞菌属、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无效。第十页，共八十三页。第三代头孢菌素

口服剂：头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢克肟、头孢地尼、头孢妥仑匹酯；

注射剂：头孢唑肟、头孢匹胺。第十一页，共八十三页。广谱，对铜绿假单胞菌有效。对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑。对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑。T1/2b2h，蛋白结合率约为20%。每日2~4g，分2次。主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染。第四代头孢菌素头孢匹罗（瑞典1992）、头孢吡肟（瑞典1993）第十二页，共八十三页。二代头孢特点＋抗厌氧菌+对-内酰胺酶稳定头孢西丁

、头孢美唑、头孢替坦三代头孢特点＋抗厌氧菌+对-内酰胺酶稳定

头孢拉宗、头孢米诺头霉素类第十三页，共八十三页。碳青酶烯类特点对繁殖期和静止期细菌（Ｇ－、Ｇ＋和厌氧菌）均有强大的杀菌活性，有较长的PAE，可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见β内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；临床疗效肯定，安全性和耐受性良好。对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）几乎100%敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）几乎100%敏感；对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等也有效第十四页，共八十三页。碳青酶烯各品种比较第十五页，共八十三页。万古霉素对G+菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优。繁殖期杀菌剂，适应于严重感染。对难辩梭菌作用突出。组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度，成人平均半衰期为6h。不良反应需引起重视（耳、肾毒性、红人综合征等）

肾功能不全者应作血药浓度监测。替考拉宁半衰期长，45~100h。首剂0.4g，次日0.2g/日。严重感染：每次0.4g，每日两次；3日后减为0.2~0.4g。与万古霉素有交叉过敏。糖肽类抗生素第十六页，共八十三页。

第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染院内获得性肺炎复杂性的皮肤和皮肤软组织感染非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎及伴发的菌血症推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天。噁唑烷酮类--利奈唑胺（斯沃）第十七页，共八十三页。单环类氨曲南Aztreonam窄谱：肠杆菌科、假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋球菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差。对产气杆菌、阴沟肠杆菌的作用高于头孢他定，但低于庆大霉素。对铜绿假单胞菌的作用低于头孢他啶，与庆大霉素相仿。耐酶（对β-内酰胺酶较三代头孢稳定）低毒与青、头孢无交叉过敏第十八页，共八十三页。氨基糖苷类品种：

链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星特点：

静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。浓度-依赖性的抗生素,Cmax/MIC期望值应在8-10以上。临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。不需作过敏试验。价格便宜。酸性环境中不稳定。不同程度的耳、肾毒性。第十九页，共八十三页。耳毒性

前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。

耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。

妊娠期注射可致新生儿听觉受损，应禁用。肾毒性

卡那霉素=西索米星>庆大霉素=阿米卡星>妥布霉素>链霉素神经肌肉阻滞

类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以链霉素和卡那霉素多见。（肌无力患者、接受肌肉松弛药物）。主要的不良反应第二十页，共八十三页。

大环内酯类特点第二十一页，共八十三页。氟喹诺酮类特点氟喹诺酮类：主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、加替沙星等特点：繁殖期杀菌剂，对多种葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，对伤寒、副伤寒杆菌、麻风杆菌、支原体、衣原体等也有较好抗菌作用。浓度依赖性抗生素，PAE较长。AUC0-24/MIC期望值>100-125,Cmax/MIC一般要求>8口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）第二十二页，共八十三页。各品种喹诺酮类比较莫西沙星适应症：呼吸道感染、皮肤和软组织感染。不适用于泌尿系感染。泌尿系感染使用剂量：环丙沙星0.2-0.4mg,q12h,左氧氟沙星哦。25mg第二十三页，共八十三页。喹诺酮类不良反应中枢神经系统:眩晕（加替沙星3%）失眠（氧氟沙星）癫痫（洛美沙星）头痛（加替沙星）心脏相关毒性QT间期延长（加替沙星)消化道方面：恶心（加替8%，左氧1.3%）腹泻（加替4%）皮肤：光毒性（洛美沙星、司帕沙星）血糖异常：加替沙星肌腱炎、肌腱断裂第二十四页，共八十三页。

抑制核糖体50s亚基，阻碍细菌蛋白质合成；时间依赖性药物。

抗菌谱：大多数G+球菌（MSSA），厌氧菌。林可霉素和克林霉素有完全的交叉耐药性。体内分布广，痰、骨组织和关节可达有效浓度，(金葡菌骨髓炎)不易透过血脑屏障。T1/2分别为4-5.4h和3h。代谢物由胆汁和尿液排出。伪膜性肠炎的风险。加重神经肌肉阻滞作用(与镇静药、肌松药和麻醉药同用时监测不良反应）。前列腺增生患者会出现尿潴留肝功能不全和严重肾功能不全患者慎用、减量。不可直接静脉注射，速度过快可导致心搏暂停和低血压。林可霉素和克林霉素第二十五页，共八十三页。硝基咪唑类抗菌药

作用机制：

抑制细菌脱氧核糖核酸合成。理论上为浓度依赖性。

抗菌谱：抗厌氧菌+滴虫+阿米巴原虫等。

不良反应：

消化道不良反应：恶心、呕吐、口腔金属味；过敏反应；

白细胞减少，神经系统障碍：头晕、共济失调等。

注意事项：因可引起粒细胞减少和周围神经炎，禁用于活动性中枢神经系统疾患和血液病者。

妊娠期/哺乳期慎用B类。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。第二十六页，共八十三页。硝基咪唑类药物比较第二十七页，共八十三页。磺胺类药物—复方磺胺甲啞唑

口服易吸收，SMZ和TMP半衰期分别为12h和13h；蛋白结合率分别为60％和70％。能透胎盘和血脑屏障。主要通过肾小球滤过和肾小管排泄。

适用敏感的大肠杆菌，克雷伯肠杆菌等所致的尿路感染。急性中耳炎；成人慢支急性发作；细菌性痢疾；卡氏肺孢子虫所致肺炎。成人常用量：治疗细菌感染，2片/次，q12h。治疗寄生虫感染如肺孢子菌肺炎，2片/次，q6h。每片含磺胺甲噁唑（SMZ）400mg，甲氧苄啶（TMP）80mg。过敏反应多见，严重的药疹；可致粒细胞减少，血小板减少和再障；肝肾损害，儿童可致核黄疸，禁用于新生儿和2月龄以下婴儿，用药剂量大应多喝水或服用碳酸氢钠片，防止尿结晶。第二十八页，共八十三页。肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物

氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑

头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物大环内脂类（不包括酯化物）克林霉素、哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物

氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑

两性霉素B﹑酮康唑第二十九页，共八十三页。特殊情况下的抗菌药应用

肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量

阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量

红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、

SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用

青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用

氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液

不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸第三十页，共八十三页。抗菌药物的血脑通透情况第三十一页，共八十三页。抗菌药物的分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号第三十二页，共八十三页。抗菌药物的分级管理（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号第三十三页，共八十三页。第三十四页，共八十三页。第三十五页，共八十三页。第三十六页，共八十三页。外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药

⑴清洁手术：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下考虑预防用药：

①手术范围大，时间长，污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼部手术等；

③异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

④高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群（如糖尿病、COPD）。

清洁手术主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢。《抗菌药物临床应用指导原则》第三十七页，共八十三页。外科手术预防用药基本原则卫生部(2009)38号文件中要求：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续时间。在2012年整治方案中要求：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术原则上不预防使用抗菌药物；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第三十八页，共八十三页。外科手术预防用药基本原则⑵清洁—污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》第三十九页，共八十三页。外科手术预防用药基本原则⑶污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎、脓肿切除术，气性坏疽、截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

清洁—污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十页，共八十三页。第四十一页，共八十三页。外科手术预防用药方法和疗程

⑵给药方法及疗程

①接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500mL）,可手术中给予第二剂。抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药不超过24小时，个别情况可延长到48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十二页，共八十三页。外科手术预防用药方法和疗程②接受清洁-污染手术者的手术时间预防用药时亦为24小时，必要时延长至48小时。③若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，预防用药可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十三页，共八十三页。内容提要常用抗菌药物分类与特点

围手术期预防使用抗菌药物的原则治疗用抗菌药物使用原则第四十四页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则

诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；或由真菌、结核分技杆菌、非结核分技杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染；诊断不能成立者，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十五页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，即细菌药物敏感试验的结果而定。临床医生应重视不断提高识别病原的本领，例如严重细菌感染者可出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化性链球菌、类杆菌等引起，因金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶、消化性链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭异常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死，周缘提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道，浓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸，要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中积累。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十六页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则3.按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选用药

临床医师应根据各抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）的特点，正确选用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十七页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则要注意药物在感染部位浓度的高低和决定抗菌、杀菌的持续时间，大多数抗菌药物在血供丰富的组织、及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故在这些部位的细菌感染易于控制，但血控差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等，临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平。在选药时必须考虑如克林、林可、磷霉素、依诺、环丙沙星等在骨中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度。氯、磺胺类、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢类药物、美罗培南、环丙、氨曲南、万古、阿米卡星等也能透过血脑屏障，而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等在前列腺组织中浓度较高。《抗菌药物临床应用指导原则》第四十八页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。即“病原体—药物—人体”这三个关键因素。

①品种选择：应根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，要选择对病原菌具有强大抗菌活性，在感染部位浓度高，对患者又安全的品种；第四十九页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，对治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染，抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围高限），而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用小剂量（治疗剂量范围低限）；第五十页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则

③给药途径：轻症者可接受口服给药，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用IV或IM给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。第五十一页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的局部应用宜尽量避免

皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物，抗菌药物的局部应用只限于少数情况。例如全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部用药给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药，局部用药宜采用刺激小，不易吸收，不易导致耐药性和不易过敏反应的杀菌剂，青霉素、头孢菌素类易产生过敏反应药物不可局部应用。氨基糖苷类等对耳毒性药不可局部滴耳。老年人IV不易太快，小儿避免肌注，剂量宜低。第五十二页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则④给药次数：为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染病灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类，头孢菌素类和其他β-内酰胺类，红霉素，克林霉素等消除半衰期短者应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可以一日给药一次（重症感染者除外）。

第五十三页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则⑤疗程抗菌药物的疗程因不同感染而异一般宜用至体温达正常、症状消退后72～96h。败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1～2w感染性心内膜炎宜4～6w伤寒在热退后7～10d（总疗程2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d布鲁菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。深部真菌感染一般6～12w或更长第五十四页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则⑥抗菌药物联合应用要有明确的指征

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，但在下列情况时有指征联合用药：

1．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷的严重感染；

2．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；

3．单一抗菌药物不能有效控制的感染，心内膜炎或败血症等重症感染；

4．需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌感染。

第五十五页，共八十三页。抗菌药物治疗性应用的基本原则5．由于药物协同抗菌作用，联合用药时：宜将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者剂量应减少，从而减少其毒性。宜选用具有协同作用或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素、头孢菌素类等其他β内酰胺与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第五十六页，共八十三页。目录糖皮质激素的生理来源糖皮质激素分类糖皮质激素的生理药理作用糖皮质激素类药物的临床应用肾上腺糖皮质激素类药物使用适应症糖皮质激素合理应用的原则第五十七页，共八十三页。

肾上腺皮质激素的生理来源束状带：糖皮质激素/氢化可的松

球状带：盐皮质激素/醛固酮

网状带：性激素

第五十八页，共八十三页。糖皮质激素的生理效应1糖代谢：血糖升高2蛋白质代谢：负氮平衡3脂肪代谢：促进脂肪分解和重新分布4水盐代谢：保钠排钾，减少钙磷吸收第五十九页，共八十三页。（1）抗炎：抑制感染性和非感染性炎性反应，有强大的抗炎作用，同时，也降低机体的防御功能，并可致感染扩散加重。（2）免疫抑制：小剂量主要抑制细胞免疫，而大剂量干扰体液免疫（3）抗休克：使血管增加对血管活性药物的反应性，中等度的升高血压，因而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。（4）抗毒素：稳定溶酶体膜，减少内热原的释放。提高机体对细菌内毒素的耐受力。糖皮质激素的药理作用第六十页，共八十三页。（5）对血液和造血功能：升高红细胞、血小板、中性粒细胞，减少淋巴细胞和嗜酸细胞。（6）中枢神经系统：提高中枢系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠等。（7）其他：使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促进消化。抑制松果体褪黑激素分泌。减少甲状腺对碘离子的摄取、清除和转化。糖皮质激素的药理作用第六十一页，共八十三页。一允许：可为其他激素发挥作用创造条件二降低：降热、降低免疫功能三减少：减少淋巴细胞、嗜酸细胞、减少蛋白质合成四对抗：抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克四增加：增加红细胞、血小板、中性粒细胞、中枢系统兴奋性四升高：肝糖原、肌糖原、血糖、血浆胆固醇糖皮质激素生理及药理作用概括第六十二页，共八十三页。1.医源性库欣综合征：表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、骨质疏松、高血压、高血脂、低血钾和痤疮等2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。5.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。糖皮质激素的不良反应第六十三页，共八十三页。7.激素性青光眼、激素性白内障。8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。9.儿童长期应用影响生长发育。10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。糖皮质激素的不良反应第六十四页，共八十三页。风湿病骨科皮肤科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸内科心血管科消化科泌尿内科神经内科血液科妇产科第六十五页，共八十三页。（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。1.严重精神病史、癫痫；2.活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后；4.骨折、较严重的骨质疏松、创伤修复期；5.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；6.严重高血压、严重糖尿病；7.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）、活动性肺结核；8.妊娠初期及产褥期；9.寻常型银屑病。糖皮质激素使用注意事项第六十六页，共八十三页。常用的药品品种的比较第六十七页，共八十三页。糖皮质激素合理应用的原则

用药目的明确采取措施减少不良反应用药指症明确用药剂量适宜正确减量与停药疗程安排妥当激素第六十八页，共八十三页。用药目的明确用药指症明确严重感染并发的毒血症急慢性肾上腺皮质机能减退脑垂体前叶机能减退及肾上腺次全切除后的替代疗法自身免疫性疾病过敏性疾病各种原因引起的休克等糖皮质激素合理应用的原则第六十九页，共八十三页。以泼尼松为例：小量<7.5mg/日，不良反应趋于0，用于肾上腺皮质功能减退的替代疗法，自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗中量7.5mg-30mg/日，不良反应随剂量和用药时间延长而增大，大多数自身免疫性疾病、血液病、过敏性疾病起始治疗在此范围内大量>30mg/日，激素受体的饱和度增加，当达到100mg/d，几乎全部受体被结合，效应达最大，不良反应严重，主要用于重症自身免疫性疾病，肾上腺危象和器官移植的起始治疗，一般中短期使用冲击量>500mg/日，一般静脉给药，用于严重病人的抢救，要注意避免严重不良反应用药剂量适宜第七十页，共八十三页。冲击疗程：一般3-5天，可直接减至1mg/(kg.d）,逐渐停药。短程疗法：<1个月，中程疗法：2-3个月长程疗法：>3个月短程和中程可分为治疗阶段和减量阶段。长程疗法可分为治疗、减量和维持三个阶段。疗程安排妥当第七十一页，共八十三页。正确减量与停药

减量阶段治疗阶段维持阶段剂量大小依病情而定，但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素稍高，（按泼尼松计，生理量为7.5mg。）当维持量减到生理量且病情稳定，可停药。用量大、疗程长，可每3-5天减量一次，每次按20%左右递减。疗程长、用量不大的，减量宜慢，可每10-14天减一次，每次按5%-10%递减。剂量大小根据病情决定，治疗时间以病情得到控制为准第七十二页，共八十三页。1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

停药反应与反跳现象第七十三页，共八十三页。每日晨给药法：早晨8点左右，饭后一次顿服一天的药量，此法用于短时间作用的皮质激素隔晨给药法：每隔一日早晨7-8时给药，此法使用于中长效皮质激素老年患者和长期服用激素时，应常规补充钙制剂和维生素D，以防骨质疏松或股骨头坏死。增加蛋白质饮食（除NS）。评估高血压、高血脂情况，监测钾离子水平等。采取措施减少不良反应第七十四页，共八十三页。

非甾体抗炎药物（NSAID）解热镇痛药是一类具有解热、镇痛作用，而且大多数还有抗炎和抗风湿作用的药物，这些药物虽然有抗炎、抗风湿作用，但在化学结构上与肾上腺皮质激素不同，故又称非甾体抗炎药（NSAID）。主要用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎或急性痛风关节炎。第七十五页，共八十三页。NSAIDs的分类1、水杨酸类，代表为阿司匹林、贝诺酯2、乙酰苯胺类，代表为对乙酰氨基酚、非那西丁3、芳香乙酸类，代表为吲哚美辛4、芳香丙酸类，代表为布洛芬、萘普生5、三环类，代表为塞来昔布、罗非昔布6、吡唑酮类，安乃近、氨基比林