耳鼻喉科医学-变应性鼻炎

变应性鼻炎变应性鼻炎Allergicrhinitis(AR)

变应性鼻炎是一项常见且难治的疾病

从1901年开始设立的诺贝尔奖，110余年的颁奖历史上,过敏性休克、组胺、抗组胺药物、皮质类固醇和抗白三烯药物等变态反应性疾病的病理生理学机制和药物治疗领域里程碑式的发现，已经6次将7位科学家送上了斯德哥尔摩的颁奖殿堂。AR发病率

一般人群中10%-25%

在患有哮喘或湿疹，有哮喘或AR家族史人群中有更高的发病风险保守的估计全球有超过5亿AR患者我国大陆地区人口患病率4%-38%变应性鼻炎发病率定义：

变应性鼻炎（allergicrhinitis)：是易感个体接触变应原（allergen）后由特异性IgE介导的鼻黏膜慢性炎症。明确变应原接触过敏原（变应原）变态反应性慢性炎症定义包括三个内涵：鼻炎病因鼻炎性质诊断内容提示控制环境重要性，免疫治疗合理性。主要治疗措施：抗炎本病特征-“主要”由IgE介导表明检测特异性IgE是诊断本病重要手段。流鼻涕鼻痒打喷嚏持续性鼻塞鼻粘膜高敏速发过敏症状迟发与持续变应症状嗜酸粒细胞肥大细胞eFcRI过敏原Th2APCIL-4IL-13VCAM-1IL-3,IL-5GM-CSF组胺白三烯

前列腺素缓激肽BIgE变应性鼻炎的发病机制淋巴细胞无论变应性鼻炎还是非变应性鼻炎其核心都是鼻黏膜的慢性炎症分类按变应原种类季节性常年性按发作时间间歇性持续性4d/周或连续4周按严重程度轻度中重度分类常年性：尘螨、蟑螂、动物皮屑等常年吸入性过敏原

季节性：

花粉、真菌等季节性过敏原按照变应原种类分类一过性：只接触日常环境中接触不到的变应原时发病分类持续性：

症状≥4d/周，且≥连续4周间歇性：

症状<4d/周，

或<连续4周依据症状发作时间分类：分类轻度：症状较轻，对生活质量尚未产生影响。中-重度：症状明显或严重，对生活质量产生影响。依据症状严重程度及是否影响生活质量（睡眠、日常生活、工作和学习）分类鼻痒：多为首发症状喷嚏：阵发性发作，每次多于3个或数十个流涕：大量清水样涕鼻塞：程度不一，可间歇性或持续性典型症状炎性状态的鼻粘膜引发神经反应性增高致喷嚏。变应性炎症使鼻黏膜腺体及上皮杯状细胞过度分泌导致清水样涕。炎性介质释放，导致鼻黏膜水肿，血管通透性增加，引起鼻塞。炎症导致上皮损伤及神经反应性增高，引起鼻痒。检查

变应原检测

SkinprickTest(SPT)Nosestimulatingtest

Allergen-specificIgEinserum要有一种实验室检查为依据

治疗免疫治疗患者教育外科干预药物治疗环境控制避免或减少接触变应原。唯一可能通过免疫调节机制阻断、逆转疾病自然进程。针对药物、免疫治疗无效；解剖变异；慢性炎症。认识、预防疾病、指导用药。目的：控制症状。四位一体防治结合变应性鼻炎的治疗原则包括：环境控制药物治疗免疫治疗健康教育

环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物（抗原回避），此为防治策略中的首要内容。尽管人们很难彻底做到不接触过敏原，但是，通过一些有效方法，可以尽量减少接触过敏原。健康教育对于包括过敏性鼻炎在内的任何疾病，都不要奢望“根治”，但一定要做到“控制”。

变应性鼻炎的主要治疗方法是药物治疗（对症控制）和变应原特异性免疫治疗（对因治疗）。虽然，目前人们尚不能彻底治愈过敏性鼻炎，但通过规范化的综合防治，可有效控制症状发作，显著改善生活质量。药物治疗根据高质量的研究结果、系统评价和荟萃分析，《指南》将鼻用糖皮质激素、口服或鼻用第二代抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂作为一线治疗药物，临床推荐使用。

而口服糖皮质激素、口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱药等作为二线治疗药物，临床酌情使用，应注意掌握用药指征、治疗时机及疗程。在四位一体综合治疗方案的基础上，医患双方需要做的事情，可以进一步具体概括为“3+X”的“五位一体”的综合治疗方案。依据影响大小和其重要性，依次为：抗原回避，增强体质，药物治疗，免疫治疗，手术干预。三联疗法：睡前抗组胺，晨起喷激素，适当配合中成药

“三联疗法”可以有效缓解并不严重的那些过敏性鼻炎，但问题的关键是症状严重者如何处理，病情迁延者如何应对，疾病控制后如何停药，反复发作时如何调整。无论是口服药物，还是鼻用激素，如何才能恰如其分的合理使用，包括：药物治疗的种类、用量、时间，等等。即便是最新、最全、最具权威性的《变应性鼻炎诊断与治疗指南（2015，天津）》也没能给出一个明确的标准答案。个性化的治疗方案——阶梯疗法首先，症状严重者，可以使用抗组胺和抗白三烯两种药物同时服用。症状轻者，可只使用一种口服药物。症状控制后，病情轻者，可继续使用2周，病情重者，继续使用2周后，减半使用，而不要立即停药。继续使用1-2周后，症状无复发者，可继续减半使用。至间隔1-2天服药一次，仍无症状复发者，可以停药观察。如果病情再次反复，可再次重复上述治疗过程。药物减量使用过程中，出现病情反复，则加倍服药，至症状控制后1-2周，再重新减半使用。

鼻用激素的使用在轻度持续和中重度间歇者，需要使用的时间将明显长于口服药物。正是因为需要长期使用，正确的使用方法，则显得尤为重要。所谓交叉用药，交替用药，顺序使用的目的，就是能够使两侧鼻腔均等用药，将药喷到鼻腔外侧壁，而不是鼻腔中部的鼻中隔上面，同时，减少药物被吞入胃肠道的几率。到目前为止，没有人知道具体到病情各异的每一患者，鼻用激素用多久才有效，才合适。根据息肉型鼻-鼻窦炎长期使用的经验，更长期的使用会获得更好疗效。所以，长期使用，逐渐减量，依然是增加依从性，提高疗效的重要手段。

中医药（传统医学）在中国，尤其是在华南地区，是一种特色，事实上，轻症患者，单独使用，也会有效。因为缺乏欧美学者所倡导的循证医学证据，中药治疗长期以来，在西医为主的治疗体系中，一直备受争议。而且，在争议中，一直在不同程度的被长期使用。中成药除具有一定免疫调节作用外，也有一定的改善症状的收敛作用，这也是变应性鼻炎诊疗指南中所认可的治疗手段之一。

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