案例病理生理学6dic

弥散性血管内凝血

(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)江汉大学医学院病理学与病理生理学教研室邹丰微循环淤血进一步加重DIC发生不灌不流微血管反应性显著下降微循环麻痹出血手指割破等血液从血管或心脏流至组织间隙、体腔内或体外的现象内出血和外出血血液凝固血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固（bloodcoagulation）血液凝固后1-2小时，血凝块发生回缩，释出淡黄色的液体，称为血清血清与血浆的区别？（serum，plasma）血清缺乏纤维蛋白原、参与血凝的血浆蛋白质（凝血因子）血清增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质生理止血小血管损伤后血液将从血管流出。但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血生理止血过程包括三部分功能活动1.缩血管反应：小血管于受伤后立即收缩，破损不大可使血管封闭（损伤刺激以及局部内皮和血小板释放缩管物质引起）2.血小板激活：3.血凝块形成：血浆中可溶纤维蛋白原不溶的纤维蛋白分子多聚体血小板收缩，血块回缩，挤出血清形成牢固的止血栓激活的血小板粘附于内膜下，彼此聚集成团释放活性物质，形成松软的止血栓血管内膜损伤，内膜下胶原暴露血管收缩，血流暂停或减缓4.血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活动，以防止血凝块不断增大和凝血过程蔓延到这一局部以外

血小板（Platelet）血液中的有形成分之一。形状不规则，比红细胞和白细胞小得多，无细胞核主要功能是凝血和止血，修补破损的血管

血小板的激活黏附：血小板膜糖蛋白GP（G蛋白）—vWF(血管性假血友病因子/VonWillebrand因子)—胶原GP-vWF-胶原聚集：纤维蛋白原二聚体与血小板表面的受体（即活化的GP）结合，产生“搭桥”作用活化：活化的血小板表面出现带负电磷脂，将凝血因子浓缩、局限在血小板表面，产生大量凝血酶活化的血小板肌动蛋白收缩，使血块回缩ADP（二磷酸腺苷）由一分子腺苷与两个相连的磷酸根组成的化合物，是一种核苷酸。在生物体内，通常为三磷酸腺苷（ATP）水解失去一个磷酸根，即断裂一个高能磷酸键，并释放能量后的产物二磷酸腺苷与磷酸根反应（吸收能量）会生成三磷酸腺苷。在光合作用中吸能过程就有此反应ADP+Pi+能量=ATP（酶参与）ADP是使血小板聚集最重要的物质血小板膜上有表面ATP酶，防止血小板相互粘聚。ADP可抑制表面ATP酶的活性；ADP还可使血小板暴露出磷脂表面，因而可以通过Ca2+“搭桥”而互相粘聚一系列蛋白质有限水解的过程，一旦开始，各个凝血因子一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固凝血过程凝血系统的激活是一种链式酶切反应，整个过程分三阶段：1.凝血酶原激活物形成阶段(X-Xa)2.凝血酶形成阶段(II-IIa)3.纤维蛋白形成阶段(I-Ia)凝血系统的激活是一种链式酶切反应，整个过程分三阶段：纤维蛋白稳定因子因子ⅩⅢ接触因子因子Ⅻ血浆凝血致活素前质因子ⅪStuart-Prower因子因子Ⅹ血浆凝血致活素成分因子Ⅸ抗血友病因子因子Ⅷ前转变素因子Ⅶ前加速素、加速球蛋白、易变因子因子ⅤCa2+因子Ⅳ组织因子因子Ⅲ凝血酶原因子Ⅱ纤维蛋白原因子Ⅰ

凝血过程的三要素血小板Ca2+凝血因子外源性凝血VII活化X活化IXa-VIII复合体与III（TF）结合形成TF-VII复合体形成Xa-V复合体（催化凝血酶原形成凝血酶）组织细胞损伤内源性凝血XII活化XIIaXIa形成Xa-V复合体（催化凝血酶原形成凝血酶）IXIXa-VIII复合体内皮细胞受损，暴露胶原内源性激活途径（intrinsicroute）:只损伤血管内膜,暴露胶原/抽出血液置于玻璃管内，负电荷激活XII因子完全依靠血浆内凝血因子逐步使因子Ⅹ激活从而发生凝血外源性激活途径（extrinsicroute）:依靠VII因子与血管外组织释放的因子（TF，III因子）形成复合体来参与因子Ⅹ的激活，如创伤出血后发生凝血因子X的激活凝血瀑布级联反应即Ⅲ因子，为膜蛋白，功能上作为Ⅶ因子受体。在Ca2+存在时，与Ⅶ因子结合形成Ⅶ/Ⅶa-Ⅲ-Ca2+复合物，启动凝血瀑布反应TF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放内皮细胞和白细胞正常时不表达TF，但受到刺激或损伤时(如在炎症和免疫反应时)能大量表达TF凝血的生理性启动因子组织因子（TissueFactor，TF）正常血液在体内不凝的原因?血管内皮光滑，不提供“表面激活”的接触面（带负电异物，如：玻璃、胶原等）血液流动不息不接触TF抗凝物质与纤溶系统的存在抗凝与纤维蛋白溶解在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合，既有效地防止了失血，又保持了血管内血流畅通细胞抗凝单核—巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质（内毒素等）清除活化的凝血因子

抗凝系统体液抗凝组织因子途径抑制物(TFPI),主要由内皮细胞合成，抑制Xa和VII的作用抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ):丝氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，主要在肝脏和内皮细胞合成，能灭活凝血酶（II）和活化的Xa等，与肝素协同肝素：刺激血管内皮释放TFPI血栓调节蛋白-蛋白C系统（TM-PC）凝血因子2，7，9，10，11，12都是丝氨酸蛋白酶在生理止血过程中，小血管内的血凝块常可成为血栓，填塞了这一段血管。出血停止、血管创伤愈合后，构成血栓的血纤维可逐渐溶解，先形成一些穿过血栓的通道，最后可以达到基本畅通纤维蛋白溶解血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解（简称纤溶）纤维蛋白溶解酶原（ PLg）（纤溶酶原，血浆素原）纤维蛋白溶解酶（plasmin）（纤溶酶，血浆素）纤溶酶原激活物(PA)与纤溶抑制物纤维蛋白溶解（纤溶）系统（fibrinolyticsystem）纤溶的基本过程可分两个阶段:纤溶酶原的激活;纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解(fibrindegradationproduct,FDP)FDPDIC概念病因和发病机制诱因临床表现分期和分型诊断和防治原则

一.概念DIC是一种继发性的、以广泛微血栓形成并相继出现凝血功能障碍为病理特征的临床综合征去纤维蛋白综合征(DefibrinationSyndrome)低纤维蛋白血症(Hypofibrinogenenia)消耗性凝血病(ConsumptionCoagulation)播散性血管内血栓形成(DisseminatedIntravascularThrombosis)弥散性血管内凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation)

DIC发生的始动环节是机体凝血系统的激活大量促凝物质进入循环微循环中微血栓广泛形成（纤维蛋白和聚集血小板构成）凝血因子和血小板大量消耗继发性纤溶活性增强机体止、凝血功能明显障碍出血倾向某些疾病或病理过程(主要是组织损伤)致病因子的损害激活凝血系统血液凝固性微循环障碍动脉灌流不足凝血因子血小板血液凝固性激活纤溶系统微血栓形成出血休克、器官功能障碍短暂高凝消耗性低凝致病因子：严重感染（内毒素）、恶性肿瘤（白血病）、创伤、产科意外(死胎滞留、羊水栓塞、胎盘早期剥离等)、严重肝脏疾病、输血反应、休克等二、病因和发病机制机制：1.内皮细胞受刺激或损伤（内源性）2.组织损伤（外源性）3.血细胞破坏（红细胞破坏释放ADP激活血小板，白细胞活化释放大量TF）4.外源性促凝物质入血（急性胰腺炎、羊水栓塞、肿瘤细胞入血、蛇毒等）1.内皮损伤休克、缺氧、酸中毒、感染、内毒素等损伤内皮细胞释放启动外源性激活血小板激活内源性内皮抗凝物质生成减少+++TF2.组织损伤创伤、产伤、肿瘤坏死组织因子释放启动外源性凝血途径参与内源性，扩大凝血反应3.血细胞破坏急性溶血、恶性疟疾红细胞大量破坏释放ADP血小板聚集红细胞膜磷脂促凝血感染（内毒素）中性粒细胞合成释放TF白血病白血病细胞大量损伤血液凝固性释放TF样物质化疗内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原、ADP、TXA2、儿茶酚胺等活化血小板粘附、聚集、释放反应血液凝固性外周血小板计数减少蛋白水解酶胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒颗粒物质羊水、转移癌细胞等4.外源性促凝物质入血补体成分激活激活凝血系统损伤血管内皮激活单核细胞、血小板1、单核吞噬细胞系统功能减弱2、肝功能障碍3、血液高凝状态4、毛细血管血流缓慢三、诱因1.单核巨噬细胞系统功能受损严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损凝血物质清除2.肝功能严重障碍活化的凝血因子灭活大量肝细胞坏死，释放TFATⅢ、纤溶酶原生成血液凝固性血液高凝妊娠凝血因子纤溶活性休克，酸中毒肝素活性血管内皮损伤3.血液高凝状态4.毛细血管血流缓慢血流缓慢、血细胞贴壁聚集DIC血栓形成缺血、缺氧、酸中毒内皮细胞受损四.临床表现出血休克器官功能障碍微血管性溶血性贫血（一）出血(70%-80%)凝血物质消耗激发性纤溶FDP形成1、微血栓形成及栓塞→血流受阻→回心血量减少2、广泛出血→有效循环血量减少3、血管活性物质→血管扩张、通透性→血浆外渗4、缺氧、酸中毒→心肌受损→心输出量↓(二)微循环衰竭－休克组织灌流量减少

微循环A灌流不足

组织缺氧

EC受损单核吞噬细胞系统功能下降交感N兴奋儿茶酚胺

凝血因子及血小板增多

DIC

组织损伤TF表达释放激活凝血系统微血栓阻塞出血有效循环血量进一步↓脏器栓塞梗死器官功能不全或衰竭DIC加重休克肾脏：肾小球毛细血管栓塞双侧肾皮质坏死，肾小球坏死临床表现：腰痛，蛋白尿，少尿，无尿尿毒症，急性肾衰肺：出血、水肿、萎陷临床表现：呼吸困难，紫绀呼衰（三）器官功能障碍消化道：恶心，呕吐，腹泻，出血肝脏：黄疸，肝功能不全内分泌腺：肾上腺皮质缺血坏死华佛综合征；席汉氏综合征神经系统：神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥等心脏：心律失常，心衰，心梗一般发生于亚急性或慢性DIC患者有贫血表现，血中可见不规则形状的碎裂红细胞（裂体细胞）(四)微血管病性溶血性贫血纤维蛋白丝血流冲力碰撞挤压血管内皮损血中促凝物组织细胞受损血细胞受损胶原、凝血酶ADP、TXA2、PAFⅩⅡ激活内凝血系组织因子TF外凝血系血小板激活抗凝机制↓血高凝态微循环障碍DIC消耗性凝血障碍继发性纤溶微循环障碍溶血出血休克器官功衰贫血五. 分期与分型分期

高凝期

此期系发病之初,机体的凝血活性增高,各脏器微循环可有严重程度不同的微血栓形成。部分患者可无明显临床症状,尤其在急性DIC该期极短,不易发现

消耗性低凝期该期患者已有严重程度不等的出血症状,也可能有休克或某脏器功能障碍的临床表现。机体的凝血功能障碍主要由于大量凝血因子的消耗和血小板减少引起,也可与继发性纤溶功能增强有关

继发性纤溶功能亢进期该期纤溶酶原大量激活，纤维蛋白被降解为FDP（抗凝）。大多有严重程度不同的临床出血症状,严重病人有休克及MSOF的临床症状急性型慢性型亚急性型