成人重症患者人工气道湿化护理专家共识 解读

成人重症患者人工气道湿化护理专家共识神经外科2024-07-24共识背景

专家共识内容解读临床应用管理要点

小结CATALOGUE目录01共识背景人工气道湿化护理在成人重症患者治疗中具有重要意义，但缺乏统一的操作规范。背景通过专家组多次讨论、修订，最终形成本共识，旨在为临床提供指导。过程共识背景目的与意义提供指导本共识旨在为成人重症患者的气道湿化管理提供科学、规范、合理的指导，以减少并发症，改善患者预后。规范操作提高质量通过本共识的制定，可以规范医护人员的操作行为，确保气道湿化的科学性和合理性。通过本共识的实施，可以提高医护人员的服务质量，为患者提供更好的护理服务。02专家共识内容解读

气道湿化概述

温湿化目标范围

湿化方式选择

湿化液选择

湿化效果评价方法

2.1气道湿化重要性气道湿化不足的危害分泌物积聚细菌定植的危险降低病人舒适度降低肺顺应性粘膜纤毛转运系统变慢分泌物变浓稠2.1气道湿化重要性2.1气道湿化重要性保持呼吸道的温度和湿度

123纠正缺氧，改善通气稀释呼吸道内分泌物，充分提高粘液纤毛功能，使其易于咳出或吸引重症患者(criticalpatient)指因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，或潜在高危因素及生命安全隐患而人住重症监护室(intensivecareunit，ICU)的患者。重症患者人工气道(artificialairway)是指运用各种辅助设备及特殊技术在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，以保证气道通畅、维持有效通气，分为上人工气道和下人工气道。下人工气道包括气管插管(经口或经鼻)和气管切开置管等。人工气道2.2相关概念0102气道湿化(airwayhumidification)指采用各种装置，对患者吸入的气体进行调节，使气体能够接近或达到上呼吸道的生理作用，使气管和肺部能吸入含足够水分的气体，从而达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的方法。气道湿化绝对湿度(absolutehumidity，AH)是指在单位体积气体中存在水蒸气的重量，单位为“mg/L”。绝对湿度绝对饱和湿度(absolutehumidityatsaturation，AHS)是指在一定温度下，单位体积气体达到完全饱和所需的水蒸气重量，单位为“mg/L”。绝对饱和湿度2.2气道湿化相关概念01020304相对湿度相对湿度(relativehumidity，RH)表示气体绝对湿度与绝对饱和湿度的百分比，单位为“%”。2.2温湿化目标范围共识推荐成人重症患者人工气道Y型管处气体温度应≥34℃且<41℃(37℃为最佳)，湿度至少达到33mg/L(44mg/L为最佳；若使用热湿交换器，湿度应至少为30mg/L)AARC（美国呼吸治疗协会临床实践指南)气道湿化指南湿度目标：绝对湿度：33-44mg/L，相对湿度：100%温度目标：Y型管处：34-41℃温度超过41℃，增加气道灼伤风险ISO推荐43℃为气道极限温度2.3湿化方式优先选择加热加湿器和热湿交换器，不推荐长期使用气泡式氧气吸入湿化法、雾化吸入湿化法、气道滴注湿化法、湿纱布覆盖湿化法等其他湿化方式，因为这些方法湿化效能较低或可能引起更多并发症。主动湿化加热加湿器被动湿化人工鼻湿纱布雾化吸入湿化瓶气管内滴液2.3湿化方式1---加温加湿器主动加温湿化器分为伺服型和非伺服型两种加热蒸汽加温加湿（伺服型)(heatedhumidifiedter,HHW)非伺服型湿化器2.3湿化方式1---加温加湿器高流量氧疗仪是近年来发展且被广泛应用的一种具有稳定供氧性能的辅助氧疗设备，经气管切开高流量氧疗（tracheotomyhigh-flowoxygentherapy，THFO）能为患者提供精确的吸入氧浓度，并对吸入气体进行充分湿化和加温,稳定地输送温度为31～37℃、相对湿度为100%、绝对湿度为44mgH2O/L的气体，并对仪器所送出气体进行实时温度和氧浓度的动态监测与调控，保证了患者端吸入气体全程进行加温加湿。精准的湿化湿度和温度有效提高患者湿化效果，研究表明THFO能明显降低ICU气管切开患者呼吸道并发症发生率，改善通气效果，维持稳定的血气水平，在人工气道湿化管理中发挥重要作用且得到广泛的认可。高流量湿化氧疗仪2.3湿化方式2---热湿交换器热湿交换器缺点：不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的装置气道阻力高的病人不宜使用不同的HME对呼吸道的保水程度不同2.3湿化方式2---雾化器雾化器持续气道雾化吸入缺点：无加热功能过度湿化的危险增加感染机会的风险2.3湿化方式2---气道滴注气管内滴液加湿输液泵持续气道内滴入湿化间断滴入滴液方法导致呼吸道分泌物随液体再次落入细支气管，不宜排出、加重感染2.4湿化液选择联合用药生理盐水0.45%氯化钠灭菌注射用水1.25%碳酸氢钠湿化液灭菌注射用水优点：气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能缺点：注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力灭菌注射用水：系低渗液体2.4湿化液选择生理盐水：为等渗弱酸性溶液优点：对呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可减少因痰液淤积造成的感染避免因局部应用抗生素所致的二重感染缺点：由于蒸发，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难生理盐水2.4湿化液选择低渗盐水：0.45%氯化钠属低弱酸性优点气道内再浓缩，接近NS，无刺激不增加气道阻力湿化粘膜稀释粘膜痰液低渗盐水2.4湿化液选择使痰痂软化，粘痰变稀薄弱碱性环境取代黏蛋白的钙离子，促使黏蛋白降解1.25%碳酸氢钠

1.25%NaHCO32.4湿化液选择直接观察冷凝水2.5湿化效果评价方法气道湿化效果分级法共识推荐将气道湿化效果分级法作为评价方法，因为它结合了痰液情况及临床症状、体征等共同评价。痰液粘稠情况分度法直接观察冷凝水法Y管与气管插管之间或回路管与气管插管之间的冷凝水情况2.5湿化效果评价方法痰液粘稠情况分度法吸痰过程中痰液在吸痰连接管接头处的性状及在连接管内壁的附着情况2.5湿化效果评价方法Ⅰ度(稀痰)痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度(中度粘痰)Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净Ⅱ度(中度粘痰)，痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净气道湿化效果分级法气道湿化效果分级法气道湿化效果分为湿化满意、湿化过度及湿化不足2.5湿化效果评价方法①湿化满意痰液稀薄，可顺利吸引或咳出，导管内无痰栓，呼吸通畅，患者安静②湿化过度③湿化不足痰液粘稠，不易吸引或咳出，听诊气道内有干啰音，导管内可形成痰痂，可出现突然性的呼气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等痰液过度稀薄，需要不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁呛咳、烦躁不安、人机对抗，可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变2.6管理流程03临床应用管理要点HHW触电的危险温度过高/过低气道热损伤装水过多或冷凝水积聚导致无意的支气管灌注，人机不同步污染的冷凝水喷出使病人和临床人员有院内感染危险加热元件可能烫伤医务人员3.1风险并发症体液不足，影响粘液分泌物---HME或HHW因气道痰栓造成通气不足和/或肺泡气体滞留---HME或HHW

因气道痰栓可能增加气阻呼吸功---HME或HHW可能增加通过湿化器的气阻---HME或HHW---可能因气道压力升高和回路断开造成可能因死腔增加而造成高碳酸血症，引起通气不足---HME3.1风险并发症严格无菌操作保持呼吸道通畅，避免湿化不足或过度正确固定导管，防止滑脱严密监测生命体征的变化及时吸痰，避免加热湿化器湿度过高或过低严格执行消毒隔离制度，严格气道管理，遵守无菌操作规程。如有污染，及时更换。严格掌握湿化量，根据痰液的黏稠度，适当调整速度。

3.2管理注意事项

蒸发器刻度盘上的数字1～

9并非温度，而是加温程度。3～

5档（1灯）：吸入气口温度30~32℃，相对湿度达75%5～

7档（2灯）：32～35℃7~9档（3灯）：35~37℃，冷凝水相当多，影响气道顺应性3.2管理注意事项湿化液每日更换，湿化液液面保持在最低和最高警界限之间。痰液稀释后应及时吸痰。以2灯为宜。

3.2管理注意事项3.3培训督查01加强护理培训：目前仍缺乏对人工气道湿化管理的针对性培训，特别是对于ICU低年资护士，由于气道湿化管理知识和护理经验相对欠缺，对其进行及时指导和培训有助于提高气道湿化的护理质量。强化护理监督：加强对人工气道湿化护理工作的