护理不良事件年度报告

3重点内容2015年护理不良事件汇总分析12院内外典型护理不良事件案例分享患者安全国内外现状护理安全常见问题及防范措施4一、患者安全国内外现状患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：

4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年

平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日

患者安全的国际趋势—美国欧盟联合会：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害。

澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。

患者安全的国际趋势患者安全——国内关注

2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容

2009年卫生部医院管理年

保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全

患者安全目标

2015年中国医院协会

患者十大安全目标

二、2015年护理不良事件汇总分析

近三年护理不良事件对比分析事件名称上报例数跌倒/坠床17管路滑脱14输液/输血反应11用药错误8非难免压疮6锐器伤4医疗材料故障3投诉2烫伤2患者身份(部位）识别错误3输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎）2其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液瓶掉落、漏测血糖）5合计77

2015年护理不良事件汇总

2015年护理不良事件分类护理理不不良良事事件件分分级级统统计计图图护理理不不良良事事件件科科室室分分布布统统计计图图护理理不不良良事事件件科科室室分分布布统统计计图图护理理不不良良事事件件各各月月上上报报情情况况护理理不不良良事事件件发发生生时时段段分分布布护理理不不良良事事件件发发生生人人群群分分布布2015年护理理不不良良事事件件柏柏拉拉图图从上上图图显显示示发发生生率率居居前前位位的的是是：：跌倒/坠床管路滑滑脱输液/输血反反应2015年跌倒倒/坠床原原因分分析2015年跌倒倒/坠床改改进措措施三、院内外典型护理不良事件案例分享案例发生在在我们们身边边的事事案例一一：投投诉当班护护士于于13:10巡巡视病病房时时，发发现3床病病员付付**右手背背静脉脉输液液处肿肿胀（（约1cm×1.5cm），，查看看病员员输入入是蔗蔗糖铁铁组余余液20ml，，立即即停止止输液液，告告知病病员蔗糖铁铁渗漏漏易引引起组组织坏坏死，建议议拔出出输液液针头头休息息片刻刻后再再输余余液，，并告告知病病员肿肿胀部部位凃凃抹多多磺酸酸粘多多糖乳乳膏效效果好好，立立即报报告值值班医医生，，于13:39开医医嘱多多磺酸酸粘多多糖乳乳膏，，于13:42通知知3床床病员员家属属去药药房自行取取药。病员员在病病房情情绪很很激动动，且且大哭哭大闹闹并投投诉到到行风风办。。投诉原原因分分析案例案例一一：香香港护护士忘忘开呼呼吸机机事故故事件简简介：一名58岁岁病人人因败败血病病休克克入住住玛嘉嘉烈医医院，，其间间因病病情转转差转转送深深切治治疗部部，并并需以以呼吸吸机协协助呼呼吸，，但一一名护护士关关机调调整呼呼吸机机配件件后，，竟忘忘记为为病人人重开开呼吸吸机，，病人人一分分钟后后被发发现心心跳停停顿，，虽然然医生生已立立即急急救，，但病病人最最终抢抢救无无效，，当天天晚上上死亡亡。案例一一：香香港护护士忘忘开呼呼吸机机事故故调查结结果：：此过程程中有有四个个因素素导致致事件件发生生：护士急急于协协助抢抢救，，未有有注意意到呼呼吸机机处于于待机机模式式；护士未未严格格执行行调整整呼吸吸机的的操作作流程程；呼吸机机显示示屏上上的提提示灯灯被置置于病病床旁旁的大大型洗洗血机机所遮遮挡；；事件中中使用用的呼呼吸机机没有有声音音提示示功能能，提提醒医医护人人员呼呼吸机机处于于待机机模式式。案例一一：香香港护护士忘忘开呼呼吸机机事故故改善建建议：加强深深切治治疗部部护士士对调调整呼呼吸机机的训训练；；改善调调整呼呼吸机机的操操作流流程；；确保病病床附附近的的仪器器妥善善放置置，避避免有有可能能遮挡挡呼吸吸机的的显示示屏；；建议生生产商商为呼呼吸机机加入入声音音提示示功能能，以以提醒醒医护护人员员呼吸吸机正正处于于待机机模式式；考虑采采用有有声音音提示示功能能的““吸气气支持持功能能模式式”调调整呼呼吸机机；定期审审核员员工严严格执执行相相关操操作流流程。。案例二二：遗遗漏的的棉球球事件简简介：一位下下肢截截肢的的病人人，医医生用用线锯锯截段段断胫胫骨后后，骨骨髓腔腔出血血严重重，医医生用用一个个棉球球添塞塞住了了骨髓髓腔，，为的的是减减少手手术中中出血血，然然后进进行其其他的的操作作，各各部位位清理理完成成，冲冲洗刀刀口，，缝合合，可可是他他们都都忘记记了那那骨髓髓腔内内的棉棉球，，手术术顺利利完成成，可可是术术后患患者一一直发发烧，，刀口口愈合合不良良，找找不出出来原原因，，后来来病人人去了了上级级医院院，重重新打打开了了刀口口探察察，发发现了了那个个棉球球，已已经几几个月月过去去了，，一场场医疗疗事故故纠纷纷不可可避免免的发发生了了。教训训：1.现现在胃胃肠道道手术术中我我们还还是使使用碘碘伏棉棉球消消毒胃胃肠道道切口口残端端，一一些耳耳鼻喉喉科的的手术术还使使用纱纱球或或棉球球止血血或擦擦拭血血液。。2.一一些医医院使使用的的棉球球没有有清点点数量量，只只是强强调洗洗手护护士要要督促促医生生及时时将用用了的的棉球球交还还护士士，由由护士士扔进进污物物盆里里。而而一些些医院院要求求清点点棉球球，污污染的的棉球球由巡巡回护护士在在台下下整理理后清清点，，有效效避免免了棉棉球的的遗漏漏。3.手手术术室室护护士士在在手手术术中中重重要要的的是是加加强强责责任任心心和和防防范范意意识识，，一一个个办办法法是是，，每每次次提提供供一一个个消消毒毒棉棉球球时时都都用用钳钳子子夹夹好好，，使使用用后后连连同同钳钳子子一一起起归归还还，，尽尽量量避避免免棉棉球球单单独独上上台台，，特特别别是是体体积积比比较较小小的的消消毒毒棉棉球球，，钳钳子子夹夹住住比比较较醒醒目目，，不不易易遗遗忘忘。。同同时时保保证证每每次次只只上上台台一一个个棉棉球球，，使使用用后后跟跟换换。。巡巡回回护护士士也也要要及及时时提提醒醒。。案例二二：遗遗漏的的棉球球案例三：：别让一一个小药药瓶成为为医患纠纠纷的导导火索事件简介介：丽都医院院儿科病病区，值值班护士士芳芳加加药完毕毕准备为为患儿静静脉穿刺刺。患儿儿看到护护士端过过来的治治疗盘，，一看到到针头和和药液就就开始哭哭闹不止止，护士士耐心地地跟患儿儿交流，，宝妈也也配合的的让宝宝宝伸出小小手让护护士选血血管。可可是患儿儿拼命挣挣脱，大大哭大闹闹！护士士随手拿拿过一个个平时给给患儿穿穿刺后固固定手的的小盒子子，患儿儿开始安安静下来来，接过过来开始始玩弄纸纸盒。护护士这时时拿过患患儿的手手，扎上上止血带带。患儿儿又开始始哭起来来，并在在护士专专注于操操作时伸伸手打了了护士一一耳光，，孩子打打一下也也没什么么，患儿儿家属并并未责怪怪患儿，，反而表表扬自家家宝宝““手麻利利”，护护士并未未介意，，专心致致力于静静脉输液液操作。。案例三：别别让一个小小药瓶成为为医患纠纷纷的导火索索事件简介：患儿又指指着治疗台台上加药后后的哌拉西西林钠小药药瓶，嚷着着妈妈去拿拿，患儿家家属二话没没说就从治治疗台上拿拿了小瓶递递给患儿，，护士说患患儿不可以以玩这个，，患儿家属属说“没事事”，患儿儿这时安静静地玩起了了小药瓶，，护士趁机机为患儿进进行静脉穿穿刺，穿刺刺成功后护护士正在固固定针头时时，忽听患患儿大哭，，患儿嘴唇唇被小药瓶瓶划破了，，鲜血直流流！患儿家家属情急之之下伸手推推了护士一一把，说““没见过你你这么不负负责任的护护士！”护护士解释说说当时已经经告知你不不可以玩的的啊？可是是患儿家属属却说那你你为何不夺夺过去不让让他玩呢？？我们不懂懂你还不懂懂吗？无论论护士怎么么解释，患患儿家属一一口认定是是护士不负负责任。护护士通知了了儿科医生生，医生过过来处理患患儿伤口，，患儿大哭哭大闹，开开始呕吐不不止。案例三：别别让一个小小药瓶成为为医患纠纷纷的导火索索处理结果：事情发展到到后来，场面失控控，最后家家属不依不不饶找到院院领导，让让护士赔偿偿损失。经经协商解决决，最后院院方妥协：：免除患儿儿住院期间间所有费用用。护士被被扣除三个个月工资。。案例四：又又一例导致致患者死亡亡的严重护护理差错！！事件简介：：患者女，84岁，患有末末期黑色素瘤瘤，于11月月18日因腹腹痛到医院急急症室求诊，，同日转送北北区医院外科科病房留医。。X光报告显显示，病人肠肠脏有穿破及及渗漏情况，，因其入院时时病情已十分分危殆，家人人同意病人接接受舒缓治疗疗（即姑息治治疗）。病人入住外科科病房后，医医生为病人安安排输注营养养液，为其提提供水分与基基本营养。由由于病人出现现剧痛，医生生于当日上午午11时45分开始，再再为病人处方方每小时3.3毫升，相相等于1毫克克吗啡含量的的输注液，为为病人止痛。。至下午2时，，病房护士发发现营养液已已经用完，遂遂安排一名护护士学生协助助更换。但该该护士学生将将新的混合液液挂上输液架架后，在调校校输注剂量时时，却误将置于旁边边的吗啡输注注液的剂量调调校仪器，调调校至每小时时83毫升，，即医生处方方的25倍。约1小时后，，吗啡输注液液的仪器发出出提示声，提提示有关输注注液已经用完完。病房护士士检查后发现现病人于1小小时内输注了了约83毫升升，相等于28毫克吗啡啡含量的输注注液。事发后，，病人血血压仍然然偏低，，但并无无进一步步下降，，呼吸为为每分钟钟13次次，其血血氧饱和和度则一一直维持持于95%以上上的正常常水平。。病房护护士立即即通知主主诊医生生及病人人家属，，并密切切留意病病人的情情况，院院方亦立立即安排排接见家家属解释释事件及及对家属属致歉。。病人于事事发后约约5小时时，于晚晚上7时时29分分离世，，医院谨谨向家属属致以深深切慰问问，并保保持密切切沟通，，提供一切切所需协协助，而个案案亦会转转交死因因裁判官官跟进。。案例四：：又一例例导致患患者死亡亡的严重重护理差差错！四、护理安全常见问题及防范措施常见的护护理安全全问题护士方面面：1、与护士责责任有关关的护理理安全问问题，如如有的护护士责任任心不强强，在护理工作中，，不遵守守规章制制度，不不严格按按操作规规程操作作，按习习惯、凭印象草率办办事，是是造成不不安全的的严重隐隐患2、与护士技技术有关关的护理理安全问问题，如如护士技技术操作作不熟练练或经验不足，协作作能力不不强，以以至于引引起患者者及家属属的不满满，甚至至延误病人的治疗、、抢救等等。3、与护士整整体素质质有关的的护理安安全问题题，如法法律意识识淡薄，，没有充分认识到自自己的法法律责任任，不能能正确执执行医嘱嘱或不能能发现医医嘱中存在的问题，，护理记记录书写写不规范范、不严严谨，对对观察到到的病情情或执行行的各种治疗记录不不及时或漏漏记等，与与患者沟通通交流时态态度冷淡，，语言生硬硬，不讲究沟通的的方式和技技巧，以致致患者或家家属有时难难以接受而而引发纠纷纷。管理理方方面面：管理者者思思想想麻麻痹痹，，安安全全意意识识淡淡薄薄，，存存在在侥侥幸幸心心理理；；管管理理缺缺乏乏力力度度，，分分工工不不清清，，要要求求不不严严，，奖奖罚罚不不明明；；缺缺乏乏具具体体改改进进措措施施，，质质量量控控制制措措施施形形同同虚虚设设，，流流于于形形式式，，对对上上应应付付行行事事，，对对下下放放任任自自流流；；思思想想教教育育工工作作薄薄弱弱，，规规章章制制度度不不健健全全、、落落实实不不到到位位，，管管理理者者工工作作重重心心偏偏移移，，管管理理职职能能受受到到影影响响。。有有的的护护士士长长不不能能把把主主要要精精力力放放在在质质量量管管理理上上，，而而是是被被一一些些日日常常琐琐事事所所困困扰扰，，导导致致护护理理人人力力安安排排不不合合理理，，紧紧急急情情况况时时人人员员、、设设备备得得不不到到保保障障等等。。常见见的的护护理理安安全全问问题题病人及及社会会方面面：病人人的不不依从从行为为，如如病人人不按按时服服药，，擅自自外出出；有有的病病人价价值观观念发发生扭扭曲，，对医医护无无故挑挑剔刁刁难；；个别别媒体体片面面报道道，使使病人人对医医疗失失去信信心等等。常见的的护理理安全全问题题防范措措施1、加加强职职业道道德修修养和和工作作责任任心：：良好好的职职业道道德修修养和和责任任感是做好护护理工作作的前提提，只只有不不断加加强自自身职职业道道德修修养、、增强强责任心，培培养““慎独独”精精神和利他意识识，遵遵循病病人至至上的的宗旨旨，敬敬业爱岗，认认真负负责，，才能能圆满满完成成工作作。2、规规范护护理行行为，，提高高沟通通能力力：据据调查查资料料证明明，患患者满满意率50%来自自服务务性活动，因因此，，搞好好护患患关系系是预预防护护患纠纠纷的的前提提。3、护理人人员要要建立立以人人为本本的服服务理理念，，尊重重患者者自身身的利利益，，恰当地运用用沟通技巧，耐耐心的的指导导患者者及家家属遵遵守医医院规规章制制度，，解答患者提提出的的问题题，对患者及家家属的的过激激言行行要理理解、、同情情、宽宽容，尽可能满满足他他们的的需求求，取取得他们的理理解和和信任任。4、强化安安全意意识、、法律律意识识，落落实护护理工工作制制度：：经常常性的的学习习医疗疗安全全知识识和有有关法法制法法律常常规，，进行行安全全教育育，强强化安安全意意识，，警钟钟长鸣鸣，防防患于于未然然。5、加强业业务学学习和和技能能训练练，不不断提提高护护理质质量：：护理理工作作需要要