银屑病疑难病例课件

一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论作者：辜小花.一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论作者：辜小花.1概述银屑病的定义：

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，好发于四肢伸侧、头皮和背部，严重皮损可泛发全身，并可出现高热、脓疱、红皮病样改变以及全身大小关节病变。概述银屑病的定义：2银屑病疑难病例课件3病因：一、遗传二、免疫三、感染四、代谢障碍五、内分泌障碍病因：4症状典型损害为红色丘疹或斑丘疹，针头至绿豆大小，边界清楚，上覆多层银白色易被刮除鳞屑，刮除后基底可见一层发亮的淡红色薄膜，继续下刮红斑表面会出现点状出血症状5治疗：1.一般疗法：稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣和饮酒，进行期病人禁用刺激性较强的外用药。2.全身治疗1)氨甲喋呤(MTX)为抗叶酸类抗肿瘤药。肝损重2)乙亚胺又称亚胺154，或双酮嗪。抑制细胞内脱氧核糖核酸合成，从而产生抑制细胞生长的作用。3-4周3)环孢素A。价格昂贵类固醇维生素：C抗菌素：青霉素80万U肌注胸腺肽免疫治疗治疗：免疫治疗6预防：1.牛皮癣临床痊愈后，其免疫功能、微循环、新陈代谢仍未完全恢复正常，一般需要2-3个月后才能复原。所以在临床痊愈后，即外表皮损完全消退后，应再继续服用2-3个疗程药物进行巩固。皮损消退后，不要突然停药，要逐渐减少用药量，防止出现反弹。2.消除精神紧张因素，患者应尽量控制情绪，尽量保持心情平静，避免过于疲劳，注意休息。必要时可适量服用镇静剂。3.尽可能避免感冒、扁桃腺炎、咽炎的发生。一旦发生应积极对症治疗，以免加重牛皮癣。4.居住潮湿、淋雨、涉水、风寒及太阳暴晒等均可能诱发牛皮癣。预防：7梭形细胞瘤：梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤。梭形细胞瘤：8第二部分病情介绍陶雪，女，29岁，因发现“左小腿新生物一年”，于2017年1月3日收入我科，轮椅推入。入院诊断：左小腿梭性细胞瘤。入院查体：T36.8，P136,R20,BP99/51，呼吸音较粗，左右腹股沟、腋窝均触及淋巴结；全身皮肤见散在丘疹红斑伴瘙痒，覆有白色鳞屑，伴颤抖大小脓疱。

专科查体：左小腿皮损，创面呈红色肉芽样，伴数个大小不等的半圆形凸起，质韧，有淡黄色分泌物附于其上，不易清除，半明显渗血，创面触痛明显。

第二部分病情介绍陶雪，女，29岁9病程

患者于1+年前发现左侧小腿有一直径5*5cm大小的新生物，质软，呈紫红色包块，伴皮肤破溃及肉芽样组织生长，行走后渗出较多清亮黄色渗液，伴少量渗血，自觉感觉减退，患处迎风时有明显刺痛。1年前，新生物遍及小腿，行动后患处明显渗血、渗液，患者自行消毒处理。3+月前中医治疗，2+月前自用“活性碳+仙人掌”外敷，

10均无明显好转，自行清创过程中有3-4次明显出血，最多的一次达1000ml，清创换药时常伴胸闷、心悸等不适，于当地社区医院输血3次，输蛋白多次。2016年6月13日于华西医院行病理检查，报告示：“梭形细胞鳞状细胞癌”。一月前于当地治疗“肺部感染”。均无明显好转，自行清创过程中有3-4次明显出血，最多的一次达11既往史：患者自诉出生7天于华西医院确诊银屑病，遂进行10+年药物治疗（不详），随后行5+年中医治疗（不详）。病程中一旦发热全身皮肤会出现发红、水泡、皮肤脱落等现象，自行服用“蓬蒿水”后症状会有所缓解。过敏史：头孢、阿莫西林过敏。既往史：12入院时主要检查：1

2016-6-13华西病理检查：梭形细胞鳞状细胞癌22016-12-23院外血常规示：白细胞44.7*10，血红蛋白56g/L32016-12-29院外胸片示：两肺纹理增多，分布走向不清入院时主要检查：13目前诊断：1左小腿梭形细胞瘤

2重度贫血

3低蛋白血症4重度感染？

5心动过速（心功能二级）目前诊断：14入院后检查治疗1-4危急值（14:58min）1）血象高：白细胞计数54.78

血红蛋白：49g/L

白蛋白：30.1g/L

钾：2.46mmol/L处理：立即合血2U,补钾，请皮肤科、感染科急会诊

入院后检查治疗1-4危急值（14:58min）15感染科意见（15:55）：万古霉素抗感染、沐舒坦化痰、积极清创血液科意见（16:40）：病员恶病质，积极完善感染相关检查，不排除血液系统疾病表现，监测血常规，必要时输注成份血。感染科意见（15:55）：16转科1-4日18：30转科前情况：T：37.2P130BP101/69氧饱和100转科后ICU接收诊断：1休克：失血性休克；感染性休克2左小腿梭形细胞瘤3重度贫血4低蛋白血症转科1-4日18：30转科前情况：17手术：病员于1-5日在急诊全麻下行“左下肢截肢术”，术后带管会ICU，P131次/min,伤口敷料清洁，血浆管在位畅，引流出暗红色血性液体。手术：18术后病情：术后病员病情稳定，基本状况似于术前。术后第四天（1-9）03:00病员呼吸困难，氧饱和和心律进行性下降，予以床旁呼吸机辅助呼吸，经气管导管吸出大量粉红色泡沫痰，15min后p:128次/min，R28,BP:102/60,氧饱和96~99%。1-10日CT：双肺广泛斑片影，局部实变，考虑感染扩大；胸骨、肋骨等多处骨质破坏，考虑转移性病灶可能。术后病情：19术后治疗：予以左克，万古霉素，乌司他丁等抗感染治疗。予以地硼酸乳膏外用+美能静滴对抗全身皮肤症状1-8日安置胸引管处理胸腔积液1-10日加用伏立康唑对抗感染术后治疗：20转归：1-16日复查CT，与1-10日结果相似，抗感染未取得明显效果1-18日，患者及家属要求出院。出院时情况：T36.7P131BP118/60,神清，呼吸急促，呼吸音粗，全身散在大量红斑、丘疹、斑块，白色鳞屑覆于其上，较钱好转，脓疱已结痂，左下肢切口对合良好，未见渗液。转归：21护理护理风险一：感染（肺或全身）

参考值

相关依据：白细胞：68.883.50~9.5

中粒：64.7471.8~6.3CT:双肺广泛毛玻璃影，斑片影，局部实变

体征：呼吸音粗，双肺啰音

相关原因：1肺部感染迁延未愈2皮损渗血渗液引发感染3重度贫血、极度消瘦，机体抵抗力低下护理护理风险一：感染（肺或全身）参考值22护理诊断：潜在并发症：感染性休克？败血症？护理措施：

积极控制感染，做好基础护理，防感染加重1保持床单位整洁干燥2观察伤口敷料，渗血渗液多时及时通知医生更换3控制探视人员，做好病室通风，督促工人做好清洁和消毒工作4各项医疗护理操作严格无菌5监测生命体征护理诊断：潜在并发症：感染性休克？败血症？23护理诊断：气体交换受损与肺部广泛炎症，有效呼吸面积减少有关护理措施：1给予鼻导管吸氧2遵医嘱雾化，稀释痰液3协助排痰

护理诊断：24护理风险二：凝血障碍

相关依据：D_二聚体5.540~0.55p-fdp：210~5

血小板计数：49115~150

相关因素：严重感染（感染性休克？）DIC护理风险二：凝血障碍25护理诊断：潜在并发症：出血护理措施：1指导病员使用软毛牙刷，进软食2避免床上遗留尖锐或坚硬的物品，以免对病人造成伤害3加强巡视和观察，及时发现危险因素4监测生命体征（血压）护理诊断：潜在并发症：出血26护理风险三：潜在发生休克的危险（感染性？失血性？）相关因素：持续感染，持续渗血渗液，凝血障碍护理措施：严密观察病情，监测生命体征，监测尿量

护理风险三：潜在发生休克的危险（感染性？失血性？）27护理风险四：心衰（二级）

护理诊断：活动无耐力与心功能差有关

护理措施：1指导病员低盐饮食，2控制输液速度，做好健康教育4指导病员保持情绪稳定5协助给予生活照顾6建议留陪护护理风险四：心衰（二级）28护理风险五：营养差相关依据：HGB79115~150

白蛋白：2740~55

红细胞：1.743.8~5.1相关因素：1渗血渗液，营养丢失2病程长，疾病消耗3梭形细胞瘤（癌）护理风险五：营养差29护理诊断：营养失调低于机体需要量护理措施：1饮食指导：优质蛋白2场外营养支持：蛋白、血浆…3积极治疗原发病，阻断营养流失途径护理诊断：营养失调低于机体需要量30护理风险六：病程迁延，给病员造成心理伤害护理诊断：预感性悲哀措施：？1关心患者，尽量给与让患者舒适的护理2鼓励患者，帮助患者树立信心护理风险六：病程迁延，给病员造成心理伤害31护理诊断：疼痛与皮损有关措施：1各项护理操作动作轻柔2支架被？3对症处理护理诊断：疼痛与皮损有关32护理总结该病人入院时精神体力差，除心率快外，生命体征无明显异常，但该病情复杂，潜在危险众多，护理要点如下：1严密观察病情，持续监测生命体征2做好基础护理3严格遵守无菌原则4建立静脉双通道5及时协助医生做辅助检查（抽血）护理总结该病人入院时精神体力差，除心率快外，生命体征无33讨论？？讨论？？34谢谢观看.谢谢观看.35一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论作者：辜小花.一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论作者：辜小花.36概述银屑病的定义：

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，好发于四肢伸侧、头皮和背部，严重皮损可泛发全身，并可出现高热、脓疱、红皮病样改变以及全身大小关节病变。概述银屑病的定义：37银屑病疑难病例课件38病因：一、遗传二、免疫三、感染四、代谢障碍五、内分泌障碍病因：39症状典型损害为红色丘疹或斑丘疹，针头至绿豆大小，边界清楚，上覆多层银白色易被刮除鳞屑，刮除后基底可见一层发亮的淡红色薄膜，继续下刮红斑表面会出现点状出血症状40治疗：1.一般疗法：稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣和饮酒，进行期病人禁用刺激性较强的外用药。2.全身治疗1)氨甲喋呤(MTX)为抗叶酸类抗肿瘤药。肝损重2)乙亚胺又称亚胺154，或双酮嗪。抑制细胞内脱氧核糖核酸合成，从而产生抑制细胞生长的作用。3-4周3)环孢素A。价格昂贵类固醇维生素：C抗菌素：青霉素80万U肌注胸腺肽免疫治疗治疗：免疫治疗41预防：1.牛皮癣临床痊愈后，其免疫功能、微循环、新陈代谢仍未完全恢复正常，一般需要2-3个月后才能复原。所以在临床痊愈后，即外表皮损完全消退后，应再继续服用2-3个疗程药物进行巩固。皮损消退后，不要突然停药，要逐渐减少用药量，防止出现反弹。2.消除精神紧张因素，患者应尽量控制情绪，尽量保持心情平静，避免过于疲劳，注意休息。必要时可适量服用镇静剂。3.尽可能避免感冒、扁桃腺炎、咽炎的发生。一旦发生应积极对症治疗，以免加重牛皮癣。4.居住潮湿、淋雨、涉水、风寒及太阳暴晒等均可能诱发牛皮癣。预防：42梭形细胞瘤：梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤。梭形细胞瘤：43第二部分病情介绍陶雪，女，29岁，因发现“左小腿新生物一年”，于2017年1月3日收入我科，轮椅推入。入院诊断：左小腿梭性细胞瘤。入院查体：T36.8，P136,R20,BP99/51，呼吸音较粗，左右腹股沟、腋窝均触及淋巴结；全身皮肤见散在丘疹红斑伴瘙痒，覆有白色鳞屑，伴颤抖大小脓疱。

专科查体：左小腿皮损，创面呈红色肉芽样，伴数个大小不等的半圆形凸起，质韧，有淡黄色分泌物附于其上，不易清除，半明显渗血，创面触痛明显。

第二部分病情介绍陶雪，女，29岁44病程

患者于1+年前发现左侧小腿有一直径5*5cm大小的新生物，质软，呈紫红色包块，伴皮肤破溃及肉芽样组织生长，行走后渗出较多清亮黄色渗液，伴少量渗血，自觉感觉减退，患处迎风时有明显刺痛。1年前，新生物遍及小腿，行动后患处明显渗血、渗液，患者自行消毒处理。3+月前中医治疗，2+月前自用“活性碳+仙人掌”外敷，

45均无明显好转，自行清创过程中有3-4次明显出血，最多的一次达1000ml，清创换药时常伴胸闷、心悸等不适，于当地社区医院输血3次，输蛋白多次。2016年6月13日于华西医院行病理检查，报告示：“梭形细胞鳞状细胞癌”。一月前于当地治疗“肺部感染”。均无明显好转，自行清创过程中有3-4次明显出血，最多的一次达46既往史：患者自诉出生7天于华西医院确诊银屑病，遂进行10+年药物治疗（不详），随后行5+年中医治疗（不详）。病程中一旦发热全身皮肤会出现发红、水泡、皮肤脱落等现象，自行服用“蓬蒿水”后症状会有所缓解。过敏史：头孢、阿莫西林过敏。既往史：47入院时主要检查：1

2016-6-13华西病理检查：梭形细胞鳞状细胞癌22016-12-23院外血常规示：白细胞44.7*10，血红蛋白56g/L32016-12-29院外胸片示：两肺纹理增多，分布走向不清入院时主要检查：48目前诊断：1左小腿梭形细胞瘤

2重度贫血

3低蛋白血症4重度感染？

5心动过速（心功能二级）目前诊断：49入院后检查治疗1-4危急值（14:58min）1）血象高：白细胞计数54.78

血红蛋白：49g/L

白蛋白：30.1g/L

钾：2.46mmol/L处理：立即合血2U,补钾，请皮肤科、感染科急会诊

入院后检查治疗1-4危急值（14:58min）50感染科意见（15:55）：万古霉素抗感染、沐舒坦化痰、积极清创血液科意见（16:40）：病员恶病质，积极完善感染相关检查，不排除血液系统疾病表现，监测血常规，必要时输注成份血。感染科意见（15:55）：51转科1-4日18：30转科前情况：T：37.2P130BP101/69氧饱和100转科后ICU接收诊断：1休克：失血性休克；感染性休克2左小腿梭形细胞瘤3重度贫血4低蛋白血症转科1-4日18：30转科前情况：52手术：病员于1-5日在急诊全麻下行“左下肢截肢术”，术后带管会ICU，P131次/min,伤口敷料清洁，血浆管在位畅，引流出暗红色血性液体。手术：53术后病情：术后病员病情稳定，基本状况似于术前。术后第四天（1-9）03:00病员呼吸困难，氧饱和和心律进行性下降，予以床旁呼吸机辅助呼吸，经气管导管吸出大量粉红色泡沫痰，15min后p:128次/min，R28,BP:102/60,氧饱和96~99%。1-10日CT：双肺广泛斑片影，局部实变，考虑感染扩大；胸骨、肋骨等多处骨质破坏，考虑转移性病灶可能。术后病情：54术后治疗：予以左克，万古霉素，乌司他丁等抗感染治疗。予以地硼酸乳膏外用+美能静滴对抗全身皮肤症状1-8日安置胸引管处理胸腔积液1-10日加用伏立康唑对抗感染术后治疗：55转归：1-16日复查CT，与1-10日结果相似，抗感染未取得明显效果1-18日，患者及家属要求出院。出院时情况：T36.7P131BP118/60,神清，呼吸急促，呼吸音粗，全身散在大量红斑、丘疹、斑块，白色鳞屑覆于其上，较钱好转，脓疱已结痂，左下肢切口对合良好，未见渗液。转归：56护理护理风险一：感染（肺或全身）

参考值

相关依据：白细胞：68.883.50~9.5

中粒：64.7471.8~6.3CT:双肺广泛毛玻璃影，斑片影，局部实变

体征：呼吸音粗，双肺啰音

相关原因：1肺部感染迁延未愈2皮损渗血渗液引发感染3重度贫血、极度消瘦，机体抵抗力低下护理护理风险一：感染（肺或全身）参考值57护理诊断：潜在并发症：感染性休克？败血症？护理措施：

积极控制感染，做好基础护理，防感染加重1保持床单位整洁干燥2观察伤口敷料，渗血渗液多时及时通知医生更换3控制探视人员，做好病室通风，督促工人做好清洁和消毒工作4各项医疗护理操作严格无菌5监测生命体征护理诊断：潜在并发症：感染性休克？败血症？58护理诊断：气体交换受损与肺部广泛炎症，有效呼吸面积减少有关护理措施：1给予鼻导管吸氧2遵医嘱雾化，稀释痰液3协助排痰

护理诊断：59护理风险二：凝血障碍

相关依据：D_二聚体5.540~0.55p-fdp：210~5

血小板计数：49115~150

相关因素：严重感染（感染性休克？）DIC护理风险二：凝血障碍60护理诊断：潜在并发症：出血护理措施：1指导病员使用软毛牙刷，进软食2避免床上遗留尖锐或坚硬的物品，以免对病人造成伤害3加强巡视和观察，及时发现危险因素4监测生命体征（血压）护理诊断：潜在并发症：出血61护理风险三：