高血糖危象汇总

2023/1/12

高血糖危象北京大学人民医院急诊科郭杨2023/1/12病史男性，55岁，因“意识不清2小时〞入院2天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治疗，于2021年8月19日晚8点左右被家人发现呼之不应，由120送入我院急诊科既往史：1型糖尿病26年，平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感，易发生低血糖2023/1/12入院查体T36.7℃P115次/分R20次/分BP107/53mmHg昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤枯燥双肺可闻及湿啰音，HR115次/分，律齐，腹平软，无压痛双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性床旁检测快速血糖HiPH6.99PaO298mmHgPCO218mmHgHCO3-3.4mmol/LLAC10.2mmol/LK+9.5mmol/LGLU＞27.8mmol/LNa+114mmol/L2023/1/1222:13K+9.5mmol/L2023/1/1222:13K+9.5mmol/L诊断糖尿病高血糖危象HyperglycemicCrises糖尿病酮症酸中毒Diabeticketoacidosis〔DKA〕高渗性高血糖状态Hyperosmolarhyperglycemicstate〔HHS〕2023/1/12入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖钙10ml总量1266ml06.993.410.2＞27.89.5114入院1小时2023/1/12入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖钙10ml总量1266ml06.993.410.2＞27.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL1000mlRI9u/h总量2272ml07.095.810.8＞27.86.6123入院2小时2023/1/12入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI6u/h0.9%NaCL1000ml5%NaHCO3250ml10%糖钙10ml总量1266ml06.993.410.2＞27.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL500mlRI9u/h总量1772ml07.095.810.8＞27.86.61231:00(3h)0.9%NaCL500ml灭菌注射用水350ml5%NaHCO3150mlRI9u/h总量2781ml600＞27.8入院3小时2023/1/128-20入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI18u/h9007.3013.89.6＞27.83.71323:00--6:45RI28u/h＞27.8入院4小时2023/1/128-20入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI18u/h9007.3013.89.6＞27.83.71323:00--6:45RI28u/h＞27.86:45-8:00RI3u/h16.08:00(10h)0.9%NaCL2250ml15%KCL40mlRI3u/h(6:45-8)总量550015007.4332.58.716.03.014313:00(15h)5%GNS500ml15%KCL10mlRI3u/h(8-9)RI1.5u/h(9-12:00)总量617020007.4534.81.18.54.1141入院15小时K+Na+CL-HCO3-/CO2-CPGLUBUNCr渗透压AG8-19(22:10)8.65118.473.73.280.3716.9209351.3741.58-20(4:13)2.89141.796.119.244.4514.65190348.2826.48-20(16:34)4.75142.8104.025.620.0611.26138326.4213.28-21(8:32)6.28138.198.611.437.5412.39138338.6928.18-21(16:53)4.32139103.119.48-22(2:02)3.84140.6104.420.814.567.36106310.815.48-22(16:12)3.11143.1107.521.57.496.3393306.2414.18-23(14:14)3.97141.7102.427.8生化2023/1/12尿常规GLUKETPHPRO8-19（23:14）≥551.55.0微量8-21（7:01）≥55≥7.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）≥55≥7.85.50.38-22（12:54）≥55≥7.86.0微量2023/1/122023/1/12诊断糖尿病酮症酸中毒〔DKA〕：血酮体增高糖尿病高渗性高血糖状态〔HHS〕：高血糖更突出脱水较重，可伴意识状态的改变无明显酸中毒表现无明显酮体生成2023/1/12治疗策略补液治疗胰岛素治疗补钾治疗碳酸氢盐治疗目标——5个平衡容量平衡血糖平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡问题:钠是否升高过快？血钠2023/1/12低钠血症控制低钠血症的纠正速度每小时血钠上升1～2mmol/L24小时血钠上升不大于10mmol/L血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症或脑脱髓鞘病变校正血清钠糖尿病高血糖危象时，低钠假象血糖高于5.55mmol/L〔100mg/dl〕时每升高5.55mmol/L，校正血钠应为测量血钠增加1.6mmol/L2023/1/12实际计算本例患者校正后的血钠：118＋1.6×13.6=139.76mmol/L本例患者的血糖：80.37mmol/L(高于血糖5.5mmol/L以上约13.6倍)2023/1/12静脉输液确定脱水程度重度脱水心源性休克轻度脱水0.9%NaCl(1L/hr)血流动力学监测/升压药评估校正后的血钠血钠高血钠正常血钠低0.45%NaCl(250～500ml/hr)根据脱水状态0.9%NaCl(250～500ml/hr)根据脱水状态当血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖和0.45%NaCl(150～250ml/hr)备注：*1mmol/L血糖=18mg/dl2023/1/12患者的渗透压2〔Na++K+〕+BUN+GLu=351.37mOsm/L校正钠以后渗透压375.57mOsm/L2023/1/12鉴别诊断血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线性相关意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高〔≥320mOsm/kg〕需考虑其他原因2023/1/12问题：血糖下降过慢？血糖和胰岛素时间〔h〕Hi2023/1/12血糖过高检测——稀释法取血液1ml，以生理盐水稀释至2ml，取混匀后的血液检测，再将测量乘2复原此法检测的血糖值略高于生化法，但呈显著正相关不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8期2023/1/12胰岛素静脉注射静脉注射

〔DKA和HHS〕〔DKA和HHS〕0.1U/kg静推0.1U/kg·hr持续静注如果第1小时血糖下降小于10%，给予胰岛素0.14U/kg静推，然后持续胰岛素静注0.14U/kg·hr持续静注DKAHHS当血糖降至11.1mmol/L,胰岛素减至0.02～0.05U/kg·hr，或每2小时给予速效皮下注射胰岛素0.1U/kg，维持血糖在8.3～11.1mmol/L，直至DKA缓解当血糖降至16.7mmol/L,胰岛素减至0.02～0.05U/kg·hr。保持血糖在11.1～16.7mmol/L，直至患者神志清楚每2～4小时复查电解质，BUN，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在DKA或HHS缓解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应继续给予静脉注射1～2小时，以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者，起始每天给予0.5～0.8U/kg，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。2023/1/12问题：尿酮体越治越多？尿酮体2023/1/12尿常规GLUKETPHPRO8-19（23:14）≥551.55.0微量8-21（7:01）≥55≥7.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）≥55≥7.85.50.38-22（12:54）≥55≥7.86.0微量酮体转化Β羟丁酸〔酸性最强，占70%〕乙酰乙酸〔占20%〕丙酮〔中性占10%〕2023/1/12酮体：乙酰乙酸，β-羟丁酸，丙酮实验室检测尿酮体：乙酰乙酸主要酮体是β-羟丁酸，占70%左右尿酮体不能反映酮症的轻重血酮体β-羟丁酸水平更能反映酮症程度2023/1/12问题：怎样补碱？PH和HCO3-5%NaHCO3

250ml灭菌注射用水350ml5%NaHCO3150ml2023/1/12碳酸氢盐临床研究(1)无有益或有害的结果2023/1/12碳酸氢盐临床研究(2)对心脑功能改善无益；不能加快高血糖及酮症酸中毒的恢复2023/1/12碳酸氢盐的副作用低钾血症降低组织氧利用脑水肿反常性中枢神经系统酸中毒2023/1/12碳酸氢钠PH≥6.9PH＜6.9不用碳酸氢钠5%碳酸氢钠166ml**参加注射用水400ml及15%KCl10ml***静注2小时每2小时重复给药直至PH≥7，每2小时监测血钾备注：**5%碳酸氢钠166ml=碳酸氢钠100mmol***15%KCl10ml=K20mmol问题:血钾波动？PH和K5%NaHCO3

250ml灭菌注射用水350ml5%NaHCO3150ml2023/1/12钾保证肾功能正常〔尿量～50ml/hr〕K+＜3.3mmol/LK+＞5.2mmol/L停用胰岛素，给予15%KCl10～15ml/hr,直至K+＞3.3mmol/L停止补钾，但每2小时复查血钾K+＝3.3～5.2mmol/L每升液体参加15%KCl10～15ml，以保持血K+4～5mmol/L2023/1/12补钾

钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见有尿，血清钾低于5.2mmol/l开始补钾，20－30mm