XXXX年乙肝丙肝等传染病诊断报告管理要求

乙肝、丙肝、梅毒传染病诊断报告管理相关要求郑州市疾病预防控制中心二〇一二年八月培训重点：诊断标准掌握不牢报告标准部分存在疑问地区间差异大卡片填写不准确报告机制不规范审核浏览形式化主要内容乙肝丙肝梅毒一、乙肝流行概况报告现状、存在问题诊断标准报告技术要求意见和建议全球乙肝病毒流行状况

HBsAg流行率³8%-高

2-7%-中

<2%-低全球乙肝病毒流行状况我国乙肝新生儿免疫策略的效果新生儿免费接种乙肝疫苗乙肝疫苗纳入EPI管理1992年以来儿童感染HBV的人数减少了近8000万人，儿童HBsAg携带者减少了1900万人HBsAg11.1%河南省3次乙肝流调情况1992年：全省HBsAg携带率11.1%，高于全国9.8%的平均水平。2002年：对全省14个县共5081人进行了乙肝血清流行病学调查，HBsAg阳性率分别是5.17%，1-14岁人群HBsAg阳性率3.4%。2006年：在全省8个县区共调查3676人，HBsAg阳性率为3.41%，其中，1-4岁阳性率已经降至1%以下，为0.73%。河南南省省不不同同年年龄龄乙乙肝肝表表面面抗抗原原携携带带率率<5岁岁儿儿童童HBsAg阳阳性性率率较较低低15-20岁岁人人群群HBsAg阳阳性性率率上上升升快快10-20岁岁达达到到一一生生中中的的高高峰峰14.3%,随随后后一一直直维维持持在在较较高高水水平平122011年年河河南南省省前前10位位法法定定传传染染病病法定定传传染染病病病病名名报告告发发病病数数1乙肝1498522肺结核657413手足口病596554其它感染性腹泻病354515丙肝324276流行性腮腺炎205727梅毒184318痢疾172529流行性感冒626210甲肝2462连续续10多多年年位位居居第第一一13我省省1990-2011年年病病毒毒性性肝肝炎炎报报告告情情况况资料料来来源源：：全全国国法法定定报报告告传传染染病病疫疫情情资资料料报告告发发病病率率与与防控控成成果果矛矛盾盾2000-2011年年乙乙肝肝病病例例数数及及0-14岁岁所所占占比比例例152011年年全全省省乙乙肝肝发发病病数数和和发发病病率率地地区区分分布布发病病率率最最高高的的焦焦作作市市294.36/10万万、、最最低低南南阳阳市市为为96.84/10万万2011年年乙乙肝肝发发病病率率地地区区分分布布2006-2011年年全全省省乙乙肝肝报报告告发发病病率率年年龄龄分分布布2007-2011年年乙乙肝肝时时间间分分布布二、、存存在在问问题题、、报报告告现现状状2005-2011年年我我省省报报告告乙乙肝肝分分类类构构成成1年度度2011年年全全省省急急性性乙乙肝肝发发病病数数和和发发病病率率地地区区分分布布2011年年不不同同县县区区急急性性乙乙肝肝报报告告情情况况名次县区发病率（1/10万）前3名

卫辉市180.95

舞钢市104.52

淇县90.66后3名

平舆县、0.13遂平县0鼓楼区0全省省急急性性乙乙肝肝发发病病率率7.50/10万万急性性乙乙肝肝占占总总病病例例30%以以上上的的县县区区县区总病例数急性病例构成比(%)

卫辉市125689771.42

舞钢市53232861.65

淇县54524444.77

浚县93637139.64

辉县市68224335.63

延津县66722533.73全省急性乙肝肝占总病例的的4.24%2011年全全省未分类乙乙肝发病数和和发病率地区区分布全省不同县区区未分类乙肝肝报告情况全省报告未分分类乙肝59355例，，占报告总病病例的39.61%。168个县区区均有未分类类乙肝报告，，其中62个个县区未分类类乙肝报告比比例占该县区区总病例的50%以上；；有6个县区区报告比例不不足1%。报告未分类乙乙肝比在80%以上的县县区县区总病例数未分类数构成比(%)

西峡县90185695.01

伊川县1492135891.02

遂平县1653147989.47

商城县1850162888.00

桐柏县82069684.88

殷都区51142482.972011年乙乙肝诊断分类类2综上所述发现现：传染病报告卡卡填写不规范范，导致大量量未分类乙肝肝的存在，且且不同县区差差异较大。一定数量的乙乙肝疫情是通通过实验室上上报。以县区为单位位临床诊断病病例构成比县区总病例临床诊断构成比（%）

遂平县1653142386.09

唐河县82037345.49

新野县65229445.09

川汇区66228943.66

台前县37213937.37全省14个县县区报告为0，其中漯河河全市未报告告临床诊断2010调查查县区病例重重报和可能重重报情况重报和可能重重报病例占2010年报报告病例18.76%，，其中重报占占14.52%，可能重重报占4.24%；重报和可能重重报病例中连连续三年报告告3次以上占占2010年年病例的3.35%；2010年报报告病例中，，2008年年报告和可能能报告过的病病例占6.55%；2009年报告告和可能报告告过的病例占占10.80%；2010年当年重重报和可能重重报89例，，占1.41%。重报和可能重重报是导致乙乙肝发病率虚虚高的原因之之一重报和可能重重报使六县区区平均发病率率虚高36.15/10万；重报和可能重重报使XX区区2010年年乙肝报告发发病率虚高270.65/10万（（36.10%），其其次XY县虚虚高39.01/10万万（14.77%）；最低WW县虚虚高2.63/10万（（4.99%）。不同县区报告告发病率和重重报和可能重重报比例关系系不同县发病率率差异原因探探讨某市4县医院院乙肝诊断和和报告情况调查内容A县B县C县*人民医院中医院人民医院人民医院年门诊量（万次）2110.172030临床医生数量1908911098乙肝报卡医生数8517898报告乙肝科室检验室检验室医生检验室+医生实验室检验乙肝五项++++抗-HBcIgM+--+HBV-DNA----抗HAV-IgM+---肝功能（ALT）++-+4个县医院将将HBsAg(+)作为为

乙肝上报报情况县区调查数上报数上报率(%)A县442454.55B县3329.09C县21838.09合计983434.69不同县区2009、2010年查漏漏报情况县区抽查数漏报数漏报率（%）A县10210.98B县712129.58C县1082624.07合计2814817.08县区2009、2010年误报、漏漏报存在问题：1、A县乙肝肝表面抗原（（+），报告告达50%以以上，漏报1%，虚高最最严重；其它它两县区误报报、漏报两种种现象同时存存在。2、某些县区区不开展或医医生没有开相相应的检查，，所以乙肝实实验室诊断报报告病例是错错报；因此：改善乙乙肝报告的工工作重点加强《乙型病病毒性肝炎诊诊断标准》(ws299-2008)的学习和和培训认真贯彻《河河南省乙型病病毒性肝炎病病例诊断和报报告规范》明确《传染病病信息报告管管理工作规范范》的相关要要求诊断标准使用范围相关术语诊断原则诊断分类诊断急性乙肝慢性乙肝乙肝肝硬化乙肝病毒相关关原发性肝细细胞癌其他1、适用范围围乙型病毒性肝肝炎诊断标准准（WS299-2008））于2008-12-11批批准，2009-06-15实施施，原GB15990-1995同时废止，，国标转行标标。本标准适用于于全国各级各各类医疗卫生生机构及其工工作人员对乙乙型病毒性肝肝炎的诊断、报告。。乙肝病毒hepatitisBvirus

（缩缩写：HBV）TheinfectiousvirioniscalledtheDANEparticle.2、术语乙肝病毒HBV属嗜肝脱氧核核糖核酸病毒毒科，其核酸酸由不完全双双链DNA组组织，约3200个核苷苷酸，能引起起人类乙型病病毒性肝炎。。乙肝病毒表面面抗原HBsAgHBV外膜蛋蛋白的主要成成分，是感染染乙肝病毒的的标志之一。。抗原组成(一)--HBsAg位于病毒表面面，是一种糖糖蛋白4种亚型(adr,adw,ayr,ayw)欧美国家:adw我国汉族:adr我国少数民族族:ayw判断HBV感感染的指标之之一刺激机体产生生保护性抗体体即抗-HBs术语乙肝病毒抗原原HBeAg是HBV前C区和C区基基因编码的分分泌型蛋白，，分子量约15kD，是HBVDNA复制的标志之一。。乙肝病毒核心心抗体HBcAb抗-HBc是是HBV感染染后核心抗原原（HBcAg）刺激机机体产生的抗抗体，提示HBV的的现症感染或或既往感染。其中抗HBcIgM阳阳性表明患者者为急性HBV感染，抗抗HBcIgG阳性，但但HBcIgM阴性或或低水平表示示慢性或既往往感染。诊断标准-术术语3乙肝病毒脱氧氧核糖核酸hepatitisBvirusdeoxyribonucleicacid,(HBVDNA)HBVDNA是HBV的基因组，，含有HBV的全部遗传传信息，是反反映病毒复制的指标。2.6丙氨氨酸氨基转移移酶alanineaminotransferase(ALT)主要存在于各各种组织的细细胞中，以肝肝细胞中含量量最高，当肝肝细胞炎症、、坏死或肝细细胞膜通透性性增加时，ALT可释放放入血，使血血中该酶的活活性显著升高高，故此酶是是反映肝细胞胞损伤的血清清生化指标。。1.HBsAg–感染的标标志2.抗-HBs–既往感染染/接种疫苗苗3.抗-HBcIgM–急性感染染标志；抗-HBcIgG–既往或慢慢性感染4.HBeAg–急性病毒毒复制，有传传染性5.抗-HBe–病毒不再复复制HBV-DNA–急急性病毒复制制，比HBeAg更准确确；主要用于于监测治疗反反应各指标意义（（两对半？））3、诊断原则则乙肝的诊断依依据流行病学学资料、临床床表现、实验验室检查、病病理学及影像像学检查等进进行初步诊断，确确诊须依据血清HBV标志和HBVDNA检测结果果。4、诊断分类类根据临床特点点和实验室检检查等将乙肝肝分为不同临床类型，包括急性乙肝肝、慢性乙肝肝、乙肝肝硬硬化、乙肝病病毒相关的原原发性肝细胞胞癌等。诊断分类疑似确诊5、诊断5.1急性性乙肝5.1.1近近期出现无无其他原因可可解释的乏力力和消化道症症状，可有尿尿黄、眼黄和和皮肤黄疸。。5.1.2肝肝脏生化检检查异常，主主要是血清ALT（谷丙丙，0-40）和AST（谷草，0-40）升升高，可有血血清胆红素升升高。5.1.3HBsAg阳性。5.1.4有有明确的证证据表明6个个月内曾检测测血清HBsAg阴性。。5.1.5抗抗-HBcIgM阳性性1:1000以上。（（阳性、ELISA）5.1.6组组织学符合合急性病毒性性肝炎改变。。5.1.7恢恢复期血清清HBsAg阴转，抗HBs阳转。。5.1.8疑疑似急性乙乙肝病例符合下列任何何一项可诊断断：同时符合5.1.1和5.1.3同时符合5.1.2和5.1.35.1.9确诊急性乙肝肝病例符合下列任何何一项可诊断断：疑似病例同时时符合5.1.4（常见见跟以前我们们执行的标准准一致）疑似病例同时时符合5.1.5疑似病例同时时符合5.1.6疑似病例同时时符合5.1.7诊断原则乙肝的诊断依依据流行病学资料料、临床表现现、实验室检检查、病理学学及影像学检检查等进行初步诊诊断，确诊须须依据血清HBV标志志和HBVDNA检检测结果。诊断分类根据临床特点点和实验室检检查等将乙肝肝分为不同临临床类型，包包括急性乙肝、慢慢性乙肝、乙乙肝肝硬化、、乙肝病毒相相关的原发性性肝细胞癌等等。急性乙肝和慢慢性乙型又分分别为疑似病例和确诊病例。诊断3.1急性性乙肝3.2慢性性乙肝疑似急性乙肝肝病例符合下列任何何一项可诊断断：HBsAg阳阳性；近期出现现无其他原因因可解释的乏乏力和消化道道症状，可有有尿黄、眼黄黄和皮肤黄疸疸。HBsAg阳阳性；肝脏生化化检查异常，，主要是血清清ALT和和AST升升高，可有血血清胆红素升升高。3.1确诊诊急性乙肝病例疑似病例+下下列任何一项项可诊断：（医院内化验验室B超检查查结果：订正正卡片）1.有明确的的证据表明6个月内曾检测测血清HBsAg阴性。（时间指标标？）医生询询问？2.抗-HBcIgM阳性1：1000以上。3.肝组织织学符合急性性病毒性肝炎炎改变。4.恢复期（半年年内）血清HBsAg阴性，，抗HBs阳阳性。注意：对临床床可疑病例作作特异性血清清学诊断（监监测抗HBcIgM抗体体）确定误诊诊和漏诊率以以核实疫情。。3.2慢性性乙肝3.2.1急急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性性或发现HbsAg阳性性超过6个月月。3.2.2HbsAg阳性持续时时间不详，抗抗HbcIgM阴性。3.2.3慢慢性肝病患患者的体征如如肝病面容，，肝掌、蜘蛛蛛痣和肝、脾脾肿大等。3.2.4血血清ALT反复或持续续升高，可有有血浆白蛋白白降低和（或或）球蛋白升升高，或胆红红素升高等。。3.2.5肝肝脏病理学学有慢性病毒毒性肝炎的特特点。3.2.6血血清HbeAg阳性或可检出HBVDNA，，并排除其他他导致ALT升高的原因因。时间疑似慢性乙肝肝病例，符合合下列任何一一项可诊断（时间+临床床症状或生化指标）3.2.1急急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性性或发现HbsAg阳性性超过6个月月。3.2.3慢性性肝病患者的的体征如肝病病面容，肝掌掌、蜘蛛痣和和肝、脾肿大大等。3.2.2HbsAg阳性持续时时间不详，抗抗HbcIgM阴性。3.2.3慢慢性肝病患患者的体征如如肝病面容，，肝掌、蜘蛛蛛痣和肝、脾脾肿大等。3.2.2HbsAg阳性持续时时间不详，抗抗HbcIgM阴性。3.2.4血血清ALT反复或持续续升高，可有有血浆白蛋白白降低和（或或）球蛋白升升高，或胆红红素升高等。。确诊慢性乙肝肝病例符合：：下列任何一一项可诊断：：同时符符合3.2.1、3.2.4和3.2.6同时符符合3.2.1、3.2.5和3.2.6同时符符合3.2.2、3.2.4和3.2.6同时符符合3.2.2、3.2.5和3.2.63.2.6血血清清HbeAg阳阳性或可检出出HBVDNA，并并排除除其他他导致致ALT升升高的的原因因。确诊慢性乙肝病病例符符合下下列任任何一一项可可诊断断：3.2.1(急性性HBV感感染超超过6个月月仍HbsAg阳性性或发发现HbsAg阳性性超过过6个个月)。3.2.4(血清清ALT反反复或或持续续升高高，可可有血血浆白白蛋白白降低低和（（或））球蛋蛋白升升高，，或胆胆红素素升高高等。。)3.2.6(血血清HbeAg阳性性或可检出出HBVDNA，并并排除除其他他导致致ALT升升高的的原因因。)3.2.1、3.2.5(肝脏脏病理理学有有慢性性病毒毒性肝肝炎的的特点点)和3.2.63.2.2(HbsAg阳性性持续续时间间不详详，抗抗HbcIgM阴性性。)3.2.4和3.2.63.2.2、3.2.5和3.2.6诊断提提醒：：时间指指标、、生化化、特特征指指标三三个缺缺一不不可。。订正：：从生生化实实验室室、、B超室室入手手。注意报报告卡卡片时时：乙乙肝、、丙肝肝、梅梅毒传传染病病发病病时间间填写写最初发发病时时间，以便便区分分急性性和慢慢性。。血清学学检测测的临临床意意义HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临临床床意义义急性或或慢性性感染染(大大三阳阳)+-+-++++乙肝后后期或或慢性性感染染(小小三阳阳)--++---潜伏期期或急急性乙乙肝早早期--+++痊愈或或恢复复期,有免免疫力力-----+++--痊愈,有免免疫力力疫苗接接种或或曾经经感染染过,有免免疫力力5.3乙乙肝肝肝硬化化5.3.1血血清HbsAg阳性性，或或有明明确的的慢性性乙肝肝病史史5.3.2血血清白白蛋白白降低低或血血清ALT或AST升高高，或或血清清胆红红素升升高，，伴有有脾功功能亢亢进（（血小小板和和或白白细胞胞减少少），，或明明确食食管、、胃底底静脉脉曲张张，或或肝性性脑病病或腹腹水（（参见见附录录B））。5.3.3腹腹部B型超超声、、CT或MRT等影影像学学检查查有肝肝硬化化的典典型表表现（（参见见附录录B））。5.3.4肝肝组织织学表表现为为弥漫漫性纤纤维化化及假假小叶叶形成成。5.3.5符符合下下列任任何一一项可可诊断断：符合5.3.1和5.3.2符合5.3.1和5.3.3符合5.3.1和5.3.45.4乙乙肝病病毒相相关的的原发发性肝肝细胞胞癌5.4.1血血清HbsAg阳性性，或或有慢慢性乙乙肝病病史（（见附附录A）5.4.2一一种影影像学学技术术（B超、、CT、MRI或血血管造造影））发现现＞2cm的动动脉性性多血血管性性结节节病灶灶，同同时AFP≥400Ug/l，并并能排排除妊妊娠、、生死死系胚胚胎源源性肿肿瘤及及转移移性肝肝癌（（见附附录B）5.4.3两两种影影像学学技术术（B超、、CT、MRI或血血管造造影））均发发现＞＞2cm的的动脉脉性多多血管管性结结节病病灶。。5.4.4肝肝脏占占位性性病变变的组组织学学检查查证实实为肝肝细胞胞癌。。5.4.5符符合下下列任任何一一项可可诊断断：符合5.4.1和5.4.2符合5.4.1和5.4.3符合5.4.1和5.4.46、鉴鉴别诊诊断（（下面面病例例不需需报告告）6.1慢慢性HBV携带带者6.1.1血血清HbsAg阳性性史6个月月以上上。6.1.21年内内连续续随访访3次次或以以上，，血清清ALT和和AST均均在正正常范范围，，且无无慢性性肝炎炎的体体征如如肝掌掌、蜘蜘蛛痣痣、脾脾大等等。6.1.3HbsAg阳性性，血血清HBVDNA可检检出。。6.1.4肝肝组织织学检检查无无明显显炎症症、坏坏死和和纤维维化。。疑似病病例：：符合合6.1.1、、6.1.2和和6.1.3确诊病病例：：疑似似病例例同时时符合合6.1.4非活动动性HbsAg携带带者6.2.1血血清HbsAg阳性性6个个月以以上。。6.2.2一一年内内连续续随访访3次次以上上，血血清ALT和AST均在在正常常范围围。6.2.3血血清HbsAg阴性性，抗抗-Hbe阳性性或阴阴性，，血清清HBVDNA检检测不不到。。6.2.4肝肝脏脏组织织学检检查无无明显显炎症症和炎炎症轻轻微。。疑似病病例：：符合合6.2.1、、6.2.2和和6.2.3确诊病病例：：疑似似病例例同时时符合合6.2.4。。6.3其其他肝肝炎病病毒引引起的的病毒毒性肝肝炎，，非嗜嗜肝病病毒引引起的的肝炎炎、药药物性性肝炎炎、酒酒精性性肝炎炎，自自身免免疫性性肝炎炎，以以及其其他病病因所所致肝肝炎。。6.4乙乙肝和和上述述其他他肝炎炎也可可合并并发生生。报告技技术要要求报告管管理原原则乙肝诊诊断分分型包包括疑似病病例和和实验验室确确诊病病例，其临临床类类型包包括急急性乙乙肝，，慢性性乙肝肝，乙乙肝肝肝硬化化，乙乙肝相相关的的原发发性肝肝细胞胞癌。。其中诊诊断为为乙肝肝肝硬硬化，，乙肝肝相关关的原原发性性肝细细胞癌癌不进进行传传染病病报告告。2、报报告技技术要要求乙肝属属于法法定乙乙类监监测报报告传传染病病，为为国家家重大大控制制疾病病，已已纳入入国家家免疫疫规划划，并并制定定了专专门的的防治治规划划。各级各各类医医疗卫卫生机机构都都有责责任通通过网网络直直报系系统在在24小时时内规规范报报告发发现的的乙肝肝病例例疾病预预防控控制机机构需需对报报告的的乙肝肝病例例信息息及时时进行行审核核、查查重和和分析析利用用。无网络络直报报的机机构应应及时时同辖辖区乡乡镇卫卫生院院/疾疾控中中心联联系。。网络直直报数数据报报告方方式疾病诊诊断手工填填卡网络直直报防保复复核医疗机机构……中国CDC数据中中心3、报报告管管理要要求（一））流行行病学学史和和既往往病史史乙肝流流行病病学史史较为为复杂杂，多多数医医务人人员在在诊疗疗活动动中没没有进进行详详细询询问，，或者者询问问时病病人不不愿意意、不不能进进行确确切回回答，，医务务人员员接诊诊中应应仔细细询问问，特特别是是近六六个月月的流流行病病学史史和既既往乙乙肝诊诊疗史史。（二））严格格依据据诊断断标准准所有被被诊断断报告告的乙乙肝（（急性性、慢慢性））病例例的基基本条条件是是HBsAg检检测阳阳性，，同时时具备备显性性临床床表现现（症症状、、体征征）或或肝功功能检检测（（阳性性）生生化异异常条条件之之一。。如需需进一一步判判断为为疑似似或确确诊，，需结结合调调查和和详细细的实实验室室或病病例检检测。。实验室室确诊诊：实实验室室确诊诊病例例必须须有乙乙肝病病毒标标记物物、乙乙肝病病毒DNA检测测或肝肝组织织病理理学检检查。。（三））报告告诊断断分级级仅HBsAg阳阳性,无症症状、、体征征和生生化等等辅助助检查查阴性性，只只能被被作乙乙肝病病毒携携带者者，不不进行行网络络报。。但体体检有有聚集集性要要报告告（8%））。各级医医疗卫卫生机机构要要掌握握本地地/本本院是是否具具备开开展HBsAg检测测、抗抗HBc－－IgM、、HBV－－DNA、、肝组组织病病理学学、肝肝功能能生化化（血血清ALT、AST和胆胆红素素）的的检测测能力力，依依据标标准，，不具具备检检测能能力的的，不不能报报告相相应诊诊断分分类病病例疾控机机构和和防保保医生生在审审核时时发现现不符符问题题，应应及时时核查查、订订正。。（四））急性性和慢慢性分分型“急性性”和和“慢慢性””诊断断用于于区分分新发发和既既往病病例。。其中中“急急性””肝炎炎是指指半年年内有有过感感染史史或首首次发发病的的新发发病例例；其其它所所有病病程超过半半年尚未痊痊愈者者（包包括慢慢性肝肝炎的的急性性发作作）均均作为为“慢慢性””肝炎炎报告告。两两者主主要区区别为为HBsAg阳阳性和和肝功功异常常持续续时间间长短短，以以及临临床表表现差差异。。新发病病例：：以往往从未未患过过乙肝肝、首首次发发现的的病例例；急急性肝肝炎指指半年年内有有过新新感染染史的的病例例；病病程超超出半半年未未痊愈愈的（（包括括慢性性急性性发作作）均均作为为慢性性肝炎炎报告告。“未分分类””诊断断：乙肝诊诊断分分类中中没有有“未未分类类”诊诊断。（病病毒性性肝炎炎报告告分为为五类类：甲甲、乙乙、丙丙、戊戊、未未分类类）当前存存在较较多未未分类类主要要原因因是医医务人人员未未填写写，网网报人人员未未核实实，导导致系系统默默认所所致。。各级级医疗疗机构构、疾疾控机机构应应对报报告中中乙肝肝“未未分类类”病病例认认真核核查，，及时时订正正，明明确最最终诊诊断。。（五））“疑疑似””和““确诊诊”诊诊断分分类：：乙肝肝仅有有疑似似和确确诊病病例两两个临临床诊诊断分分类，，且为为必填填项。。网络直直报上上不允允许出出现临临床诊诊断、、阳性性检测测结果果和病病原携携带者者诊断断报告告。医医疗机机构诊诊断为为乙肝肝病原原携带带者时时不进进行网网络直直报，，需在在门诊诊日志志上注注明（（携带者）。报告疑似病病例时，应应及时进行行排除和确诊诊。报告疑似病病例时，应应及时进行行排除和确诊诊。如何排除和和确诊，需需进一步诊诊断：有诊诊断实验条条件的医疗疗机构培训训医生一定定确诊和排排除急性乙肝病病例：抗-HBcIgM阳性1：1000以上上或肝肝组织学符符合急性病病毒性肝炎炎改变。慢性乙肝病病例：血清HbeAg阳性性或可检出HBVDNA，并排除除其他导致致ALT升升高的原因因。（六）病原原携带者：：不进行网网络直报，，但需在门门诊日志上上注明。采供血机构构非诊疗活活动；医疗机构健健康体检、、采血检测测等非诊疗疗活动；医院门诊或或住院术前前等常规检检测HBsAg阳性性，如果没没有进一步步临床检查查或肝功等等实验室检检测结果支支持，也不不需进行报报告，但应应注明为““术前检查查”。所有诊断阳阳性病例，，应指引到到相关医疗疗机构、诊诊室进一步步诊断。原因是没有有临床证据据支持。（七）重复复就诊病例例报告依据《全国国病毒性肝肝炎防治方方案》要求求，对乙肝肝病例只在在首次确诊诊时登记报报告一次。。在同一家医医院复诊且且已填报《《传染病报报告卡》的的病人，由由门诊医生生或防保科科大夫确认认后，在门门诊日志上上注明“复复诊”后，，不再重复复报告。医生诊疗疗和网络络直报过过程中发发现病例例曾被明明确诊断断报告的的乙肝病病例，可可不再进进行报告告，但需需在门诊诊日志或或传染病病登记薄薄中分别别注明““复诊””、“具具体诊断断时间””或“XX医院院XXXX年X月X日日已报告告”。（八）检检验室检检测结果果阳性：：医疗机机构要建建立检验验室、B超室和和门诊、、住院部部交流反反馈机制制，及时时传递乙乙肝血清清学、肝肝功生化化、影像像学和肝肝组织病病例检查查结果，，使诊治治大夫能能及时获获得乙肝肝诊断实实验室证证据，进进行综合合判断分分析。医医疗机构构应保存存好实验验室检测测、B超超等结果果，以备备开展病病例诊断断准确性性核查。。（九）乙乙肝病例例核查：：年度内查查重：各各级传染染病疫情情管理人人员应每每日登录录网络直直报系统统对本辖辖区本年年度医疗疗机构报报告的乙乙肝病例例进行逐逐一逐项项审核，，确认后后再进行行查重和和删除，，查重条条件可选选择默认认或适当当放宽（（姓名、性性别、病病种）以提升升敏感性性。条件：查重条件件建议选选择患者者姓名、、性别、、职业、、病种、、年龄、、现住址址编码；；善于利利用系统统模糊查查重。重卡删除除要求为为同一报报告单位位多次报报告导致致的重卡卡，由本本单位删删除；不不同报告告单位共共同报告告导致的的重卡，，由报告告卡所在在地的区区县疾控控中心删删除。删删除卡片片时要做做好删除除记录，，并在备备注中注注明具体体原因。。系统功能能改造和和完善每日自动动计算自自年初至至本日的的重卡数数，同时时提供重卡导出出功能。。删除重卡卡原则：：同一报告告单位多多次报告告或不同同单位共共同报告告同一病病例的传传染病报报告卡时时，保留留初次报报告时间间最早的的卡片，，其余卡卡片应作作出删除除标记；；若保留卡卡片的诊诊断级别别低于其其他卡片片的诊断断级别，，则依诊诊断级别别最高的的卡片信信息（病病例分类类、诊断断时间等等）对初初次报告告时间最最早的卡卡片信息息进行订订正。2、跨年年度查重重：目前前疫情网网络直报报系统尚尚不具备备对2004年年以来报报告的乙乙肝进行行跨年度度自动查查重功能能。省疾疾控中心心2012年将将组织研研发具备备跨年度度查重功功能的软软件供各各省辖市市和县（（区）使使用。（四）意意见建议议一、各级级卫生行行政部门门要高度度重视乙乙肝疫情情报告管管理工作作，进一一步规范范报告程程序，完完善各项项管理制制度，明明确各级级各类医医疗卫生生机构的的职责，，认真组组织开展展业务培培训，加加强疫情情报告工工作的督督导检查查，防止止漏报、、重报，，着力提提高报告告质量。。二、各级级各类医医疗机构构要进一一步健全全疫情报报告管理理组织，，健全院院内门诊诊、检验验室和住住院部传传染病报报告流程程和交流流机制，，安排专专业人员员承担传传染病网网络直报报、知识识培训和和自查奖奖惩，认认真落实实乙肝疫疫情报告告管理要要求。医医疗机构构内所有有医务人人员和疫疫情报告告管理人人员应不不断加强强自身学学习，准准确掌握握乙肝诊诊断报告告标准和和院内疫疫情报告告流程，，认真组组织开展展自查，，完整规规范填报报和审核核卡片，，减少漏漏报和逻逻辑错误误卡片。。三、各级级疾病预预防控制制机构应应高度重重视疫情情报告管管理工作作，安排排专业人人员负责责网络直直报系统统的监测测、审核核、记录录和反馈馈。发现现乙肝网网络直报报疫情卡卡片中存存在填写写不完整整、诊断断不规范范、逻辑辑错误、、诊断不不准确、、重卡和和误报等等问题时时，应及及时反馈馈报卡医医疗机构构订正，，并做好好记录和和技术指指导。四、各级级医疗机机构和疾疾病预防防控制机机构要安安排人员员认真学学习乙肝肝诊断标标准内容容，每年年至少开开展一次次系统培培训；县县（区））级疾控控机构培培训应覆覆盖辖区区所有医医疗卫生生机构，，医疗机机构内部部培训应应覆盖所所有医务务人员。。培训内内容包括括乙肝诊诊断标准准、报告告管理要要求、流流行病学学调查和和实验室室检测等等。五、各级级疾病预预防控制制机构要要加强对对本辖区区医疗机机构乙肝肝病例诊诊断报告告规范性性进行技技术指导导和督导导检查工工作，及及时发现现工作中中存在的的问题，，规范乙乙肝诊断断报告工工作。丙肝二、丙肝肝（一）基基础知识识丙型肝炎炎病毒是是一种RNA病病毒（HCVRNA）），目前前可分为为6个不不同的基基因型及及亚型，，如1a、2b、3c等。基基因1型型呈全球球性分布布，占所所有HCV感染染的70%以上上。丙型型肝炎病病毒对一一般化学学消毒剂剂敏感，，高温加加热和甲甲醛熏蒸蒸等均可可灭活病病毒。急性感染染丙型肝肝炎病毒毒后1～～3周，，在外周周血可检检测到HCVRNA。通常常潜伏期期2-26周，，平均50天；；输血感感染者潜潜伏期较较短为7~33天，平平均19天。出出现临床床症状时时，仅50%～～70%患者抗抗-HCV阳性性，3个个月后约约90%患者抗抗-HCV阳转转。（三）诊诊断标准准丙型病毒毒性肝炎炎（viralhepatitisC）【WS213--2008】诊断原则则依据流行行病学资资料、症症状、体体征和肝肝功能试试验结果果进行初初步诊断断，确诊诊丙型病病毒性肝肝炎须依依据HCVRNA检检测。区区分急性性、慢性性丙型病病毒性肝肝炎及丙丙型病毒毒性肝炎炎肝硬化化须根据据明确的的暴露时时间、影影像学及及组织病病理学检检查结果果。丙肝特点点丙肝起病病隐匿，，症状不不明显，，早检测测、早诊诊断、早早治疗是是丙肝防防治的关关键。丙肝起病病隐匿，，多数患患者症状状不明显显，很容容易被忽忽视，疾疾病发展展越后期期，越难难治愈，，对患者者的健康康和生命命危害很很大，往往往被称称为“隐隐匿的杀杀手”。。少数丙肝肝患者症症状为程程度不同同的乏力力、食欲欲减退、、恶心和和右上腹腹部不适适或疼痛痛等，有有些患者者伴有低低热，轻轻度肝肿肿大或出出现黄疸疸。丙肝患者者症状的的有无或或其严重重程度与与肝脏病病变的发发展不成成正比。。由于丙肝肝症状不不明显，，容易被被忽视，，所以要要做到早早检测、、早诊断断、早治治疗，才才能最大大限度地地提高治治愈率，，降低复复发率。。全国四病病丙肝诊诊断调查查标准在最近3个月内内发现的的抗-HCV阳阳性病例例。对照：最最近3个个月内发发现的抗抗-HCV阴性性检查结结果。(普通人人群感染染率0.67%，HCV抗体体RNA阳性符符合率50%)丙肝诊断断科室：内内科（消消化道门门诊等））、血液液透析室室、介入入科、传传染科（（肝炎门门诊等））产科、、牙科。。确诊丙肝肝的主要要依据血清中丙丙肝病毒毒RNA阳性，，或者丙丙肝HCV-e核心抗抗原阳性性。感染丙肝肝病毒1-3周周后，可可在外周周血中检检测到丙丙肝病毒毒HCVRNA。确诊丙肝肝的主要要依据HCV核核心抗原原在血液液当中含含量甚微微，阳性性率很低低；抗HCV比较敏敏感，阳阳性率高高，抗HCV有有IgM和IgG之分分，IgM阳性性提示HCV复复制；IgG阳阳性才提提示HCV感染染清除，，因此对对抗HCV阳性性的还要要检测HCV-RNA，来加加以区分分。3诊诊断依据据3.1流流行病病学史3.1.1曾曾接种过过血液、、血液制制品或其其他人体体组织、、细胞成成分治疗疗，或器器官移植植。3.1.2有有血液透透析史、、不洁注注射史，，或其他他消毒不不严格的的有创检检查、治治疗史，，有静脉脉注射毒毒品史。。3.1.3职职业供血血者，特特别是接接受过成成分血单单采回输输者。3.1.4与与HCV感染者者有性接接触史，，或HCV感染染者（母母亲）所所生的婴婴儿。3.2临临床表表现3.2.1急性性丙型病病毒性肝肝炎3.2.1.1病病程在6个月以以内，全全身乏力力、食欲欲减退、、恶心和和右季肋肋部疼痛痛或不适适等。可有轻度度肝肿大大、部分分患者可可出现脾脾肿大；；少数患患者可伴伴有低热热或出现现黄疸。。部分患者者可有关关节疼痛痛等肝外外表现。。部分患者者可无明明显症状状和体征征。慢性丙型型病毒性性肝炎3.2.2.1病程程超过6个月，，全身乏乏力、食食欲减退退、恶心心和右季季肋部疼疼痛或不不适等。。3.2.2.2部分分患者可可有肝病病面容、、肝掌、、蜘蛛痣痣及轻度度肝、脾脾肿大。。3.2.2.3部分患患者可无无明显症症状和体体征。丙型病毒毒性肝炎炎肝硬化化可有全身身乏力、、食欲减减退、恶恶心和右右季肋部部疼痛或或不适等等。可有肝病病面容、、肝掌、、蜘蛛痣痣及腹壁壁或食管管、胃底底静脉曲曲张及脾脾脏肿大大和脾功功能亢进进。失代偿期期患者可可有腹水水、肝性性脑病及及消化道道出血史史。3.3实实验室检检查3.3.1急急性丙型型病毒性性肝炎有有血清ALT、、AST升高，，部分病病例可有有血清胆胆红素升升高。部部分慢性性丙型病病毒性肝肝炎和丙丙型病毒毒性肝炎炎肝硬化化患者亦亦可有ALT、、AST升高。。3.3.2血血清抗抗-HCV阳性性。3.3.3血清清HCVRNA阳性性。3.4组组织病理理学检查查急性丙型型病毒性性肝炎可有小叶叶内及汇汇管区炎炎症等多多种病变变，其组组织学特特征包括括：单核细胞胞增多症症样病变变，即单单个核细细胞浸润润于肝窦窦中，形形成串珠珠状；肝细胞大大泡性脂脂肪变性性；胆管损伤伤伴汇管管区大量量淋巴细细胞浸润润，甚至至有淋巴巴滤泡形形成；常见界面面性炎症症。慢性丙型型病毒性性肝炎肝组织中中常可观观察到不不同程度度的界面面炎、汇汇管区淋淋巴浸润润甚至淋淋巴滤泡泡形成、、胆管损损伤及不不同程度度的纤维维化，小小叶内肝肝细胞脂脂肪变性性、库普普弗细胞胞或淋巴巴细胞聚聚集。3.4.3慢性性丙型病病毒性肝肝炎肝硬硬化在慢性丙丙型病毒毒性肝炎炎病理改改变的基基础上出出现肝纤纤维化及及小叶结结构的改改变，即即假小叶叶形成。。3.5影影像学检检查急性丙型型病毒性性肝炎B超、CT或MRI可可显示肝肝脾轻度度肿大。。慢性丙型型病毒性性肝炎B超、CT或MRI显显示肝实实质不均均匀，可可见肝脏脏或脾脏脏轻度增增大。3.5.3丙型型病毒性性肝炎肝肝硬化B超、CT或MRI可可显示肝肝脏边缘缘不光滑滑甚至呈呈锯齿状状、肝实实质不均均匀甚至至呈结节节状，门门静脉增增宽，脾脾脏增大大。急性丙肝肝诊断：：符合下下列1、、3项或或2、3项可诊诊断：1、病程程在6个月以以内，全身乏乏力、食食欲减退退、恶心心和右季季肋部疼疼痛或不不适等。。可有轻度度肝肿大大、部分分患者可可出现脾脾肿大；；少数患患者可伴伴有低热热或出现现黄疸。。部分患者者可有关关节疼痛痛等肝外外表现。。部分患者者可无明明显症状状和体征征。2、血清清HCVRNA阳性性。3、急性性丙型病病毒性肝肝炎可有小叶叶内及汇汇管区炎炎症等多多种病变变，其组组织学特特征包括括：单核细胞胞增多症症样病变变，即单单个核细细胞浸润润于肝窦窦中，形形成串珠珠状；肝细胞大大泡性脂脂肪变性性；胆管损伤伤伴汇管管区大量量淋巴细细胞浸润润，甚至至有淋巴巴滤泡形形成；常见界面面性炎症症。慢性丙肝肝诊断：：符合下下列任何何一项可可诊断：：1、血清清HCVRNA阳性性和病程超过过6个月月，全身乏乏力、食食欲减退退、恶心心和右季季肋部疼疼痛或不不适等。。部分患患者可有有肝病面面容、肝肝掌、蜘蜘蛛痣及及轻度肝肝、脾肿肿大。部部分患者者可无明明显症状状和体征征。丙型病毒毒性肝炎炎肝硬化化可有全身身乏力、、食欲减减退、恶恶心和右右季肋部部疼痛或或不适等等。可有肝病病面容、、肝掌、、蜘蛛痣痣及腹壁壁或食管管、胃底底静脉曲曲张及脾脾脏肿大大和脾功功能亢进进。失代偿期期患者可可有腹水水、肝性性脑病及及消化道道出血史史。2、血清HCVRNA阳阳性和肝肝组织中中常可观观察到不不同程度度的界面面炎、汇汇管区淋淋巴浸润润甚至淋淋巴滤泡泡形成、、胆管损损伤及不不同程度度的纤维维化，小小叶内肝肝细胞脂脂肪变性性、库普普弗细胞胞或淋巴巴细胞聚聚集。3、血清HCVRNA阳阳性和B超、CT或MRI显显示肝实实质不均均匀，可可见肝脏脏或脾脏脏轻度增增大。诊断疑似丙肝肝病例：：符合下下列任何何一项可可诊断：：符合3.1和3.2。。符合3.1和3.3.1。临床诊断断丙肝病病例：符符合下列列任何一一项可诊诊断：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。确诊丙肝病例例：疑似病例例或临床诊断断病例和3.3.3。急性丙肝诊断断：符合下列列任何一项可可诊断：符合3.3.3和3.2.1。符合3.3.3和3.4.1。慢性丙肝诊诊断：符合合下列任何何一项可诊诊断：符合3.3.3和3.2.2。符合3.3.3和3.4.2。符合3.3.3和3.5.2。疑似丙肝病病例：符合合下列任何何一项可诊诊断：1、流行病学史史和临床表表现流行病学史史：曾接种过血血液、血液液制品或其其他人体组组织、细胞胞成分治疗疗，或器官官移植。有血液透析析史、不洁洁注射史，，或其他消消毒不严格格的有创检检查、治疗疗史，有静静脉注射毒毒品史。职业供血者者，特别是是接受过成成分血单采采回输者。。与HCV感感染者有性性接触史，，或HCV感染者（（母亲）所所生的婴儿儿。疑似丙肝病病例：符合合下列任何何一项可诊诊断：1、流行病学史史和临床临床表现：：病程在6个个月以内，，全身乏力力、食欲减减退、恶心心和右季肋肋部疼痛或或不适等。。可有轻度肝肝肿大、部部分患者可可出现脾肿肿大；少数数患者可伴伴有低热或或出现黄疸疸。部分患者可可有关节疼疼痛等肝外外表现。部分患者可可无明显症症状和体征征。病程超过6个月，全全身乏力、、食欲减退退、恶心和和右季肋部部疼痛或不不适等。部分患者可可有肝病面面容、肝掌掌、蜘蛛痣痣及轻度肝肝、脾肿大大。部分患者可可无明显症症状和体征征。丙型病毒性性肝炎肝硬硬化可有全身乏乏力、食欲欲减退、恶恶心和右季季肋部疼痛痛或不适等等。可有肝病面面容、肝掌掌、蜘蛛痣痣及腹壁或或食管、胃胃底静脉曲曲张及脾脏脏肿大和脾脾功能亢进进。失代偿期患患者可有腹腹水、肝性性脑病及消消化道出血血史。疑似丙肝病病例：符合合下列任何何一项可诊诊断：2、流行病学史史和实验室室生化指标标流行病学史史：曾接种过血血液、血液液制品或其其他人体组组织、细胞胞成分治疗疗，或器官官移植。有血液透析析史、不洁洁注射史，，或其他消消毒不严格格的有创检检查、治疗疗史，有静静脉注射毒毒品史。职业供血者者，特别是是接受过成成分血单采采回输者。。与HCV感感染者有性性接触史，，或HCV感染者（（母亲）所所生的婴儿儿。实验室：血清ALT、AST升高，部部分病例可可有血清胆胆红素升高高。临床诊断丙丙肝：符合合下列任何何一项可诊诊断：1、血清抗抗-HCV阳性和流行病学学史2、血清抗抗-HCV阳性和临床表现3、血清抗抗-HCV阳性和实实验室检测测：血清清ALT、、AST升升高，部分分病例可有有血清胆红红素升高。。确诊丙肝病病例：符合合下列任何何一项可诊诊断1、疑似病病例和血清HCVRNA阳性；；2、临床诊诊断病例和和血清HCVRNA阳性。（二）现状状-重卡丙肝属于一一种慢性传传染病，通通过网络直直报系统对对丙肝报告告病例进行行本年度和和跨年度重重卡分析。。截至2011年12月6日，，全省报告告丙肝卡片片31038例，其其中重复报报告卡片215张，，重复报告告病例202例，年度内病例例重复报告告率为0.66％（公式＝202/（（31038-215）％））。由于卡片较较多，跨年年度重卡选选择2010-2011年我我省某县（（区）进行行代表性计计算，该县县（区）2010年年报告丙肝肝卡片1150例，，2011年报告丙丙肝1281例，经经核查重卡卡为118张，该县县区2010-2011年度度丙肝重卡卡率为6.10％（（公式＝118/（（1150-1281-118％）））。推测全省丙丙肝重复报报告率也在在6.10％附近。。鉴别诊断其他肝炎其他病毒性性肝炎临床床表现和肝肝功能检查查结果可以以和丙型病病毒性肝炎炎相似，鉴鉴别诊断主主要依靠相相应的血清清学和（或或）病毒学学检查阳性性，而抗-HCV阴阴性、特别别是HCVRNA阴性。丙型肝炎病病毒感染后后已被清除除HCV感染染后自行恢恢复或经治治疗后病毒毒已清除者者，抗-HCV可以以长时间阳阳性，但反反复检测HCVRNA均应应为阴性。。自身免疫性性疾病伴抗抗-HCV阳性一些自身免免疫性疾病病患者也可可出现抗-HCV阳阳性，但通通常有多种种自身抗体体阳性，而而HCVRNA始始终阴性，，可以与丙丙型病毒性性肝炎鉴别别。母婴婴抗抗-HCV被被动动传传输输母体体的的IgG型型抗抗-HCV可可以以通通过过胎胎盘盘进进入入到到胎胎儿儿体体内内，，因因此此6个个月月以以内内的的婴婴儿儿抗抗-HCV阳阳性性并并不不一一定定代代表表HCV感感染染，，应应以以婴婴儿儿HCVRNA阳阳性性（（出出生生2个个月月以以后后））作作为为其其HCV感感染染的的依依据据。。三、、梅梅毒毒梅毒毒（（Syphilis））【【WS273-2007】】(2007-04-17发发布布，，2007-10-15实实施施)诊断断原原则则应根根据据流流行行病病学学史史、、临临床床表表现现及及实实验验室室检检查查等等进进行行综综合合分分析析，，作作出出判判断断。。临床床分分期期：：一一期期、、二二期期、、三三期期、、隐隐性性和和胎胎传传诊断断分分类类疑似似病病例例确诊诊病病例例一期期梅梅毒毒4.1.1流流行行病病学学史史：：有有多多性性伴伴，，不不安安全全性性行行为为；；或或性性伴伴有有梅梅毒毒感感染染史史。。4.1.2临临床床表表现现：：4.1.2.1硬硬下下疳疳：：潜潜伏伏期期一一般般为为2周周～～4周周。。一一般般为为单单发发，，但但也也可可多多发发：：直直径径约约1cm～～2cm，，圆圆形形或或椭椭圆圆形形浅浅在在性性溃溃疡疡，，界界限限清清楚楚、、边边缘缘略略隆隆起起，，疮疮面面清清洁洁；；触触诊诊基基底底坚坚实实、、浸浸润润明明显显，，呈呈软软骨骨样样的的硬硬度度；；无无明明显显疼疼痛痛或或触触痛痛。。多多见见于于外外生生殖殖器器部部位位。。4.1.2.2腹腹股股沟沟或或患患部部近近卫卫淋淋巴巴结结肿肿大大：：可可为为单单侧侧或或双双侧侧，，无无痛痛，，相相互互孤孤立立而而不不粘粘连连，，质质硬硬，，不不化化脓脓破破溃溃，，其其表表面面皮皮肤肤无无红红、、肿肿、、热热。。4.1.3实实验验室室检检查查：：4.1.3.1暗暗视视野野显显微微镜镜检检查查：：皮皮肤肤黏黏膜膜损损害害或或淋淋巴巴结结穿穿刺刺液液可可查查见见梅梅毒毒螺螺旋旋体体（（见见附附录录A））。。4.1.3.2非非梅梅毒毒螺螺旋旋体体抗抗原原血血清清学学试试验验：：阳阳性性。。如如感感染染不不足足2周周～～3周周，，该该试试验验可可为为阴阴性性，，应应于于感感染染4周周后后复复查查。4.1.3.3梅梅毒毒螺螺旋旋体体抗抗原原血血清清学学试试验验：：阳阳性性一期期梅梅毒毒疑似似病病例例：：应应同同时时符符合合4.1.1，，4.1.2和和4.1.3.2项项。。6.1.2确确诊诊病病例例：：应应同同时时符符合合疑疑似似病病例例的的要要求求和和4.1.3.1、、4.1.3.3中中的的任任一一项项。。二期期梅梅毒毒4.2.1流流行行病病学学史史：：有有多多性性伴伴，，不不安安全全性性行行为为；；或或性性伴伴有有梅梅毒毒感感染染史史，，或或有有输输血血史史。。4.2.2临临床床表表现现：：可可有有一一期期梅梅毒毒史史，，病病期期在在2年年以以内内。。4.2.2.1皮皮损损呈呈多多形形性性，，包包括括斑斑疹疹、、斑斑丘丘疹疹、、丘丘疹疹、、鳞鳞屑屑性性皮皮损损、、毛毛囊囊疹疹及及脓脓疱疱疹疹等等，，常常泛泛发发对对称称。。掌掌跖跖部部易易见见暗暗红红斑斑及及脱脱屑屑性性斑斑丘丘疹疹。。外外阴阴及及肛肛周周皮皮损损多多为为湿湿丘丘疹疹及及扁扁平平湿湿疣疣。。皮皮损损一一般般无无自自觉觉症症状状，，可可有有瘙瘙痒痒。。口口腔腔可可发发生生黏黏膜膜斑斑。。可可发发生生虫虫蚀蚀样样脱脱发发。。二二期期复复发发梅梅毒毒，，皮皮损损局局限限，，数数目目较较少少，，皮皮损损形形态态奇奇异异，，常常呈呈环环状状或或弓弓形形。。4.2.2.2全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大。。4.2.2.3可可出出现现梅梅