化疗相关性恶心呕吐(CINV)的护理

化疗相关性恶心呕吐

(CINV)的护理

2021生物治疗手术化疗放疗靶向治疗肿瘤的综合治疗肿瘤治疗与恶心呕吐化疗带来获益的同时,不可避免带来副反应病人害怕恶心呕吐，但不能放弃治疗！化学治疗（简称化疗）是目前治疗恶性肿瘤的重要手段。恶心呕吐是最常见的化疗副反应之一，发生率为60%-90%

。化疗与恶心呕吐

BallatoriE，RoilaF,RuggeriB，etal.Theimpactofchemotherapy-inducednauseaandvomitinghealth-relatedqualityoflife[J].SupportiveCareinCancer,2007,15(2):179-185.概念

恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

化疗引起的恶心呕吐（CINV）是抗肿瘤化疗中最常见的副作用之一。严重影响肿瘤治疗的依从性及患者的生活质量。最常见：据调查，60%-90%以上的肿瘤化疗患者都会出现不同程度的恶心、呕吐1，即化疗引起的恶心和呕吐（CINV）1.《中国临床肿瘤学教育专辑》（2009）发表的《化疗药物所致恶心呕吐(CINV)的防治进展》

作者：盛立军

山东省肿瘤医院化疗引起的恶心、呕吐有何特点？可预防：通过规范治疗是可以预防的可预见：化疗前可预见呕吐的发生情况危害大：对病人身、心、病人家属都有很大影响化疗药物因素患者因素其他因素

哪些因素可影响化疗诱发恶心、呕吐？致吐潜能剂量使用方式使用途径输注速度化疗前食物摄取化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐既往化疗的呕吐控制对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐年轻女性晕动症焦虑活动水平不会饮酒上次化疗呕吐化疗药物的致吐潜能分为高度、中度、低度和极低度4个级别；高致吐化疗方案（呕吐发生率在90%以上）：顺铂、卡铂、环磷酰胺≥1500mg/m2、AC方案（蒽环类+环磷酰胺）等；中度致呕化疗方案（呕吐发生率在30%~90%）：环磷酰胺<1500mg/m2、奥沙利铂、奈达铂等；

化疗引起恶心呕吐的影响因素患者特征（1）女性比男性发生恶心、呕吐的几率高。（2）化疗引起的呕吐较常见于年轻患者。（3）有效的呕吐治疗会减少下一次发生恶心、呕吐的几率。面对CINV,我们需要思考的几个问题CINV的发生机制是怎样的，（为什么会发生CINV？）CINV的分类化疗药物按致吐风险分级注：CINV:化疗导致的恶心呕吐

CINV的类型

CINV分为急性、迟发性、预期性、突发性和难治性五类

1急性CINV是指在使用化疗药物后24h内发生的呕吐，通常5~6h达峰。此类CINV与化疗药物致肠嗜铬细胞释放5-HT有关，因此5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案；2迟发性CINV一般发生于化疗后24~48h，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现；3预期性CINV是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，恶心较呕吐更常见；4突发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗；5难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。恶心呕吐的类型和发生时间●根据恶心呕吐的发作时间可分为：预期性恶心呕吐化疗前即发生急性恶心呕吐化疗24小时内发生迟发型恶心呕吐化疗24小时后发生不同化疗药物及方案引起恶心、呕吐的发生快慢、持续时间不同预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

迟发性呕吐

Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型化疗24小时突发性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败阿霉素类化疗引起恶心呕吐的影响因素序号分类药品名致吐率1高度致吐药顺铂>99%2高度致吐药

（非顺铂）卡铂达卡巴嗪去甲基柔红霉素30-90%卡莫司汀柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷阿霉素洛莫司汀3中度致吐药依托泊苷帕尼特西米托蒽醌10-30%丝裂霉素尼替泊甙

4低度致吐药氟尿嘧啶长春新碱羟基脲<10%甲氨蝶呤长春地辛长春瑞滨目前有哪些止吐药物可用于防治恶心呕吐？5-HT3受体拮抗剂

格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼主要治疗急性恶心呕吐NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦治疗急性和迟发性恶性呕吐均有效糖皮质激素地塞米松可以与上述两类药物联用其他药物甲氧氯普胺，多潘立酮、吩噻嗪类等化疗药物致吐风险分级

目前认为CINV主要通过以下途径引起①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。导致呕吐的神经递质

主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等。

其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。化疗导致的恶心呕吐的病理生理学中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢外周机制化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号AdaptedfromAndrewsPL,NaylorRJ,JossRA.SupportiveCareCancer.1998;6:197-203.5-羟色胺(5-HT3)γ-氨基丁胺大麻酚类乙酰胆碱多巴胺(D2)呕吐恶心组胺P物质(NK-1)内啡肽类美国FDA批准药物在CINV领域上市不同神经递质介导的呕吐ChemotherapyExperiencedPatientsRankSevereCINVNearDeath味觉改变SunCetal.SupportCareCancer.2005血小板减少症MedianVASScores症状减轻化疗引起的恶心呕吐1级CurrentHealth脱发抑郁耳毒性体重增长性功能障碍记忆丧失便秘下肢痛疲劳Flu周围神经病变腹泻排尿困难化疗引起的恶心呕吐4级化疗引起的恶心呕吐6级化疗引起的恶心呕吐5级死亡PerfectHealth化疗引起的恶心呕吐2级黏膜炎化疗引起的恶心呕吐3级粒缺性发热完全控制黏膜炎死亡中度延迟性恶心急性和延迟性CINV未控2004年意大利佩鲁贾会议达成共识

确立4个致吐风险等级先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH高度致吐风险>90%MODERATE中度致吐风险30-90%LOW轻度致吐风险10-30%MINIMAL轻微致吐风险<10%AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺>1500mg/m2顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康蒽环类环磷酰胺≤1500mg/m2异环磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞VP-165-Fu西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼厄洛替尼MASCC/ESMOAntiemeticGuidelines20101多巴胺受体拮抗剂

代表药物是甲氧氯普胺，为多巴胺D2受体拮抗剂，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。同时它能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空，从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。研究表明，与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。但长期反复或大剂量使用，可能继发神经中枢抑制或锥体外系反应，表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。5-HT3受体拮抗剂

具有代表性的5-HT3受体拮抗剂主要有①昂丹司琼，为首个上市的5-HT3受体拮抗剂体，具有高选择性，故没有锥体外系反应、神经抑制症状等副作用。②格拉司琼，较昂丹司琼药效强5-11倍,作用持久,能以单剂量有效地预防CINV。③此外，还有托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、多拉司琼等第一代5-HT3受体拮抗剂类止吐药。它们可同时阻断外周和中枢的5-HT3受体。④帕洛诺司琼，为第二代5-HT3受体拮抗剂，是第一个获准用于预防迟发性CINV。一次性给药作用持续时间可达6天，显著改善了患者的用药依从性。NK-1受体拮抗剂

代表药阿瑞吡坦——它用于急性CINV与5-HT3受体拮抗剂作用相仿，但在预防迟发性CINV方面要优于5-HT3受体拮抗剂。

临床研究表明，阿瑞吡坦、5-HT3受体阻断剂和地塞米松联合应用，使急性呕吐控制率增加20％、使延迟性呕吐控制率增加30％～40％，且阿瑞吡坦没有出现耐药性。

糖皮质激素

地塞米松目前作为糖皮质激素中治疗CINV的首选药物。大量的研究表明，糖皮质激素能使预防CINV的有效率提高。推荐口服首剂量为12mg，日剂量为8mg。

其它

抗组胺药物苯海拉明、苯二氮唑类劳拉西泮、精神类药物奥氮平等。它们均为辅助止吐药，不可单用。

急性、迟发性CINV

高致吐（>90%）：地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿

瑞吡坦中致吐（30~90%）：地塞米松+5-HT3受体拮抗剂/

地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦*低致吐（10~30%）：地塞米松极低致吐（<10%）：不必常规用药

预期性CINV心理因素是导致预期性CINV的主要原因，并与既往CINV控制不良有关。因此除了止吐药物的应用，医护人员还应特别注意一下几方面：①应经常与患者沟通②化疗前嘱患者休息好，阅读书籍、听舒缓的音乐，情绪放松。③饮食指导④发生恶心感，指导患者深吸气、做吞咽动作，以减轻恶心症状。可适当给予镇静和全身脱敏治疗突发性CINV原则上增加不同类型的止吐药物，如5-HT3拮抗剂、地塞米松、氯苯那敏、甲氧氯普胺、奥氮平，如果用药后仍控制不理想，则按高致吐风险药物治疗方案给药。4种5-HT3受体拮抗剂Meta分析结果格拉司琼3mg止吐效果优于昂丹司琼8mg，与24mg或32mg昂丹司琼相当格拉司琼略优于托烷司琼昂丹司琼与托烷司琼疗效相当，其略优于多拉司琼四种止吐药物疗效基本相当格拉司琼>托烷司琼=昂丹司琼>多拉司琼©2010MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancerTMAllrightsreservedworldwide.5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+++++5HT3=serotoninreceptorantagonistDEX=DEXAMETHASONEAPR=APREPITANTPALO=PALONOSETRONSUMMARYACUTENAUSEAANDVOMITINGEMETICRISKGROUPANTIEMETICSHigh++Anthracycline+Cyclophosphamide(AC)++Moderate(otherthanAC)

+LowMinimalNoroutineprophylaxis5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEXTheAntiemeticSubcommitteeofTheMultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.

AnnOncol2010;.多日化疗止吐原则5-HT3RA和DEXHEC/MEC:每天化疗前给予5-HT3RA+DEX(iv/po)延迟性呕吐:化疗结束后再给予DEX2-3天帕洛诺司琼3天化疗:帕洛诺司琼可代替每天给药的5-HT3

RA多日化疗：为了提高止吐疗效往往会重复使用帕洛诺司琼，然而是每日给药还是更少用药，目前仍不清楚。重复用药：重复应用0.25mg是安全的,增加剂量没有明显增加不良反应。(基于既往II期临床曾使用90μg/kg(30倍FDA批准的上市剂量)的剂量以及3个III期临床使用0.75mg的剂量)阿瑞匹坦HEC/延迟性呕吐:可使用阿瑞匹坦D1:阿瑞匹坦+5-HT3RA+Dex(化疗前1h)D2-3:阿瑞匹坦+Dex>D3:增加阿瑞匹坦是否有效尚不清楚(2B级推荐)糖皮质激素

最佳给药剂量及持续时间地塞米松 N 无呕吐 无恶心

4mgiv 133 69% 61%8mgiv 136 69% 61%12mgiv 130 79% 67%20mgiv 131 83% 71%IGAR.JCO1998;16:2937-42.地塞米松最佳剂量的意大利研究地塞米松 N 无呕吐 无恶心

8mgiv 195 89.2% 61.0%24mgiv 195 83.6% 56.9%8mgiv+4mgx4 195 84.6% 66.7%中度CINV重度CINVIGAR.JCO2004;22:725-9.患者：蒽环类、卡铂、CTX随机接受昂丹司琼8mgIV+不同剂量的DEX患者：顺铂>50mg/m2+/-其他随机接受昂丹司琼8mgIV+不同剂量的DEX标准8mgiv标准20mgiv毒副反应无差异MASCC止吐指南有关地塞米松给药持续时间的推荐化疗引起恶心、呕吐的护理

虽然药物治疗是控制恶心、呕吐的主要手段，但是有效的护理也会在预防和减轻恶心、呕吐方面发挥重要的作用，以下是针对恶心、呕吐患者的护理措施。化疗引起恶心、呕吐的护理1、评估在给予护理措施之前，护士应该先了解患者的病史，通过患者以前的经历来预测或评估患者恶心、呕吐的可能性。另外，护士应该详细评估患者是否存在焦虑及其他心理问题2、给药时间：遵医嘱在化疗前半小时使用止吐药。3、创造良好的心理、生理环境护士需要时刻保持病房干净、整洁、无异味、无不良刺激，可以指导患者聆听一些平静和缓、旋律慢且频率低的音乐或者做渐进式肌肉放松、冥想、引导式想像等，主要目的是减少不良刺激，预防化疗引起的或预期性的恶心、呕吐。化疗引起恶心、呕吐的护理4、饮食原则及营养支持（1）灵活掌握进食时间，化疗前1-2小时避免进食。（2）选择碱性食物、固体食物或酸味食物有助于控制恶心症状，少量多餐，每天4～6餐，避免进食易产气、含油脂或辛辣的食物。（3）细嚼慢咽促进消化。（4）鼓励患者进食高营养、高热量的饮食，少量多次饮水，避免一次大量饮水。（5）如果营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给