桡骨远端骨折课件讲课教案

桡骨(ráogǔ)远端骨折第一页，共43页。桡骨(ráogǔ)远端骨折3CM定义

指桡骨(ráogǔ)下端关节面以上2-3厘米处发生的骨折。

第二页，共43页。3占全身(quánshēn)骨折的11%发病率比较(bǐjiào)高，老人多见第三页，共43页。4解剖特点桡骨(ráogǔ)下端是松质骨与密致骨交界的部位，此处最容易发生骨折第四页，共43页。桡骨(ráogǔ)下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、分别形成尺倾角和掌倾角此两角度对判断X线片上骨折的复位程度十分重要。第五页，共43页。623º尺倾角(qīngjiǎo)20~25°认识(rènshi)腕部二个角骨折(gǔzhé)后尺倾角变小第六页，共43页。711º掌倾角(qīngjiǎo)10~15°认识(rènshi)腕部二个角骨折(gǔzhé)后掌倾角变小骨折块第七页，共43页。骨折分类(fēnlèi)及发病机制桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括(bāokuò)所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。第八页，共43页。临床(línchuánɡ)分型●伸直型骨折(gǔzhé)（Colles骨折(gǔzhé)）●屈曲型骨折(gǔzhé)（Smith骨折(gǔzhé)）

●纵斜型骨折(gǔzhé)（Barton骨折(gǔzhé)）

跌倒：手掌(shǒuzhǎng)着地，远端背桡侧移位跌倒：手背着地，远端掌尺侧移位跌倒：手掌或手背着地，桡骨远端关节面纵斜骨折，远端向掌或背侧移位第九页，共43页。Colles骨折(gǔzhé)最常见，多见于中老年人，男女比为1.59:1老年人特点：较小暴力就可造成粉碎性骨折。年轻人特点：损伤暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大。多见坠落(zhuìluò)、交通伤。第十页，共43页。Colles骨折(gǔzhé)损伤机制最多见于跌伤：手臂(shǒubì)伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。第十一页，共43页。Colles骨折(gǔzhé)典型(diǎnxíng)X线表现特点：桡骨远端骨折块向背侧移位，向桡侧移位，骨折块旋后，骨折向掌侧成角，桡骨短缩。掌倾角成负角，尺偏角变小。第十二页，共43页。Smith骨折(gǔzhé)此类骨折多为跌倒，腕背着地，腕关节急骤掌曲致伤。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等认为：更容易发生此种骨折的机制是跌倒时手掌伸展(shēnzhǎn)，旋后位着地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面着地，向掌侧移位。第十三页，共43页。Smith骨折(gǔzhé)Smith骨折(gǔzhé)典型X线表现特点：桡骨远端骨折(gǔzhé)端以远向掌侧移位，向背侧成角，掌侧骨皮质常有粉碎骨折(gǔzhé)块，骨折(gǔzhé)块旋转，桡骨短缩。有时伴有尺骨茎突骨折(gǔzhé)。第十四页，共43页。Barton骨折(gǔzhé)约占桡骨远端骨折的3%。多见于成年男性，交通伤及坠落伤等高能量损伤。骨折部位肿胀，疼痛，屈伸活动受限，损伤畸形没有类似于Colles骨折和Smith骨折的典型表现。桡骨远端关节(guānjié)面掌侧或背侧缘骨折，常伴腕关节(guānjié)脱位或半脱位；第十五页，共43页。AO分型

桡骨远端骨折共分A、B、C三大类，每类有3个组，每组又分3个亚组.

关节外骨折包括A1型：孤立的尺骨远端骨折；A2型：桡骨远端骨折，无粉碎(fěnsuì)、无嵌插；A3型：桡骨远端骨折，粉碎(fěnsuì)、嵌插。

简单关节内骨折包括B1型：桡骨远端矢状面骨折；B2型：桡骨远端背侧缘骨折；B3型：桡骨远端掌侧缘骨折。

复杂关节内骨折包括C1型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎(fěnsuì)；C2型：关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎(fěnsuì)；C3型：粉碎(fěnsuì)的关节内骨折。

第十六页，共43页。AO分型

A型：关节外骨折A1（尺骨骨折，桡骨(ráogǔ)完整）；A2（桡骨(ráogǔ)远端骨折，无粉碎、无嵌插）；A3（桡骨(ráogǔ)远端骨折，粉碎、嵌插）：即colles和smith骨折第十七页，共43页。AO分型

B型：部分(bùfen)关节内骨折

B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折）：即barton、反barton骨折和桡骨茎突骨折第十八页，共43页。AO分型

C型：完全关节内骨折

C1（关节与干骺端简单(jiǎndān)骨折）；C2（关节简单(jiǎndān)，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端均粉碎）第十九页，共43页。20临床表现骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。1.伸直型:外观呈餐叉样或枪刺样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部位明显压痛。触诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扪及骨擦音。2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起(tūqǐ)，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。X线拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化.第二十页，共43页。治疗(zhìliáo)确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗(zhìliáo)的选择。第二十一页，共43页。治疗(zhìliáo)原则

（1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。（2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜>20°～25°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短4mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位>2mm多提示(tíshì)骨折不稳定，应考虑手术治疗。第二十二页，共43页。（4）、若从AO分类角度讲，A型和B1型骨折(gǔzhé)首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折(gǔzhé)在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折(gǔzhé)首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定。（5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折(gǔzhé)的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。第二十三页，共43页。“文献中常将不稳定骨折作为一个手术指征。稳定骨折与不稳定骨折的具体描述不同文献略有不同，我们归纳为以下几点：①粉碎：背侧：超过50％的皮质粉碎，掌侧：超过50％的皮质粉碎；②骨折原始移位：背倾≥15，横向移位≥10mm，桡骨短缩≥4mm；③关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折；④严重的骨质疏松：不能通过外固定(gùdìng)维持复位；⑤合并下尺桡不稳定。”治疗(zhìliáo)姜保国,张殿英,付中国,等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志,2010(011):1053-1056.第二十四页，共43页。对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通常手法复位石膏或夹板固定即可获得较为(jiàowéi)满意的疗效。根据骨折类型的不同，复位后需采用不同的体位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并用超过肘关节的石膏同定。Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。保守(bǎoshǒu)治疗姜保国,张殿英,付中国,等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志,2010(011):1053-1056.第二十五页，共43页。Colles骨折(gǔzhé)固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位保守(bǎoshǒu)治疗第二十六页，共43页。Smith骨折固定(gùdìng)于前臂旋后和腕关节背伸位，并用超过肘关节的石膏固定(gùdìng)。保守(bǎoshǒu)治疗第二十七页，共43页。Barton骨折外固定不容易稳定(wěndìng)，在不能采用内固定的情况下；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位保守(bǎoshǒu)治疗第二十八页，共43页。石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向负荷，60％的复位后移位发生于1周内，因此，应在术后1周摄片复查。在复查随访中除了监测复位情况外，还要注意观察有无其他并发症发生。常见的并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节(guānjié)脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节(guānjié)炎、前臂筋膜室综合征、关节(guānjié)僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限等。保守(bǎoshǒu)治疗姜保国,张殿英,付中国,等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志,2010(011):1053-1056.第二十九页，共43页。对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议(jiànyì)用手术治疗。手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位、对移位的骨块进行支撑固定、对骨缺损区进行植骨、早期进行辅助的主要功能活动，尽早恢复伤前的功能状态。桡骨远端骨折手术治疗的指征有：①不稳定骨折；②保守治疗失败；③陈旧、畸形愈合，不愈合。手术(shǒushù)治疗Prommersberger,KJLanz,UB．Correctiveosteotomy．TechhandUpExtremSurg．2004．8：70-77第三十页，共43页。掌侧入路①桡骨远端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置；②有旋前方肌覆盖，基本(jīběn)不会产生肌腱刺激症状；③掌侧骨皮质较厚，骨折后多可以找到有利于复位的解剖标志，方便复位；④入路简单，可以迅速到达骨折端；⑤避免对背侧软组织的剥离，保留了骨的血供。掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远端骨折，如掌侧Barton骨折和Smith骨折第三十一页，共43页。背侧入路背侧入路的优势有：①可以显露关节面，直视下解剖复位，并能对背侧移位的骨折施以支撑固定；②对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定；③同时修复下尺桡损伤。但缺点同样明显：(1)背侧移位骨折时，往往背侧皮质非常粉碎，不利于复位；②破坏了背侧软组织(zǔzhī)的连续性，影响血供；③对伸肌腱的破坏大，容易出现肌腱激惹。第三十二页，共43页。

1954年Bohler首先将外固定(gùdìng)支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定(gùdìng)支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定(gùdìng)支架是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定(gùdìng)支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定(gùdìng)骨折块，则进一步扩大了外固定(gùdìng)支架的应用范围。目前使用外固定(gùdìng)器有超关节和关节周围2种固定(gùdìng)方式。外固定(gùdìng)支架的应用第三十三页，共43页。第三十四页，共43页。第三十五页，共43页。手术治疗开放性骨折；涉及(shèjí)关节面的粉碎骨折；保守治疗效果欠佳第三十六页，共43页。手术(shǒushù)治疗第三十七页，共43页。手术(shǒushù)治疗第三十八页，共43页。（1）腕关节镜辅助下复位固定

（2）

人工腕关节置换(zhìhuàn)

（3）

骨或骨替代物移植其他(qítā)治疗方法第三十九页，共43页。40【术后处理(chǔlǐ)及注意事项】(一)肘屈90。前臂中立位，悬吊胸前.严防手下垂，术后即可行大幅度握拳和伸掌指关节活动，有利于消肿。(二)严密观察手指肿胀变化(biànhuà)，若出现手指麻木、紫暗应及时放松外固定。(三)固定时间一般4周，解除外固定时应检查骨折愈合情况。若骨折处有明显压痛，则提示骨折未完全愈合，需延长外固定2周。第四十页，共43页。41(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的肿胀、僵硬及活动受限，应指导病人做腕关节与手指的操练，鼓励病人积极坚持(jiānchí)活动，外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗，常能使症状很快消除。(五）没有症状的桡骨远端畸形愈合，则无必要为了改变外观形态而进行手术。若下尺桡关节有十分明显的疼痛和压痛，前臂旋后活动严重受限，可切除尺骨小头而获得改