缺血性脑卒中的诊治解读课件

缺血性脑卒中的诊治指南解读

（急性期和二级预防）缺血性脑卒中的诊治指南解读

（急性期和二级预防）世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国慢病流行世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中国的中风死亡率是日本、美国

和法国的4-6倍

中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较横向对比：中国慢病防控需要奋起直追/resea(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要(Circulation.2011;124:314-323)急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内

（个体化掌握，适时启动二级预防）

急性期的定义急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）急性期的定3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林抗血小板治疗48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术急性缺血性卒中诊断与治疗急性期治疗的4个I级推荐，A级证据3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓急性缺吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持

评估和诊断

一般处理

特异性治疗

急性期并发症的处理

脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞

改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断与治疗吸氧与呼吸支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中，24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情严重程度评估中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度美国国立卫生院脑卒中量表斯平扫脑CT或MRI血糖、血脂、肝肾功能电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而

CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查

部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中实验室及影像检查选择平扫脑CT或MRI毒理学筛查所有患者都应做的检查部分患者必对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)用神经功能缺损量表评估情程度(Ⅱ级推荐)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查推荐意见

对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性2023/1/415分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中2022/12/2915分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤16脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；脑静脉窦血栓形成；中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；烟雾病(Moyamoya)；脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；CADASIL病等。其他(少见)原因引起的卒中16脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；其他(少见)原因引起的卒中中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139动脉夹层中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层头颈动脉夹层的分类

颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同，CAD可分为颈动脉夹层（ICAD)和椎动脉夹层（VAD)。ICAD较VAD发病率高。中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139头颈动脉夹层头颈动脉夹层的分类颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的颈动脉夹层的模式图头颈动脉夹层颈动脉夹层的模式图头颈动脉夹层美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD)

的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD)的年发病率1-1.5/100000。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50岁-60岁。头颈动脉夹层流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（IC颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛）；Horner综合征（不完全性Horner综合征，眼交感神经麻痹）；脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）；至少1/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症；但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：N.Engl.J.影像学表现

动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于20％的病例。MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月征）,MRI诊断动脉夹层的敏感性为84％，特异性为99％，而MRA的敏感性为95％。特异性为99％。CT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

颈动脉夹层（ICAD）头颈动脉夹层影像学表现N.Engl.J.Med.,Mar20颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死性病例。发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16岁以下。几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中。痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/5病人发生蛛网膜下腔出血。1/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/4病例。由于此部位在头部加速-减速运动时容易受到切力的损伤。颈动脉夹层（颅内段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.

颈动脉夹层（颅内段）头颈动脉夹层动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄椎动脉夹层（VAD)典型表现：颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血（脑干缺血或梗死）；但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。（VAD有较高的死亡率和致残率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层椎动脉夹层（VAD)典型表现：N.Engl.J.Med椎动脉（颈段）夹层：特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。近4/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于1/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。MRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎动脉夹层（VAD)头颈动脉夹层椎动脉（颈段）夹层：N.Engl.J.Med.,Ma椎动脉（颅内段）夹层：原发性基底动脉夹层少见；基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/3病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状；频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/10病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死；动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎动脉夹层（VAD)头颈动脉夹层椎动脉（颅内段）夹层：N.Engl.J.Med.,M30掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。加强对卒中危险因素的筛查。急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求30掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；急性缺血性卒中特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗特异性治疗改善脑神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，20溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗溶栓抗血小板改善脑扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，201静脉溶栓治疗推荐意见

对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4.5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉注射其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗静脉溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病rtPA0.9m发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152静脉溶栓治疗推荐意见

缺血性卒中的急性期治疗发病6h内的缺血性尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)动脉溶栓缺血性卒中的急性期治疗发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的指南推荐2007ASA/AHA2008ESO发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2008ESOupdate推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内

给予静脉rt-PA(0.9毫克/公斤体重,最大剂量90毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，尽管3~4.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010中国指南对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐缺血性卒中的急性期治疗迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病4.5小时内首选的治疗方法，具有坚实可靠循症医学证据。推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病6小时内，也并非首选动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。指南推荐2007ASA/AHA发病3小时内缺血性卒中患者，静2023/1/437几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A.以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022/12/2937几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其2023/1/438经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022/12/2938经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外2023/1/439动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)

在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑

其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管

内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022/12/2939动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50~150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容扩血管对不适合溶栓神经保护

其他疗法

神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实1级推荐B级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，Meta分析提示：脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。缺血性卒中的急性期治疗神经保护其他疗法神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质其他疗法

丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521．丁基苯酞：几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。缺血性卒中的急性期治疗其他疗法丁基苯酞中华神经科杂志，2010，43（2）1462023/1/4血压调控（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。缺血性卒中的急性期治疗2022/12/29血压调控（1）准备溶栓者，应使收缩压<1推荐意见：（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗;（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。血糖控制缺血性卒中的急性期治疗推荐意见：血糖控制缺血性卒中的急性期治疗《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》Stroke.2011;42:00-00对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大获益是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C＜70mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。缺血性卒治的急性期疗血脂控制《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》Stro47脑水肿与颅内压增高

可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ级推荐B级证据卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等

I级推荐1234对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理Ⅲ级推荐C级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗脑水肿与颅内压增高可使用甘露醇静脉滴注卧床，避免和处理引起出血转化

症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物(1级推荐，C级证据)

何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7~10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林的作用是合理的（Ⅱa类；B级证据）。应使用硫酸鱼精蛋白来对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于停用肝素的时间（Ⅰ类；B级证据）。（新建议）出血转化中华神经科杂志，2010，43（2）146-152癫痫

孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物Ⅳ级推荐D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物Ⅳ级推荐D级证据

1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐

脑卒中后2-3个月即长期药物治疗

I级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中治疗癫痫孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用吞咽困难

建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B级证据)

吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B级证据)吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗吞咽困难中华神经科杂志，2010，43（2）146-152肺炎

早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，C级证据)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据)

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗肺炎中华神经科杂志，2010，43（2）146-152排尿障碍与尿路感染

尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次I级推荐C级证据

建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记Ⅱ级推荐B级证据

1234有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I级推荐尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿Ⅳ级推荐D级证据

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗排尿障碍与尿路感染尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据

鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐

1234对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗Ⅳ级推荐D级证据可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞1级推荐A级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者Step1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略有能力进行卒中分型者：个性化治疗策略Step2Step3“三步走”策略缺血性卒中的二级预防Step1所有非心源性缺血性卒中：有条件的做血管学检查寻找他汀和抗血小板、降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins

他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke.2007;38:1110-1112缺血性卒中的二级预防他汀和抗血小板、降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antip

©2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.

对非心源性缺血性卒中/TIA的抗血小板治疗推荐Class/LevelofEvidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。ClassI;LOEA氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林单药(50－325mg/d)和阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。ClassIII;LOEA对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。ClassIIb;LOEC2011缺血性卒中的二级预防©2010AmericanHeartAssociat对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（Ⅰ类；A级证据）。

对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（Ⅰ类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA，CHADS2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）心源性(房颤)栓塞性缺血性卒中或TIA患者的二级预防(2010年AHA/ASA脑卒中二级预防指南)缺血性卒中的二级预防对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者ThankYou!ThankYou!缺血性脑卒中的诊治指南解读

（急性期和二级预防）缺血性脑卒中的诊治指南解读

（急性期和二级预防）世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国慢病流行世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中国的中风死亡率是日本、美国

和法国的4-6倍

中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较横向对比：中国慢病防控需要奋起直追/resea(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要(Circulation.2011;124:314-323)急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内

（个体化掌握，适时启动二级预防）

急性期的定义急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）急性期的定3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林抗血小板治疗48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术急性缺血性卒中诊断与治疗急性期治疗的4个I级推荐，A级证据3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓急性缺吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持

评估和诊断

一般处理

特异性治疗

急性期并发症的处理

脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞

改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断与治疗吸氧与呼吸支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中，24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情严重程度评估中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度美国国立卫生院脑卒中量表斯平扫脑CT或MRI血糖、血脂、肝肾功能电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而

CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查

部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中实验室及影像检查选择平扫脑CT或MRI毒理学筛查所有患者都应做的检查部分患者必对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)用神经功能缺损量表评估情程度(Ⅱ级推荐)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查推荐意见

对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性2023/1/474分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中2022/12/2915分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤75脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；脑静脉窦血栓形成；中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等；烟雾病(Moyamoya)；脑动脉肌纤维发育不良（FMD）；脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等；血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症；CADASIL病等。其他(少见)原因引起的卒中16脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层；其他(少见)原因引起的卒中中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139动脉夹层中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层动脉夹层的模式图动脉夹层头颈动脉夹层的分类

颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同，CAD可分为颈动脉夹层（ICAD)和椎动脉夹层（VAD)。ICAD较VAD发病率高。中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。2009.2.pp：133-139头颈动脉夹层头颈动脉夹层的分类颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的颈动脉夹层的模式图头颈动脉夹层颈动脉夹层的模式图头颈动脉夹层美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD)

的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD)的年发病率1-1.5/100000。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50岁-60岁。头颈动脉夹层流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（IC颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛）；Horner综合征（不完全性Horner综合征，眼交感神经麻痹）；脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）；至少1/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症；但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：N.Engl.J.影像学表现

动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于20％的病例。MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月征）,MRI诊断动脉夹层的敏感性为84％，特异性为99％，而MRA的敏感性为95％。特异性为99％。CT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

颈动脉夹层（ICAD）头颈动脉夹层影像学表现N.Engl.J.Med.,Mar20颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死性病例。发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16岁以下。几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中。痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/5病人发生蛛网膜下腔出血。1/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/4病例。由于此部位在头部加速-减速运动时容易受到切力的损伤。颈动脉夹层（颅内段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.

颈动脉夹层（颅内段）头颈动脉夹层动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄椎动脉夹层（VAD)典型表现：颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血（脑干缺血或梗死）；但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。（VAD有较高的死亡率和致残率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

头颈动脉夹层椎动脉夹层（VAD)典型表现：N.Engl.J.Med椎动脉（颈段）夹层：特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。近4/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于1/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。MRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎动脉夹层（VAD)头颈动脉夹层椎动脉（颈段）夹层：N.Engl.J.Med.,Ma椎动脉（颅内段）夹层：原发性基底动脉夹层少见；基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/3病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状；频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/10病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死；动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎动脉夹层（VAD)头颈动脉夹层椎动脉（颅内段）夹层：N.Engl.J.Med.,M89掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。加强对卒中危险因素的筛查。急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求30掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；急性缺血性卒中特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗特异性治疗改善脑神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，20溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗溶栓抗血小板改善脑扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，201静脉溶栓治疗推荐意见

对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4.5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉注射其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗静脉溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病rtPA0.9m发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152静脉溶栓治疗推荐意见

缺血性卒中的急性期治疗发病6h内的缺血性尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)动脉溶栓缺血性卒中的急性期治疗发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的指南推荐2007ASA/AHA2008ESO发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2008ESOupdate推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内

给予静脉rt-PA(0.9毫克/公斤体重,最大剂量90毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，尽管3~4.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010中国指南对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐缺血性卒中的急性期治疗迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病4.5小时内首选的治疗方法，具有坚实可靠循症医学证据。推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病6小时内，也并非首选动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。指南推荐2007ASA/AHA发病3小时内缺血性卒中患者，静2023/1/496几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A.以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022/12/2937几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其2023/1/497经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022/12/2938经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外2023/1/498动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)

在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑

其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管

内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022/12/2939动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50~150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容扩血管对不适合溶栓神经保护

其他疗法

神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实1级推荐B级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，Meta分析提示：脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。缺血性卒中的急性期治疗神经保护其他疗法神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质其他疗法

丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521．丁基苯酞：几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。缺血性卒中的急性期治疗其他疗法丁基苯酞中华神经科杂志，2010，43（2）1462023/1/4血压调控（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。缺血性卒中的急性期治疗2022/12/29血压调控（1）准备溶栓者，应使收缩压<1推荐意见：（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗;（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。血糖控制缺血性卒中的急性期治疗推荐意见：血糖控制缺血性卒中的急性期治疗《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》Stroke.2011;42:00-00对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大获益是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C＜70mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。缺血性卒治的急性期疗血脂控制《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》Stro106脑水肿与颅内压增高

可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ级推荐B级证据卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等

I级推荐1234对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理Ⅲ级推荐C级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗脑水肿与颅内压增高可使用甘露醇静脉滴注卧床，避免和处理引起出血转化

症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物(1级推荐，C级证据)

何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7~10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K来消除