老年综合评估及其在老年肿瘤患者中的应用

老年综合评估及其在老年肿瘤患者中的应用蒋姗彤;薛冬【摘要】恶性肿瘤严重影响着老年人的健康状况和生活质量.预计到2030年，新发肿瘤患者中70%为老年患者.全面、综合的评估是老年肿瘤患者管理中的核心内容和重要前提.老年综合评估(ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA)使用特定的工具对包括躯体健康,所患疾病情况、精神心理、营养状况、认知水平，社会经济资源以及环境资源等一切可能影响老年人总体健康水平和疾病转归的因素进行多维度的分析总结，已成为目前老年健康管理的重要手段.随着CGA的广泛应用，在老年肿瘤患者中进行CGA的研究也不断深入，诸多研究证实了CGA在预测老年肿瘤患者生存、生活质量及治疗耐受性等方面的重要应用价值.本文对CGA的主要内容及其在老年肿瘤患者中的应用现状进行综述.【期刊名称】《世界科学技术-中医药现代化》【年(卷)，期】2015(017)012【总页数】6页(P2474-2479)【关键词】老年;肿瘤;老年综合评估；综述【作者】蒋姗彤;薛冬【作者单位】北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所/中西医结合暨老年肿瘤科/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室北京100142;北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所/中西医结合暨老年肿瘤科/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室北京100142【正文语种】中文［中图分类】R49随着科技的发展，医学的进步，人的平均寿命也有所延长。世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)于2015年10月1日国际老年人日发布的最新报告称：预计全球60岁以上人口将于2050年达到现有人口的2倍，老年人的绝对数量将从6.05亿增长到20亿，并会引起重大社会变化［1］。因此，人口老龄化将对国家健康服务体系产生深远的影响［2］。WHO规定：60-74岁为低龄老年人；75-89岁为老年人；90岁及以上长寿老年人或高龄老年人。美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)将65-75岁界定为低龄老年人，76-85岁为老年人，85岁以上为高龄老年人［3］。根据2010年全球疾病负担的评估结果，全球老年人的疾病负担正逐步向慢性病倾斜，且慢性病将成为影响老年人健康状况和生活质量的首要原因。其中，恶性肿瘤为慢性病的主要类别。美国国立癌症研究所的全国流行病学数据显示，癌症在60-79岁美国人死亡原因中居首位，50%以上的癌症死亡以及70%以上的癌症相关死亡发生在265岁的患者中***。据估计，至2030年，美国恶性肿瘤70%新病例将为老年患者［4］。根据获得2006年国家科技进步二等奖的《恶性肿瘤流行趋势分析及预防的研究》结果表明：年龄结构的变化对肿瘤发病率的变化起决定作用，不同年龄群体肿瘤发病构成中，65岁以上群体占肿瘤发病群体的一半以上，平均年龄每增加1岁，恶性肿瘤发病率上升约11.44例/10万［5］。老年肿瘤患者不同于年轻肿瘤患者，其临床特点表现为：肿瘤病程发展相对缓慢，症状轻和合并症多等。循证医学研究表明，肿瘤治疗的限制因素在于疾病的分期、患者的功能状态及合并症等，高龄不能为估计生命预期、功能储备和合并症发生率的唯一依据，同时年龄本身也并不是肿瘤化疗的禁忌证和预后的独立相关因素［3］。老年患者有着较高的异质性，因此，应该在综合评估个人的机体功能状况、合并症、认知功能、社会经济状况等的基础上制定临床治疗决策，制定个体化治疗方案，从而能够提供早期医疗帮助，减少治疗相关的毒副作用，达到提高老年肿瘤患者生活质量的最终目的［3,6］。上世纪30年代末，英国学者Warren首先提出了CGA的概念。CGA所涵盖的内容包括老年肿瘤患者体力情况、功能状况、营养状况、精神心理状况等，较全面地反映了老年肿瘤患者的综合状况，对治疗方案和治疗决策的制定具有重要参考意义;为制定兼顾老年肿瘤患者功能状态、治疗意愿、内科基础疾病等因素的综合治疗方案提供重要依据，使患者的最终治疗获益［3,7-10］。2.1总体功能状况评估ECOG体力状况评分(EasternCooperativeOncologyGroupPerformanceStatus，ECOGPS)和卡氏评分(KarnofskyPerformanceStatus，KPS)是过去广泛应用于临床的肿瘤患者功能状况评估方法。这2种方法虽然简便易行，但难以对老年肿瘤患者治疗耐受性以及预后做出评估［11］。目前，国内外对老年人躯体功能的评估主要采用个人基本生活自理能力(ActivitiesofDailyLiving，ADL)和工具性日常生活能力(InstrumentalActivitiesofDailyLiving，IADL)［11］。RepettoL对363名老年肿瘤患者进行评估，73%患者PS<2,86%为ADL独立，52%为IADL独立，41%有一种以上合并症；但在PS<2的患者中，13.0%存在2种以上合并症，分别有9.3%和37.3%的患者存在ADL或IADL缺陷［3,6,12］，以上研究都证明ADL和IADL评估在老年肿瘤方面较比ECOGPS和KPS有更高的敏感性。2.2合并症及复合用药Hurria等研究表明，年龄并不是重要的预后因子，老年非小细胞肺癌(Non-Small-CellLungCancer,NSCLC)的5年生存率低于非老年患者是由于合并症的存在，而非肿瘤本身［13］。肿瘤患者的合并症不同于肿瘤治疗的毒副作用或并发症，即肿瘤患者合并其他系统疾病的数目和程度，与年龄的增长呈正相关。老年肿瘤患者最常见的合并症有高血压病、糖尿病、心脏疾病等。有研究表明，老年肿瘤患者平均患有3种合并症，只有4%的老年患者无合并症［14］。此外，合并症的存在必然导致患者复合用药增加，药物本身的毒副作用如厌食、恶心、肝肾功能损害和药物之间的相互作用问题也会相应增多。因此，需要根据患者的用药史、所用药物的主要毒副作用及药物间相互作用等方面的信息，制定合理的用药方案，以便将患者复合用药的风险降至最低［3］。合并症及其干预策略会影响肿瘤患者治疗方案的制定、治疗反应率、治疗耐受性和生存率［11,14］。有研究表明，虽然接受标准治疗的老年患者因年龄增长和合并症的产生，其治疗的毒性随之增加，但基础状态良好的老年人仍可像年轻人一样从标准治疗中获益［15］。评估时，要先考虑那些可能先于肿瘤本身致不良结局的合并症，综合评估其对肿瘤患者化疗、放疗、手术时耐受程度的影响，为老年肿瘤患者提供最为合理和有效的治疗方案。目前国外最常用的评价合并症的方法是Charlson指数和改良老年疾病累计评分表。研究表明，这2种评价方法在老年肿瘤患者功能状态评估和化疗的耐受性评估方面有着类似的作用，后者对各个系统疾病进行分型、分级的评估，对合并症的评估更加完善，可作为肿瘤患者死亡率的独立预测因素［16］。2.3认知能力评定老年患者经常发生认知功能的损伤，然而，轻微的认知损伤却往往被人忽略，尤其对于老年人，人们往往归咎于年龄的原因［17］。当老年患者存在认知障碍时，不仅会影响治疗的耐受性，而且会削弱疗效。有认知能力损害的老年肿瘤患者一般情况较差，发生抑郁的比例较高且死亡的风险较大。认知功能的评估目前常用工具有简易智能状态评估(Mini-MentalStateExamination，MMSE)量表［18,19］和蒙特利尔认知评估量表(MontrealCognitiveAssessment,MoCA)oMMSE量表根据定向力、记忆力、计算力、语言能力、空间感知能力、运用能力及注意力等方面量化评分，评分越低预示着损伤越严重。但MMSE可能受到患者教育程度、经济状况等因素的影响，且对于轻微的认知障碍识别能力较差［17］。MoCA评定了包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力在内的8大认知领域。与MMSE相比，MoCA涵盖的内容更全面，且对轻微认知功能异常的评定具有敏感性高，简便易操作的优点。2.4情绪和心理状况评估老年人会由于身体器官变化，功能减退以及生活环境的突然改变产生复杂的情绪和心理问题，这些问题的存在对疾病的发生、发展和治疗效果产生很大的影响。其中，抑郁的发生与功能状态的下降有很大关系，在老年病人中极为常见。而焦虑状态虽然在老年病人中时有发生，但人们往往更重视抑郁和痴呆［20］。对抑郁和焦虑的早期识别和确认，在CGA中是极其必要的。常用的测量抑郁症的工具有焦虑抑郁量表(HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS)、老年抑郁量表(GeriatricDepressionScale，GDS)、抑郁自评量表(Self-ratingDepressionScale，SDS)、流调中心用抑郁量表(CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale，CES-D)和汉密顿抑郁量表(HamiltonRatingScaleforDepression，HRSD)等。2.5营养状况测评营养不良常发生在老年患者，尤其是老年住院患者。它会导致免疫功能与重要脏器功能下降，使并发症发生率与患者病死率明显增加［21,22］。有证据显示，营养不良的产生与患者临床结局不良、住院时间延长、恢复期延长、生活质量下降、发病率提高以及死亡率增加有关［23,24］。营养不良更容易发生在肿瘤患者中。因此，营养状况评估也是老年肿瘤患者综合评估中必不可少的一部分。NCCN推荐使用简明营养状态量表(Mini-NutritionalAssessment,MNA)进行营养状况评估［25］。MNA是专门为老年人设计，目前应用最广泛的营养风险筛查和营养状况评定工具［26,27］。评估包括人体测量、饮食评价、自我评定和整体评定等4项内容共18个问题供受试者根据情况选择答案。总分30分，得分〉24说明营养状况良好；17-24分说明存在营养风险；＜17说明营养不良。DentE等评价了MNA对老年住院患者结局的临床预测能力，结果表明虽然其预测精度有限，但仍然能作为患者预后不良有用的预测工具［28］。2.6社会、经济及环境状况评估由于老年患者身体逐渐虚弱以及科技的不断进步，老年人的社会活动随之减少。劳动力的下降必然会影响到经济状况，而一定的经济基础又是老年患者能否得到理想治疗效果和生活安排的必然前提。环境评估包括地理环境和老年人的生活环境。地理环境的评估对于预防跌倒尤其重要。受照顾程度会影响老年人的情绪，同时也应该对周围人文化程度进行评估［19-31］。早有研究表明，社会支持程度与肿瘤患者的死亡率有直接相关性，亦有研究显示，直结肠癌患者得到的社会和家庭支持越多，其总体健康状况就越好，对治疗的反应越好，效果也越佳［3,32］。NCCN老年肿瘤防治指南指出，单纯按年龄来估计老年肿瘤患者的预期寿命、残存功能或发生治疗并发症的风险是不可靠的。近些年，CGA受到越来越广泛的关注与肯定。诸多学者指出CGA是肿瘤医生为老年肿瘤患者作临床决策时主要有用的工具之一，它在评估患者化疗耐受力和预测生存率方面具有一定的效用［33,34］。Liu等［35］总结诸多干预研究得出，CGA指导确定的干预手段可能会减少老年肿瘤的发病率和死亡率。FreyerG.等［36］应用CGA对83例老年卵巢癌患者的化疗耐受性进行综合回顾分析，指出CGA可预测老年肿瘤患者的总体生存率。多因素分析结果显示：老年疾病累计评分表(CumulativeIllnessRatingScale-Gariatic,CIRS-G)与严重不良反应(SeriousAdverseEvents,SAEs)相关，MMSE评分可预测药物的神经学毒性，IADL评分与PS评分及临床分期相关，且可作为判断患者预后的指标之一，均证明CGA对预测药物毒性及患者预后具有积极意义［37］。PottelL等［38］使用包括VES-13(VulnerableEldersSurvey-13)、CST［CombinedScreeningTool‘VES-13+(17-G8)’］、CGA等评估工具分析接受放射治疗的老年头颈部肿瘤患者的整体健康情况发展和健康相关生活质量(HealthRelatedQualityofLife，HRQOL)预测时显示：连续的CGA可以准确地预测患者在治疗过程中整体健康状况的演变及潜在的HRQOL情况，以便指导患者进行个体化的支持治疗。现有证据表明，老年患者接受标准治疗与年轻患者有相似的结果［15,39］。虽然其治疗的副作用显著升高，但通过适当的预防和支持治疗，老年患者仍可以耐受大部分标准化疗方案。CGA可以帮助确定老年患者个体的优势和缺点，它根据预期寿命将老年患者分成3种类型：①功能自主的患者(标准为：没有ADL和IADL依赖，且不存在合并症及老年综合征的患者)，可以承受与年轻患者一样的治疗［40］；②存在一项或以上的IADL依赖，但无ADL依赖；有不威胁生命的合并症；轻度记忆力下降和抑郁；不存在老年综合征为功能部分受损患者，需要提供适当的支持治疗及个体化调整的治疗方案［40］；③年龄＞85岁；存在一项或以上的ADL依赖;有一项或以上的老年综合征：存在3个或以上的3级合并症，或一个4级合并症伴持续存在的日常生活受限的虚弱患者，只能接受支持治疗［14,25,40-42］。一项关于73例老年淋巴瘤患者的回顾性研究发现在治疗前进行CGA被评为功能自主型和功能部分受损型的患者比被评为虚弱的患者有更好的临床结局［40］。这也进一步证明了CGA在老年肿瘤患者中的信度和效度。多项研究已经证明CGA在预测老年肿瘤患者生存、生活质量、化疗耐受性等方面积极的应用价值［43-46］,此外也有关于CGA在评估老年头颈部肿瘤患者生存、功能及营养状况的大样本多中心临床随机对照试验正在进行［47］。虽然CGA广泛应用于老年病学领域，但它内容复杂，操作耗时。Ruiz等认为，虽然很多研究推荐将CGA作为老年患者的评估金标准，但是仍需建立更加简便、快速的方法使其得到广泛应用［48］。Parks等［49］对老年乳腺癌患者CGA相关研究的系统分析结果虽然证明CGA可用来判断患者对不同治疗方案的适用性，提高患者生活质量，但却未得出使用CGA的必须性。推广CGA有着深远的意义，而更关键的是所选用评估工具的有效性和可靠性，这是CGA得以有效实施的前提。更多更加简单有效的评估手段正在被不断地探索，旨在更具针对性地预测相应合适的患者进行最好的管理。心血管健康调查(CardiovascularHealthStudy，CHS)、简易体能状况量表、G8问卷、VES-13量表、简化老年人评估等均可在患者进行化疗之前预测化疗是否受益［50］。随着研究的深入，相信会使CGA在老年肿瘤患者中得到更为普遍的应用，最大程度的让老年患者治疗受益。【相关文献】1WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears.Geneva:WHO,2012.2张拓红.人口老龄化对健康服务体系的影响.北京大学学报(医学版),2015,47(3):380-383.3薛冬.老年晚期肺癌患者进行老年综合评估、中医干预与生存获益的临床研究.北京:北京中医药大学博士学位论文,2013:1-48.4SmithBD,SmithGL,HurriaA,etal.FutureofcancerincidenceintheUnitedStates:burdensuponanaging,changingnation.JClinOncol,2009,27(17):2758-2765.5郝希山,王陇德.大会主席致辞.第十三届中国科协年会第18分会场——癌症流行趋势和防控策略研究研讨会,2011.6李磊,李冬晶.老年肿瘤患者的综合性评估.中国现代医生,2012,50(20):25-26.KenkmannA,PriceGM,BoltonJ,etal.Health,wellbeingandnutritionalstatusofolderpeoplelivinginUKcarehomes:anexploratoryevaluationofchangesinfoodanddrinkprovision.BMCGeriatr,2010,27(10):28-29.SalviF,MillerMD,GrilliA,etal.Amanualofguidelinestoscorethemodifiedcumulativeillnessratingscaleanditsvalidationinacutehospitalizedelderlypatients.JAmGeriatrSoc,2008,56(10):1926-1931.WielandD,FerrucciL.Multidimensionalgeriatricassessment:backtothefuture.JGerontolABiolSciMedSci,2008,63(3):272-274.丁诚,殷少军.老年患者综合健康评估研究进展.实用老年医学,2013,27(2):160-162.11吴剑卿.老年晚期非小细胞肺癌的化疗策略.中华临床医师杂志(电子版),2013,7(2):486-488.12RepettoL,FratinoL,AudisioRA,etal.ComprehensivegeriatricassessmentaddsinformationtoEasternCooperativeOncologyGroupperformancestatusinelderlycancerpatients:anItalianGroupforGeriatricOncologyStudy.JClinOncol,2002,20(2):494-502.13汤晓伟，陈振东.重视长期生存老年肿瘤患者的合并症的综合评估.安徽医药,2010,14(2):322-324.14宁洁,陈振东.老年肿瘤患者健康状况综合评估的方法学进展.中国肿瘤,2007,16(11):868-871.GantiAK,deShazoM,WeirAB,etal.Treatmentofnon-smallcelllungcancerintheolderpatient.JNatlComprCancNetw,2012,10(2):230-239.ExtermannM.Measuringcomorbidityinoldercancerpatients.EurJCancer,2000,36(4):453-471.HildrethKL,ChurchS.Evaluationandmanagementoftheelderlypatientpresentingwithcognitivecomplaints.MedClinNorthAm,2015,99(2):311-335.TuijlJP,ScholteEM,deCraenAJ,etal.Screeningforcognitiveimpairmentinoldergeneralhospitalpatients:comparisonofthesixitemcognitivetestwiththeMini-MentalStateExamination.IntJGeriatrPsychiatry,2012,27(7):755-762.19石庆丽，毕延超,陈伟康，等.脑白质疏松轻度认知功能障碍静息态默认网络研究.中国康复理论与实践,2014,20(12):1133-1139.BeekmanAT.Anxietyinaging:Anewlycharteredterritory.AmJGerPsychiatry,2008,16:787-789.Ruiz-LopezMD,ArtachoR,OlivaP,etal.NutritionalriskininstitutionalizedolderwomendeterminedbytheMiniNutritionalAssessmenttest:whatarethemainfactors?Nutrition,2003,19(9):767-771.DentE,VisvanathanR,PiantadosiC,etal.Nutritionalscreeningtoolsaspredictorsofmortality,functionaldecline,andmovetohigherlevelcareinolderpeople:asystematicreview.JNutrGerontolGeriatr,2012,32:97-145.StangaZ,BrunnerA,LeuenbergerM,etal.Nutritioninclinicalpractice-therefeedingsyndrome:illustrativecasesandguidelinesforpreventionandtreatment.EurJClinNutr,2008,62(6):687-694.SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal.EuroOOPS:aninternational,multicentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcome.ClinNutr,2008,27(3):340-349.BalducciL,YatesJ.Generalguidelinesforthemanagementofolderpatientswithcancer.Oncology(WillistonPark),2000,14(11A):221-227.GuigozY,VellasB,GarryPJ.Assessingthenutritionalstatusoftheelderly:TheMiniNutritionalAssessmentaspartofthegeriatricevaluation.NutrRev,1996,54(1):S59-S65.GuigozY.TheMiniNutritionalAssessment(MNA)reviewoftheliterature-Whatdoesittellus?JNutrHealthAging,2006,10(6):466-485,485-467.DentE,ChapmanIM,PiantadosiC,etal.Performanceofnutritionalscreeningtoolsinpredictingpoorsix-monthoutcomeinhospitalisedolderpatients.AsiaPacJClinNutr,2014,23(3):394-399.GalloJJ,BognerHR,FalmerT,etal.HandbookofGeriatricAssessment.4thedition.Sudbury:JonesandBartlettPublishers,2006:3-13.RobertLK,RosalieAK.Assessingolderpersons,measures,meaningandpracticalapplications.NewYork:OxfordUniversityPress,2000:1-13.EllisG,LanghorneP.Comprehensivegeriatricassessmentfortheolderhospitalpatients.BrMedBull,2005,71:45-59.YostKJ,HahnEA,ZaslavskyAM,etal.Predictorsofhealth-relatedqualityoflifeinpatientswithcolorectalcancer.HealthQualLifeOutcomes,2008,6:66.Molina-GarridoMJ,Guillen-PonceC,CastellanoCS,etal.Toolsfordecision-makingino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