北京清华附中重大安全事故案例

安全生产事故案例分析

——清华附中12·29钢筋体系坍塌防微杜渐警钟长鸣

在北京市海淀区清华附中体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

第一章

基本情况

第二章

事故原因

第三章

事故处理

目·录

追责分析第四章

事故教训与启示第五章

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。工程情况一、基本情况建设单位清华大学设计单位清华大学建筑设计研究院有限公司监理单位北京华清技科工程管理有限公司总包单位北京建工一建工程建设有限公司劳务分包单位安阳诚成建设劳务有限责任公司事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。现场情况如下：已经完成3标段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制（方案要求32mm），安放间距为0.9至2.1米（方案要求1米）；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。一、基本情况现场勘验：一、基本情况经查，北京建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，北京建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。一、基本情况工程承揽一、基本情况2014年7月，北京建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，方案经监理单位审批同意后，项目部未向劳务单位进行方案交底。一、基本情况一、基本情况2014年10月，与安阳诚成劳务公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组向上层钢筋网上方吊运钢筋，经调看现场监控录像，共计吊运24捆。2014年12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。事故经过：一、基本情况清华附中钢筋坍塌示意图1、未按照方案要求堆放物料。施工时违反方案规定，将整捆钢筋直接堆放在上层钢筋网上，堆料过多，且局部过于集中，致使基础底板钢筋整体坍塌。2、未按照方案要求制作和布置马凳，未按方案规定的32mm钢筋直径加工马凳，未按规定的1m间距布置马凳，导致马凳承载力下降。3、马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。二、事故原因直接原因：4、施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。二、事故原因二、事故原因直接原因：1、备案案项目目经理理长期期不在在岗、、专职职安全全员配配备不不足。二、事事故原原因2、经营营管理理混乱乱。北京京建工工一建建公司司存在在非本本企业业员工工以内内部承承包的的形式式承揽揽工程程的行行为。。3、监理理不到到位。。4、行业业管理理部门门监督督检查查不到到位。。根据国国家有有关法法律法法规的的规定定，事事故调调查组组认定定，该该起事事故是是一起起重大大生产产安全全责任任事故故。二、事事故原原因间接原原因：：三、事事故处处理建设单位追责2人总包单位追责21人监理单位追责5人政府机关追责2人劳务单位追责6人个人处罚个人处处罚方方面，，5家单位共共计36人被追究究党纪纪政纪纪、行行政、、刑事事等责责任三、事事故处处理三、事事故处处理4人受到党党纪政政纪处处分2人受到行行政处处分2人被建议议追刑刑责4人受到党党纪行行政处处分2人被建议议追刑刑责5人被追刑刑责2人受到行行政处处分总承包包单位位21人被追责责，涉涉及集集团总总部、、公司司、分分公司司、项项目部部各层层级：：三、事故处处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚北京建工集集团4人：1、戴彬彬董事长、总总经理、党党委书记行行政政警告2、丁传波北京建工集集团副总经经理行行政记过3、杨楠楠北京建工集集团安全监监管部部长长行行政记大大过4、高永植北京建工集集团经营部部部长行行政记记大过三、事故处处理集团总部三、事故处处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚北京建工一一建公司6人：1、郭向东法法定代表人人上一年度收收入60%的罚款、撤撤职处分终身不得担担任本行业业生产经营营单位的主主要负责人人2、刘船船总总经理理立案侦查，，另追刑责责3、徐敬贤生生产副总立案侦查，，另追刑责责4、闫德中总总会计师上一年度收收入100%的罚款5、赵普彤常常务副总经经理撤职6、孙京燕安安全总监兼兼安全施工工管理部部部长撤职三、事故处处理公司公司三、事故处处理北京建工一一建和创分分公司4人：1、杨冬先分分公司经理理立案侦查，，另追刑责责2、王巨禄分分公司生产产副总立案侦查，，另追刑责责3、吕金庆分分公司安全全施工管理理部部长开除4、王妍妍分分公司司质量技术术部部长开除三、事故处处理刑责、党纪纪政纪处分分、行政处处罚分公司三、事故处处理清华附中项项目部7人：1、杨泽中项项目实际负负责人判处6年2、叶耀东清清华附中工工程项目备备案项目经经理吊销一级建建造师注册册证书终身身不予注册册3、王京立项项目执行经经理判处4年6个月4、曹晓凯项项目技术负负责人判处4年5、王英雄项项目生产经经理判处3年6个月6、荆鑫项项目施施工员判处3年6个月7、韩宝元项项目安全员员开除三、事故处处理刑责、党纪纪政纪处分分、行政处处罚项目部三、事故处处理1、张换丰劳劳务单位法法定代表人人判处6年2、张焕良劳劳务单位现现场负责人人判处4年6个月3、赵金海劳劳务单位项项目技术负负责人判处4年4、田勇只劳劳务单位钢钢筋工工长长判处3年6个月5、李雷劳劳务单单位钢筋班班长判处3年6、李成才劳劳务单位钢钢筋组长判处3年三、事故处处理劳务单位6人被追责：劳务单位刑责、党纪纪政纪处分分、行政处处罚三、事故处处理1、张永刚公公司总经理理上一年度收收入60%的罚款、撤撤职终身不不得担任本行业业生产经营营单位的主主要负责人人2、郝维民民公公司司副总兼兼项目总总监判处5年3、张明伟伟项项目目执行总总监判处4年6个月4、田克军军土土建建兼安全全监理工工程师判处4年5、耿文彪彪土土建建监理工工程师判处3年缓刑3年三、事故故处理监理单位位5人被追责：：刑责、党党纪政纪纪处分、、行政处处罚监理单位位三、事故故处理1、保其长长清清华华大学基基建规划划处处长长记过2、盖世杰杰基基建建规划处处规划设设计科科科长兼清华附中中工程项项目建设设单位负负责人撤职三、事故处理理建设单位2人被追责：刑责、党纪政政纪处分、行行政处罚建设单位三、事故处理理1、李程程海海淀区住房城城乡建设委行行业管理处副副主任严重警告、降降级2、樊力强海海淀区区住房城乡建建设委行业管管理处五科科科长严重警告、撤撤职三、事故处理理政府监管部门门2人被追责：刑责、党纪政政纪处分、行行政处罚政府机关三、事故处理理三、事故处理理总包单位监理单位劳务单位三、事故处理理3单位被给予行政处处罚：1、北京建工一一建公司360万元的罚款、、吊销其安全全生产许可证证、吊销房屋屋建筑工程施施工总承包壹壹级资质2、北京华清技技科工程管理理有限公司（（监理单位））200万元的罚款、、吊销房屋建建筑工程监理理甲级资质。。3、安阳诚成劳劳务公司吊销其施工劳劳务资质、安安全生产许可可证三、事故处理理刑责、党纪政政纪处分、行行政处罚三、事故处理理一是：总包单位被追刑责或建议追刑责的人员为公司、分公司、项目的负责人和分管领导，包括公司总经理、分公司经理、生产副经理、项目经理；以及事故直接责任人，包括项目施工员、生产经理、总工等。安全员因监督检查不到位被给予“开除”处分。二是：集团总部、公司、分公司三个层级的安全、质量、技术、经营等部门负责人及分管领导，被处党纪、行政处罚处分（记大过、撤职、开除等）。三是：公司法定代表人被处罚款、撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。公司被处罚款、吊销其安全生产许可证、吊销房屋建筑工程施工总承包壹级资质。该处罚预示着企业主要负责人职业生涯的结束、企业生存的终止。四、追责分析析五、事故教训训该事故是新《安全生产法》颁布执行后，，在全国范围围内比较有影影响的一个典典型案例，事事故的调查处处理和责任追追究具有判例例效应，对建建筑施工安全全具有影响深深远。根据相相关法律法规规、结合法院院判决，现将将施工单位应应吸取的安全全事故教训总总结如下：五、事故教训训五、事故教训训一、安全事故故风险巨大。。企业层面：北北京建工一建建公司被吊销销资质证书、、吊销安全生生产许可证，，企业已经无无法生存。个人层面：总总包单位9人被追刑责，，包括公司、、分公司、项项目主要负责责人、分管领领导、项目直直接责任人，，判刑最高达达6年，最低3年6个月。12人受到党纪、、政纪、行政政处分，其中中公司负责人人被处以撤职职、且终身不不得担任主要要负责人。五、事故教训与启示五、事故教训训二、一岗双责责不是一句口口号。从追责范围看看，纵向涉及及到项目、分分公司、公司司、集团总部部四个层级，，横向涉及到到工程、技术术、安全、经经营多个业务务系统及对应应的分管领导导分管领导。。从事故原因看看，技术系统统未交底，未未通过巡查发发现施工与方方案不一致，，工程系统未未按方案组织织施工，工程程、技术系统统负直接管理理责任。安全全系统教育、、检查不到位位，未能及时时发现和制止止现场的违章章、违规，负负监督管理责责任。五、事故教训训与启示五、事故教训训二、一岗双责责不是一句口口号。从责任追究看看，被追刑责责的除负责人人及分管领导导外，均为工工程、技术系系统的人员，，且在法院判判决中被认定定为事故直接接责任人。从以上分析可可以看出，要要保证安全，，需要各层级级、各岗位履履行好各自安安全职责。安安全监督必不不可少，但不不能完全依赖赖监督，更需需要各级直接接责任部门、、直接责任岗岗位落实一岗岗双责、实现现齐抓共管，，要扭转“安安全就是安全全员的事”的的思想误区。。五、事故教训训与启示五、事故教训训三、违章指挥挥、违规作业业是导致事故故发生的毒瘤瘤。导致本次事故故的直接原因因一是未按方方案堆放物料料的违章指挥挥，二是在未未接受交底的的情况下加工工和布置马凳凳的违规作业业。反映出如如果要杜绝安安全事故，就就必须根除违违章指挥、违违规作业这个个毒瘤。2016年，公司将““习惯性违章章”列入年度度专项治理，，全司上下必必须共同努力力，向习惯性性违章宣战，，坚决打击施施工现场不安安全行为。五、事故教训训与启示五、事故教训训四、企业经营营行为要规范范。严格规范投标标及内部承包包管理。企业业在投标及签签订内部承包包合同时，应应遵守法律法法规，杜绝非非本企业员工工参与；加强分包合同同管理。及时时与劳务公司司签订合同，，不得包含辅辅料和周转性性材料费，避避免造成违法法分包。加强企业资质质管理。严禁禁出借资质、、联营挂靠、、违法转包等等行为。五、事故教训训与启示五、事故教训训五、事故应急急处置要科学学。本案例应急不不当。在遇到到钢筋位移10cm时，已经存在在坍塌前兆，，应首先组织织人员疏散，，紧急撤离现现场，避免人人员伤亡，而而不是优先吊吊离钢筋、加加固马凳，以以致在两层钢钢筋之间绑扎扎作业、加固固作业和安装装作业的人员员10死4伤，事故升级级。开展事故应急急交底、演练练要有针对性性和实战性，，避免走形式式，强化应急急意识，熟悉悉在紧急情况况下应当采取取的正确的应应急处置措施施。五、事故教训训与启示五、事故教训训六、防微杜渐渐警钟长长鸣。清华附中事故故，虽然过去去了一年多，，但对我们来来说仍然具有有警示意义，，要站在安全全生产事关社社会和谐稳定定、事关人民民安居乐业、、事关公司持持续发展、事事关自己人身身自由的高度度去看待问题题。公司安全全生产目前面面临工程跨度度大、战线长长、工期紧等等不利因素，，加之我们对对基础设施领领域安全生产产的特点、规规律认识和掌掌握还不够，，所面临的风风险是巨大的的。因此，切切实履行安全全生产职责，，坚决杜绝安安全事故，营营造“人人人重重视视安安全全、、时时时时牢牢记记安安全全、、事事事事保保证证安安全全”的的文文化化氛氛围围，，是是公公司司在在座座的的每每一一位位骨骨干干应应尽尽职职责责，，也也是是必必须须坚坚守守的的底底线线。。五、、事事故故教教训训与与启示示9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。20:35:5220:35:5220:3512/28/20228:35:52PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2220:35:5220:35Dec-2228-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。20:35:5220:35:5220:35Wednesday,December28,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2220:35:5220:35:52December28,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。28十二二月20228:35:52下下午20:35:5212月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月228:35下下午12月-2220:35December28,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/2820:35:5220:35:5228December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。8:35:52下午午8:35下午午20:35:5212月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。20:35:5220:35:5220:3512/28/20228:35:52PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2220:35:5220:35Dec-2228-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。20:35:5220:35:5220:35Wednesday,December28,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2220:35:5220:35:52December28,202214、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。28十二月月20228:35:52下午20:35:5212月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。十二月月228:35下下午午12月月-2220:35December28,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/2820:35:5220:35:5228December202217、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。8:35:52下下午8:35下下午20:35:5