慢病健康管理服务规范和实施方案

《国家基本公共卫生服务规范》

红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范

红塔镇卫生院慢病科唐忠华血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90糖尿病诊断标准1、糖尿病:任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率慢性病防控主要思路疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段冠心病脑卒中数种肿瘤红塔镇慢性病管理实施方案红塔镇慢性病管理实施方案

一、工作目标二、工作范围和内容三、相关要求四、人群分类五、社区高血压管理流程图

六、实施时间七、工作评估和绩效考核一、工作目标1、收集慢病信息：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。二、工作范围和内容

1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容：1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定

二、工作范围和内容2）定期随访：

高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80%

高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。

二、工作范围围和内容3）危险因素素控制、干预预及效果评价价4）全民健康康生活方式行行动：开展以以控制慢病危危险因素为核核心内容的健健康生活方式式行动。工具开发体重管理两把把尺子控油限盐健康康厨房工具健康生活方式式行动主题：和谐我生活，，健康中国人人行动口号：我行动，我健健康，我快乐乐！第一阶段行动动内容：健康一二一“日行一万步，，吃动两平衡衡，健康一辈辈子”行动主题歌：：健康一二一歌歌行动徽标的制制定全民健康生活活方式行动隆隆重启动全民健康生活活方式：房县县咨询现场三、相关要求求膳食指导：一是食盐总量量，每人每日日6克。二要多吃蔬菜菜和水果。。三是肉摄入量量适当，脂肪肪供能比不超超标。三、相关要求求身体活动指导导：结合患者年龄龄、血压分层层结果，确定定身体活动的的指导原则，，确定运动的种种类、活动时时间和强度等等，要让患者者掌握运动禁禁忌，防止发发生意外。。运动时心率=170-年年龄。三、相关要求求限酒指导告诫饮酒的危危害，高血压压、糖尿病患患者不要饮酒酒如饮酒则少量量：白酒﹤﹤50ml/d葡萄酒﹤100ml/d啤酒﹤﹤250ml/d三、相关要求求戒烟指导：高血压、糖尿尿病患者戒烟烟宣传吸烟危害害，让患者产产生戒烟愿望望。突然戒烟法戒断症状明显显，用尼古丁丁贴片、安非非他酮家人同事支持持，避免二手手烟。三、相关要求求心理平衡减轻精神压力力，保持平衡衡心理保持乐观情绪绪、减轻心理理负担；克服多疑心理理、纠正不良良性格四、人群分类类1、一般人群群：除慢病和高危危人群以外的的人群2、慢病患者：高血压、糖尿尿病、冠心病、脑卒卒中、慢性阻塞性肺肺部疾病其他疾病等四、人群分类类3、慢病高危人群群：1）超重且且中心性肥胖胖：BMI≥24kg/m2或腰围男男性≥90cm，女性≥≥85cm2）正常高值值血压：SBP：130-139mmHg或或DBP：85-89mmHg3）血脂异异常：TC边缘升高高≥5.18或TG升高高≥2.26mmol/L4）空腹血糖糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L个人慢性病风风险评估人群分类健康教育与健康促进全民健康生活活方式行动群体干预：健康促进与健健康维护个体干预：行为改善与危危险因素控制制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社社区人群健康康档案慢性病病相关信息（二）技术路路线不同人群管理理指标要求人群

管理指标

启动年工作要求

第3年工作要求

高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%五、社区高血血压管理流程程图高血压简化危危险分层表分层低危中危高危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴1～2个危险因素1、高血压3级或2、高血压1级或2级伴≥3个危险因素3、靶器官损坏或4、临床疾患六、实施时间间1、自2009年年年底前起2、依据建立立居民健康档档案工作的开开展情况，逐逐年逐步覆盖盖全镇95%以上的高血血压、糖尿病病患者和高危危人群七、工作评估估和绩效考核核1、县级卫生生行政部门每每年对辖区高高血压、糖尿尿病患者和高高危人群管理理，就管理率率、规范管理理率、控制率率和随访率等等主要指标进进行评估，并并将结果上报报上级卫生行行政部门。2、省（市））卫生行政部部门组织相关关专业人员进进行抽查评估估和绩效考核核，并将考核核评估情况报报送县卫生局局。3、县卫生局局组织相关专专业人员对所所属乡（镇））慢病管理情情况进行抽查查评估和绩效效考核。高血压患者健康管理服务务规范高血压患者健健康管理服务务规范一、服务对象象二、服务内容容三、服务流程程四、服务要求求五、考核指标标六、高血压患患者随访服务务记录表一、服务对象象辖区内35岁以上原发高血压患患者二、服务内容容一）高血压筛筛查：对35岁及以以上常住居民民首次就诊时时测量血压，，日常门诊诊；对非同日3次次血压：收缩缩压≥140mmHg和和（或）舒张张压≥90mmHg者纳纳入高血压患患者健康管理理；对高危人群每每半年至少测测量1次血压压，进行生生活方式指导导。二、服务内容容二）随访管理理：原发性高高血压，每年年提供至少4次。1.评估是否存在高血压危急症症状：是转诊，否否2.不需紧急转诊诊者询问随访期间的症症状3.测量体重重、身高，计计算体质指数数（BMI））4.询问患者者生活方式5.了解患者者服药情况6.根据患者者血压控制情情况和症状体体征，对患者者进行评估和分类干干预7.对所有的的患者进行有有针对性的健健康教育二、服务内容容高血压危急症症状：有以以下情况之一一者1、收缩压压≥180mmHg和（（或）舒张压≥110mmHg；2、意识改变变、剧烈头痛痛或头晕、恶恶心呕吐、视视力模糊、、眼痛、心悸悸胸闷、喘憋憋不能平卧3、处于妊娠娠期或哺乳期期同时血压高高于正常4、存在不能能处理的其他他疾病时，处理：处理后紧急转转诊。对于紧急转诊诊者，应在2周内主动随随访转诊情况况二、服务内容容如何对高血压压患者进行评评估和分类干干预1、满意：血压控制正常常、无药物不不良反应、新新发并发症或或原有并发症症无加重的患患者。干预措施：预约进行下一一次随访时间间。2、不满意：：第一次出现收收缩压≥140和（或或）舒张压≥≥90mmHg，或药物物不良反应，，干预措施：更换或增加不不同类的降压压药物，2周时随访。。3、不良反应应或并发症：：连续两次出现现血压控制不不满意，药物物不良反应难难以控制，新新的并发症或或原有并发症症加重，干预措施：转诊到上级医医院，2周内主动随随访转诊情况况二、服务内容容三）健康检查查高血压患者每每年应至少进进行1次较全全面健康检查查具体内容参照照《城乡居民民健康档案管管理服务规范范》2011版健康体检检表三、服务流程程一）高血压筛筛查流程图三、服务流程程二）高血压患患者随访流程程图四、服务要求求一）如何筛查查和发现高血血压患者：社区卫生诊断断和门诊服务务等途径二）高血压患患者的健康管管理：由社区、乡（（镇）医生负负责主动与患者联联系，保证管管理的连续性性三）随访方式式：门诊就诊、电电话追踪、家家庭访视等。。四、服务要求求四）积极应用用中医药方法法：开展健康管理理服务五）加强宣传传：居民愿意接受受服务六）服务入档档案：每次提供服务务后记入患者者的健康档案案五、考核指标标一）高血压患患者健康管理率：：发现指标二）高血压患患者规范管理率：：管理指标三）管理人群群血压控制率：：效果指标六、高血压患患者随访服务务记录表见附件：高血血压患者随访访服务记录表表2型糖尿病患患者健康管理服务务规范2型糖尿病患患者健康管理理服务规范一、服务对对象二、服务内内容三、服务流流程四、服务要要求五、考核指指标六、2型糖尿尿病患者随访访服务记录表表一、服务对象象辖区内35岁岁及以上2型糖尿病患患者二、服务内容容一）２型糖尿尿病筛查管理理2型糖尿病高高危人群：工作中发现，，生活方式指指导每年至少测量量1次空腹血血糖1次餐后2小小时血糖2型糖尿病患患者：每年至少4次次的面对面随随访二、服务内容容二）随访管管理1.评估是存存在糖尿病危危急症状：：是转诊，否否2.询问上次次随访到此次次随访期间的的症状3.计算体质质指数（BMI），检查查足背动脉搏搏动4.询问患者者疾病史、生生活方式5.了解患者者服药情况6.根据血糖糖和症状体征征，对患者进进行评估分类类干预：7.对所有的的患者进行针针对性的健康康教育二、服务内容容糖尿病危急症症状：有以下危险情情况之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收收缩压≥180mmHg和/或舒张张压≥110mmHg；；有意识改变、、烂苹果样丙丙酮味、三多多一少、深大大呼吸、皮肤肤潮红；持续性心动过过速（每分钟钟心率超过100次/分分钟）；体温超过39度或有其他他的突发异常常情况，如视视力突然骤降降、妊娠期及哺乳乳期同时血糖糖高于正常，，存在不能处理理的其他疾病病，干预措施：处理后紧急转转诊。2周内主动随随访转诊情况况二、服务内容容对糖尿病患者者管理进行评评估分类干预预1、满意：（空腹血糖值值<7.0mmol/L）），无药物不不良反应、新新发并发症或或原有并发症症无加重，干预措施：预约下一次随随访时间；；2、不满意：：第一次出现（（空腹血糖糖值≥7.0mmol/L）或或药物不良反反应，干预措施：更更换或增加降降糖药物，2周时随访。。3、不良反映映或并发症：：连续两次出现现空腹血糖控控制不满意或或药物不良反反应难以控制制，出现新的的并发症或原原有并发症加加重，干预措施：转诊到上级医医院，2周内主动随随访转诊情况况。二、服务内容容三）健康检查查：2型糖尿病患患者每年至少少应进行1次次较全面的健健康检查；；具体内容参照照《城乡居民民健康档案管管理服务规范范》健康体检检表三、服服务流流程四、服服务要要求一）发发现2型糖糖尿病病患者者：社区卫卫生诊诊断和和门诊诊服务务等途途径二）2型型糖尿尿病患患者健健康管管理：：由社区区、乡乡（镇镇）医医生负负责应主动动与患患者联联系，，保证证管理理的连连续性性三）随随访方方式：：门诊就就诊、、电话话追踪踪和家家庭访访视等等四、服服务要要求四）积积极应应用中中医药药方法法五）加加强宣宣传：：告知服服务内内容，，患者者愿意意接受受服务务六）服服务入入健康康档案案：每次提提供服服务后后及时时将相相关信信息记记入患患者的的健康康档案案五、考考核指指标（一））糖尿尿病患患者健健康管管理率率：发发现指指标=年内已已管理理糖尿尿病人人数/年内辖辖区内内糖尿尿病患患病病总人人数×100％％（二））糖尿尿病患患者规规范健健康管管理率率：管理指指标=按按照要要求进进行糖糖尿病病患者者健康康管理理的人人数/年内管管理糖糖尿病病患者者人数数×100％％五、考考核指指标（三）管管理人人群血血糖控控制率率：：效果果指标标=最近一一次随随访空空腹血血糖达达标人人数/已管理理的糖糖尿病病患者者人数数×100％％六、2型糖糖尿病病患者者随访访服务务记录录表见附件件：2型糖糖尿病病患者者随访访服务务记录录表谢谢！！9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。11:44:3611:44:3611:4412/31/202211:44:36AM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2211:44:3611:44Dec-2231-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。11:44:3611:44:3611:44Saturday,December31,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2211:44:3611:44:36December31,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。31十二二月202211:44:36上上午11:44:3612月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月2211:44上上午12月月-2211:44December31,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/3111:44:3611:44:3631December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。11:44:36上上午11:44上上午11:44:3612月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。11:44:3611:44:3611:4412/31/202211:44:36AM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。12月-2211:44:3611:44Dec-2231-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。11:44:3611:44:3611:44Saturday,December31,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2211:44:3611:44:36December31,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。31十十二二月202211:44:36上上午午11:44:3612月月-2215、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。十二月2211:44上上午12月-2211:44December31,202216、少年十五五二十时，，步行夺得得胡马骑。。。2022/12/3111:44:3611:44:3631December202217、空山新新雨后，，天气晚晚来秋。。。11:44:36上上午11:44上上午11:44:3612月-229、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山澹澹吾吾虑虑。。。。12月月-2212月月-22Saturd