预防医学肺炎-

肺炎

Pneumonia肺炎定义

Pneumonia是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症，病因以感染最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎与肺部感染的区别分类肺炎可按⑴解剖或影像学分类⑵病程⑶病原体⑷发病场所和宿主状态分类

⑴解剖学、影像学分类大叶性肺炎=肺泡性肺炎小叶性肺炎=支气管肺炎间质性肺炎〔2〕病程分类

1.急性2.亚急性3.慢性⑶病原体分类〔一〕细菌性肺炎可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。〔二〕非典型病原体所致肺炎如支原体、军团菌、衣原体等。〔三〕病毒性肺炎冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹等。〔四〕真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放线菌等。〔五〕其他病原菌所至肺炎立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫)、寄生虫等。⑷发病场所和宿主状态分类1.社区获得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)2.医院获得性肺炎〔hospitalacquiredpneumoniaHAP)3.护理院获得性肺炎4免疫低下宿主肺炎1.CAP定义：社区获得性肺炎是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。1.1CAP病原谱变迁和趋势1.肺炎链球菌尽管比例下降但仍为最主要病原体。2.非典型病原体所占比例增加，高达40%。3.流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，特别合并COPD根底疾病者。4.酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者G—杆菌感染增加。5.MRSA6.新出现病原体——SNV，SARS-Co7.耐药菌普遍表1增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄>65岁;近3个月内应用过β-内酞胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗);接触日托中心的儿童军团菌属吸烟;细胞免疫缺陷:如器官移植患者;肾功能衰竭或肝功能衰竭;糖尿病;恶性肿瘤;肠道革兰阴性杆菌居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数<1x109/L1.2CAP的临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性哆音。4.wBe>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。1.3CAP病情评估1.影响CAP预后的危险因素主要有：年龄≥65岁、生活在养老机构、根底疾病、意识障碍、高热或体温不升、呼吸频≥30次/分、心率≥125次/分、血压＜90/60mmHg、周围血白细胞＞20＊109/L或＜4.0＊109/L、红细胞比容＜30%、动脉血PH≤7.30、PaO2＜60mmHg(呼吸空气〕、血肌酐升高、X线显示多叶病变或合并胸腔积液、菌血症或肺外迁徙病灶等凡有2项或2项以上危险因素患者均应住院治疗

2.重症肺炎诊断

主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1呼吸频率>=30次/分。2氧合指数<=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。凡符合1条主要标准或3条次要标准可诊断1.4CAP治疗一.抗感染治疗1.门诊：⑴.无心肺根底疾病和附加危险因素患者推荐抗感染药物为新大环内酯类〔阿奇霉素、克拉霉素等〕、多西环素或根据本地区耐药情况选择β-内酰胺类，必要时联合大环内酯类。⑵.伴心肺根底疾病和〔或〕附加危险因素患者推荐抗感染治疗：β-内酰胺类〔口服二、三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、或头孢曲松/头孢噻肟〕+大环内酯类/多西环素，或具有显著抗肺炎链球菌活性的呼吸喹诺酮单用〔左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星〕。

2.住院⑴无心肺根底疾病和附加危险因素，推荐抗感染治疗：静脉应用β-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类。⑵伴心肺根底疾病和〔或〕附加危险因素，推荐抗感染治疗：静脉应用β-内酰胺类〔头孢噻肟、头孢曲松〕或β-内酰胺类酶抑制剂复方制剂，联合口服或静脉应用大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类。先予静脉给药然后转换为口服给药。

3.ICU⑴无铜绿假单胞菌感染危险因素，推荐治疗方案：静脉应用β-内酰胺类〔头孢噻肟、头孢曲松〕+静脉大环内酯类，或呼吸喹诺酮。⑵伴铜绿假单胞菌感染危险因素，推荐治疗：静脉抗假单胞菌β-内酰胺类〔头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南〕+静脉抗假单胞菌喹诺酮类〔环丙沙星、左氧氟沙星〕，或静脉抗假单胞菌β-内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞菌喹诺酮类。

二支持治疗重症CAP需要积极支持治疗，如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环及心肺功能支持包括机械通气等。1.5CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握1.初始治疗后48一72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反响首先表现为体温下降，呼吸道病症亦可以有改善，但白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡病症明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病症显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。1.6初始治疗72h后病症无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺胞子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。1.7侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者:①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;②疑心特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。2.HAP定义：医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。其中以VAP最常见2.1医院内肺炎病原体的构成比病原体构成比%革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌，肠杆菌科）50～70金葡菌15～30厌氧菌

10～30流感嗜血杆菌10～20肺炎链球菌10～20军团菌4病毒（CMV,流感，RSV,SARSCoV)10～20真菌﹤12.2诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热＞38℃；②近期出现咳嗽、咳痰，或有呼吸道病症加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和〔或〕湿性啰音；④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。在排除其他根底疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等后可作出临床诊断。2.3重症HAP①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2＞90%；③X线上病变迅速进展，累计多肺叶或空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和〔或〕器官功能紊乱的证据2.4治疗抗感染、呼吸治疗如吸氧、机械通气、免疫治疗、支持治疗及痰液引流等1.早发、轻中症HAP：抗生素可选二、三代头孢菌素〔不必包括具有抗假单胞菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。2.晚发、重症HAP：抗感染药物应选择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合以下药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢吡肟，头孢他定，派拉西林或头孢派酮；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如派拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦。替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌活性较强，但铜绿假单胞菌对其耐药率较高；③亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌感染危险因素时，应加用万古霉素或替考拉宁。2.5防控1.患者应采取半卧位；定期清理口腔；减少镇静药及镇咳药使用。2.对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。3.尽量使用无创通气。4.手部清洁5.肺炎疫苗病原学检查肺炎病原学诊断的标本质量及其采集是影响诊断特异性和敏感性的重要环节。且注意在抗菌药物使用之前采集标本较理想1.痰标本：①细胞学筛选：必须指导或辅助病人深咳痰和及时运送至实验室。接种前应确定痰标本质量是否合格。通用标准是直接涂片镜检每低倍镜视野白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞＜10个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5，为合格。②定量或半定量培养。2.下呼吸道标本直接采样：TTA,ETA,PSB,BAL,LA3.血和胸液培养4.免疫学检测5.分子生物学技术抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一1.在细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早〔4～8h内〕开始经验性抗菌治疗。2.在治疗48～72小时后对病情再次评价，如果病原学检查结果无肯定临床意义，而初始治疗有效那么继续原方案治疗；假设获得特异性病原学诊断结果，而初始经验治疗方案明显缺乏或有错，或治疗无反响，那么应根据病原学诊断结合药敏测试结果选择敏感抗菌药物。3.切忌凭经验频繁更换抗生素。抗菌药物的根本药理学知识1.分类2.PK/PD、MPC、MSW理论治疗指导3.抗感染疗程1.1分类β内酰胺类〔青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类〕氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类糖肽类其他〔林可霉素类、四环素类、利福平、磷霉素、磺胺类、抗厌氧菌、抗真菌〕1.2时间依赖性抗生素⑴β-内酰胺类⑵大环内酯类〔除外阿奇霉素〕⑶克林霉素⑷万古霉素1.3浓度依赖性抗生素⑴氨基糖苷类⑵喹诺酮类2.1PK：药动学PD

：药效学PK/PD参数：MIC

最低抑菌浓度

T＞MIC

血药浓度高于MIC的时间

Cmax/MIC血药峰值浓度与MIC之比

AUC/MIC(AUIC)药时曲线下面积与MIC之比MPC

：防止细菌产生耐药突变的抗菌药物浓度，通常高于MIC4—8倍MSW

：突变选择窗2.21.时间依赖性抗生素:T＞MIC要求到达给药间歇时间的40-50%，严格按照每日给药次数给药，才能到达有效杀菌作用〔细菌去除率可达85%以上〕，不应随意减少给药次数和延长给药时间间隔。2.浓度依赖性抗生素:要求Cmax/MIC到达8～10倍，或AUIC在G+球菌〔如肺炎链球菌〕到达30、G-杆菌达100以上才能取得预期临床效，并防止耐药性产生。如环丙沙星治疗G-杆菌或铜绿假单胞菌肺部感染至少400mgbid给药。2.3MSW理论认为只有药物浓度高于MIC并低于MPC时，才导致耐药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。故抗生素要选择充足用量，平安性高者，MIC值低的药物，增加每次给药量，增加每日给药次数，延长点滴时间或持续给药。合格的国产抗菌药可到达原研药效价的80%以上，故尽量选择原研药物。3疗程根据2005ATSguideline只要病原菌不是铜绿假单胞菌，病人有良好的临床反响，感染的临床病症缓解者接受适当的初始抗生素治疗，应努力将抗生素的疗程由传统的14—21天缩短为7—8天，目前最好10天左右。肺炎链球菌肺炎(streptococcuspneumonia)概述肺炎球菌或肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)所引起,约占社区获得性肺炎的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变。病因1．肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。2．机体免疫功能正常时，寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。3．机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克。老年人及婴幼儿尤为严重。4．在枯燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52°C10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。发病机理1．发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。2．患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。3．吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。4．肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组织的侵袭作用。5．荚膜刺激引起肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌的渗出液通过Cohn孔向肺中央局部扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。6．病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。病理分期1．充血期2．红肝变期3．灰肝变期4．消散期临床表现诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染前驱病症：多日上呼吸道感染史病症1．起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39--40度，顶峰在下午或黄昏，或呈稽留热，脉率快。2．患侧胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。3．胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。体征全身体征1．急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热枯燥、口角及鼻周有单纯疱疹；2．病变广泛者紫绀；3．有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；4．累及脑膜可有颈抵抗及病理反射；5．心率快，可有心律不齐；6．重症患者肠胀气，上腹部压痛；7．严重感染时可伴发休克、ARDS、及神经精神病症，表现神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。肺部体征早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。自然病程大致1--2W。5--10天体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗生素可使体温1--3天内恢复正常。并发症〔现已少见〕1．感染性休克严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部病症不突出。2．胸膜炎、脓胸。3．脑膜炎。4．心包炎。5．关节炎。实验室检查1．血常规WBC10--20x109/L,S>80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2．痰涂片

G染色及荚膜染色镜检。3．痰培养4．PCR5．荧光标记抗体痰标本送检本卷须知器皿洁净无菌用药之前收集防止污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰X线检查1．早期

肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2．实变期

实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3．消散期

炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。诊断和鉴别诊断诊断1．病症2．体征3．X线检查4．病原体检测鉴别诊断1．肺结核：干酪性肺炎2．肺癌：阻塞性肺炎3．急性肺脓肿：早期4．肺血栓栓塞5．非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。治疗一

、

抗菌药物治疗1．首选青霉素G成年轻症240万u/d，q8him；或普鲁卡因青霉素60万u，q12him。稍重240万u—480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。重症及并发脑膜炎1000—3000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。

2．青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3．抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。二、支持疗法1．卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2．密切监测病情，注意防止休克。3．剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，防止出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4．鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。5．中等或重症患者〔PaO2<60mmHg或发绀)应吸氧。6．腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气7．有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8．烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药三、并发症处理1．体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。2．肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。3．10--20%伴发胸腔积液，应予以定性。4．5%并发脓胸，应积极排脓引流。肺炎支原体肺炎〔mycoplasmaipneumonia〕病因和发病机制肺炎支原体致病呼吸道传播、散发感染或小流行儿童及青少年居多病原体存在于纤毛上皮之间病理1．片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管肺炎2．细胞壁与间隔有炎性细胞浸润3．支气管黏膜充血、上皮细胞变性坏死脱落4．可伴有胸膜炎临床表现1．潜伏期约2-3周2．病症主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽〔多为阵发性刺激性呛咳〕、发热〔可持续2-3周，体温正常仍有咳嗽〕、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等3．常有肺外