根本原因分析与纠正措施5大技能培训课件

根本问题分析与纠正措施紫日包装

质量技术部：孙国强

根本问题分析与纠正措施紫日包装质量技术部：孙国强11、什么是问题当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题（错误和缺陷）。因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了1、什么是问题当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题（2三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的机器亦然同样的方法，同样的时间和同样的地点，不同的人同样的方法，同样的人和同样的地点，不同的时间同样的方法，同样的人，不同的地点，不同的时间同样的方法，不同的人，不同的地点，不同的时间三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识3错误是如何发生的？遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。错误是如何发生的？遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情4错误是如何发生的？疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。错误是如何发生的？疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知5线是平行的吗线是平行的吗6能看到什么能看到什么7看到什么了看到什么了8一、什么方向旋转一、什么方向旋转9看法不一样看法不一样10为什么会有黑点为什么会有黑点11前后移动一下前后移动一下12谁更高一些。谁更高一些。13他是谁。他是谁。14在动吗。在动吗。15请说出以下问题的原因和根本原因

8千多个婴儿出现肾结石症状。美国出现金融海啸汶川发生8级地震请说出以下问题的原因和根本原因8千多个婴儿出现肾结石症状。16案例分析小王与朋友到一家酒店聚餐，在吃饭过程中朋友们发现其左脸有黑手印。其擦了脸后继续吃饭但一会小王左脸又有黑手印。朋友们很奇怪。开始调查返现小王的左手有黑灰，朋友们很高兴发现问题点了。洗手后大家又开始吃饭但一会小王左脸又有黑手印。同时发现小王的左手又有黑灰了，大家开始非常奇怪到底那来的黑灰呢。经过大家调查发现旁边的小李黑西服上有黑灰，小王的左手总放小李的黑西服肩上。大家很高兴终于发现问题了。但一会小王左脸又有黑手印了。旁边的小李黑西服上又有黑灰了，大家又继续查找原因。发现服务员在上水时水壶的底部碰到小李黑西服的肩部，大家终于找到问题的根本原因了。案例分析小王与朋友到一家酒店聚餐，在吃饭过程中朋友们发现其左171、为什么没有直接找到根本原因。2、如果你是酒店经理如何实施纠正措施。3、小王的脸还会有灰吗。4、如何采取预防措施什么是纠正措施纠正措施：为消除已经发生的不合格或者其他不期望情况的原因所采取的措施。备注一个不合格可以有若干个原因采取纠正措施是为了防止再次发生，而采取预防措施是为了防止发生。纠正措施与纠正是有区别的纠正：为消除已经发生的不合格所采取的措施预防措施;以前已经发生过、或者通过分析（现象、数据）即将发生的不合格所采取的措施。1、为什么没有直接找到根本原因。什么是纠正措施18有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它19根本原因的意义产生纠正和/或临时行动；产生纠正行动和/或永久行动；纠正行动和永久行动的结果，产生预防行动根本原因的意义产生纠正和/或临时行动；20我们的现状：PDCA循环

QC小组

8D

6西格玛1、问题描述调查2、临时控制措施3、根本问题分析4、纠正措施5、预防措施6、验证阶段我们的现状：PDCA循环

QC小组

8D

6西格玛1、问题描212、事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障或设备故障任务分析（适用于人因事件）屏障分析（适用于人因事件）变化分析5、分析故障发生的原因，构建原因因素图（对设备，也叫故障情景重建）故障树分析法（故障模式分析）变化分析、屏障分析6、分析确定根本原因和原因因素7、相关影响分析：其他可能受影响的项目8、制定纠正措施9、纠正行动实施跟踪10、检查纠正行动的有效性3、构建事件时序图（主要用于人因事件）1、事件描述、确定调查范围2、事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定22以车子为例»适当地描述问题今天早上，在我开车上班的时候，车子停在了去上班的半途中。没有其他人受到影响。以车子为例»适当地描述问题今天早上，在我开车上班的时候，23描述问题的方法1.只以数据说话:我们可以依次区分和测量我们的能力方法,期待的结果和实际的结果给我们线索这让我们知道什么是可能和不可能的原因我们知道可以向谁询问信息,以及这个人在整个过程的作用我们可以在时间上关联系列事件我们可以依次区分和测量我们的能力我们知道要调查什么为什么它是重要的？回答(以停车为例)问题1HOWMNCH有多少件相关的缺陷?

有多少产品,零件?缺陷成本?通过驾驶汽车HOW怎样发现的呢?

什么方法?(测量补充)上班的半途中WHERE在哪里发现的呢?

库存?装配线?来料检查?我,最终用户WHO谁发现这个缺陷?

施耐德?客户?生产线/质量监控人员?今天早上WHATTAME什么时候发生的呢?

日期、时间、班次、频次我不能按时上班了WHY为什么这是个问题?

这关系到使用者或顾客车子停住了WHAT问题是什么?

发生了什么事?2.总是比较良品和不良品:3.被规范;被指引。WHICH描述问题的方法1.只以数据说话:我们可以依次区分和测量我们24真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM25真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。问题是什么?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM26真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。为什么这是个问题?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM27真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。什么时候发生的?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM28真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。谁发现这个缺陷?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM29真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。在哪里发现的呢?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM30真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。有多少件相关的缺陷?H真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM31真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。没有说明。我们猜测是外观检查发现的，但不能确定。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。怎样发现的呢?还有其他吗真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM32真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu问题是什么?真实的问题描述案例

Alex:问题是什么?33真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu问题是什么?真实的问题描述案例

Alex:问题是什么?34真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu为什么这是个问题?真实的问题描述案例

Alex:为什么这是个问题?35真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu什么时候发生的呢?说明不准确。我们猜测是之前检查发现的，但不能确定。真实的问题描述案例

Alex:什么时候发生的呢?说明不准确。36真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu谁发现这个缺陷?没有说明。我们猜测是安装队检查发现的，但不能确定。真实的问题描述案例

Alex:谁发现这个缺陷?没有说明。我们37真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu在哪里发现的呢?没有说明。我们猜测是安装现场发现的，但不能确定。真实的问题描述案例

Alex:在哪里发现的呢?没有说明。我们38真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu怎样发现的呢?附图说明。我们非常赞赏这种方式。真实的问题描述案例

Alex:怎样发现的呢?附图说明。我们非39真实的问题描述案例

Alex:你好!

经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu有多少件相关的缺陷?没有说明。我们只能从要求提供6副支架猜测是6件不良，但我们不能确定真实的问题描述案例

Alex:有多少件相关的缺陷?没有说明。40…紧记:一个问题的正确适当的描述是问题解决的一半…6W2H

…紧记:一个问题的正确适当的描述是问题解决的一半…6W2H41什么是根本原因根本原因：就是因果链中最深层次的我们了解状况目标措施结果解决问题层次我发烧了退烧吃退烧药临时退烧，4个小时后再次发烧针对表象发烧的原因咽喉炎症消炎并退烧退烧药加抗生素消炎几天后不再反复发烧，病愈了，但气候变化上火等因素又发炎发烧了治标身体免疫力差增强身体免疫力吃辽参和身体锻炼身体抵抗力增加治本什么是根本原因根本原因：就是因果链中最深层次的我们了解状况目42问题根本原因的技能和训练1、根本原因分析的要点2、五大技能之一因果图3、五大技能之二五个为什么4、五大技能之三关联图问题根本原因的技能和训练1、根本原因分析的要点431、根本原因分析的要点1、头脑风暴2、有打破沙锅问到底的精神3、对末端因素进行确认以确定真正的原因-根本原因1、根本原因分析的要点1、头脑风暴44什么是头脑风暴是一种团队智慧的技术原则如果我们拥有的想法越多、种类越多我们就越容易找到答案例如：如何解决高压电线上的积雪。头脑风暴一下原则只提出方法不做判断。每一项都记录在案。强调数量不是质量。鼓励借鉴别人的想法。

什么是头脑风暴是一种团队智慧的技术例如：如何解决高压电线上的45步骤1、目的目标2、想法说出3、记录4、讨论注意规则不可以跑题步骤注意规则不可以跑题46练习练习47对不符合报告中的原因分析,从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开工具一：鱼刺图（5M1E）对不符合报告中的原因分析,从人、机、料、法、环、测(5M148通常可从以下几点分析:人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等；机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等；方法（Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行?测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正确；通常可从以下几点分析:49方法因素环境因素测量因素人员因素机器设备因素材料因素问题5M1E常用方法——鱼刺图方法因素环境因素测量因素人员因素机器设备因素材料因素问题5M50运用5M1E分析例一：运用5M1E分析例一：51运用5M1E分析例二：3运用5M1E分析例二：352练习微生物超标38盖体碎屑练习微生物超标53工具方法二：5个为什么（5Why）什么是5Why分析？简单说就是深度分析法，也被称作为什么—为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。

5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。工具方法二：5个为什么（5Why）什么是5Why分析？54原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么55系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。问题解决方法

（一劳永逸）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用问题解决方法（“快速解决”）不采用传统的方法系统方法系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出56表面问题潜在原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)表面问题潜在原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(57问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY58被发现的问题找到问题症结为什么为什么为什么为什么为什么问“为什么?”评估答案被发现的问题分析：连续问“为什么”？问题会发生并记录答案批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因如果答案是“是”：停止如果答案是“否”:重复周期根本原因解决法—工具：5个为什么根本原因

可见原因深层原因中层原因浅层原因被发现的问题找到问题症结为什么为什么为什么为什么为什么问评被59问题1-为什么？1-原因2-为什么？2-原因3-为什么？3-原因4-为什么？4-原因5-为什么？根源如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。问题1-为什么？1-原因2-为什么？2-原因3-为什605Why经典案例问题：为什么机器停止运转（丰田公司大野奈一）机器不能运转了（1）[为什么，机器会停止呢/]

因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）[为什么电量会超过负荷呢？]

因为轴承部分的润滑不够。案例1-漏油5Why经典案例问题：为什么机器停止运转机器不能运转了案例1615Why经典案例案例1-漏油5Why经典案例案例1-漏油625Why经典案例3）[为什么润滑不够？]

因为润滑泵吸不上油来。4）[为什么吸不上油来?]

因为油泵轴磨损、松动了。

5）[为什么会产生磨损？]

因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。

如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。案例1-漏油5Why经典案例3）[为什么润滑不够？]案例1-漏油635Why经典案例案例1-漏油5Why经典案例案例1-漏油645Why经典案例问题：“A车间地板上有一滩油”案例2-漏油5Why经典案例问题：“A车间地板上有一滩油”案例2-漏油65地板上有一滩油为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了为什么衬垫会非预期磨损

？采购的时候只考虑报价为什么地上会有油？

新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例2-漏油5Why经典案例地板上有一滩油为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损为什么新665Why经典案例对策：调整绩效考核指标。案例2-漏油质量合格率成本降低率5Why经典案例对策：调整绩效考核指标。案例2-漏油质量合格67错误使用5why的案例5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。

错误使用5why的案例：一个员工工作时间摔了一跤错误使用5why的案例5why的分析不是随意进行的，必须是朝68错误使用5why的案例1、为什么摔跤？

---

因为地面滑

2、为什么地面滑？

---因为地面有水

3、为什么有水？

---

因为喝水水洒了

4、为什么水洒了？

--

因为纸水杯掉地了

5、为什么纸水杯掉地了？

--因为没有杯托

6、为什么没有杯托？

--因为总务小妹休息了没拿出来

7、为什么总务小妹休息了？

--因为总务小妹感冒了

8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。错误使用5why的案例1、为什么摔跤？

69错误使用5why的案例上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。

1.为什么滑倒了

因为没看到地上有水

2.为什么没看到地上有水

仰头走路，没有防范意识

3、为什么仰头走路，没有防范意识？

....

思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。

2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。

3、第五个W的回答存在逻辑错误。

A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？

B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？错误使用5why的案例上述分析错在何处？找原因要找可控的原因705why原因追究例子-1螺栓松了WhyWhy加强系紧螺栓对策不好的分析現象设备盖子落掉了×好的分析螺栓的直徑變更M8->M12螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少设备盖子落掉了5why原因追究例子-1螺栓WhyWhy加强系紧对策不好的分715why原因追究例子-2現象Why1Why2Why3没有清扫不好的例子对策加强清扫×没有清扫沒有清掃規劃制定清扫计划设备构造改进不容易清掃不容易摘下機器外殼好的例子5why原因追究例子-2現象Why1Why2Why3没有清扫72纠正措施应考虑：

◎随后的纠正措施应该能够消除识别的“根本原因分析”

◎能够消除引起系统失效的如何和为什么，防止再发生

◎与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应纠正措施应考虑：73整改措施通常需要包括:1)对该现象予以改正/补充/重新做.2)对相关人员进行培训教育.3)完善相关文件/记录(需要时,指原因中谈到文件/记录的问题时).4)全面清查同类事件，予以全面改进。整改措施通常需要包括:74练习1、印刷样盖拿错2、4#压盖机原料用错练习1、印刷样盖拿错75●什么是关联图关联图是解决关系复杂，因素之间相互关联的原因与结果的单一问题或多个问题的图示技术。是根据逻辑关系理清复杂关系，整理语言文字资料的一种方法。关联图的基本形式：1348372原因1951011612问题图中：或表示结果、问题或目的。其内容用短语在框中写清楚。或表示原因或手段，其内容用短语在框中写清楚。箭头从原因结果，或手段目的，表示因果关系。工具方法三：关联图（RelafionDiagram）●什么是关联图1348372原因1951011612问题图中76关联图的基本类型1、中央集中型1441131092因素156127813问题1问题2关联图的基本类型1、中央集中型1441131092因素156772、单侧汇集型1441131092因素156127813问题1问题22、单侧汇集型1441131092因素156127813问问78关联图应用实例某企业地处郊区，饮用地下深井水，环境条件也不好，夏季苍蝇多，食堂条件一般。去年夏季因患肠道病减员较多，影响生产，行政科今年初成立QC小组，围绕如何预防肠道病，减少夏季因患肠道病而减员开展活动。小组成员针对夏季易患肠道病这个问题，运用头脑风暴法，共提出原因12条：饮食不干净苍蝇太多交叉感染喝生水剩饭菜变质炊具不干净饭前不洗手睡觉受夜寒卫生习惯不好水质净化不好使用病人用过的碗筷生拌菜带病菌由于原因之间有交叉影响，因此绘制了中央集中型关联图关联图应用实例某企业地处郊区，饮用地下深井水，环境条79剩饭菜变质炊具不干净生拌菜带病菌饮食不干净苍蝇太多夏季易患肠道病睡觉受夜寒水质净化不好喝生水卫生习惯不好饭前不洗手交叉感染使用病人用过的碗筷剩饭菜变质炊具不干净生拌菜饮食不干净苍蝇太多夏季易患睡觉受夜80应用关联图要注意的问题1、因素之间没有互相缠绕时，不要使用关联图。2、语言文字必须简洁。3、在关联图中如何识别末端因素：从上面案例中，在标明因果关系后，图中共出现三种情况

A、箭头只进不出——问题（最终结果）；

B、箭头有进有出——中间环节；

C、箭头只出不进——末端因素（原因的根源）。4、检查所有末端因素，是否均已到可直接采取对策的程度，如果还不具体，还不能直接采取对策，则仍需往下展开分析。5、在所有末端因素中逐条确认（客观证据，数据说话）以识别主要原因。应用关联图要注意的问题1、因素之间没有互相缠绕时，不要使用关81★分析原因常用的方法有因果图、系统图与关联图，特点比较：方法名称适用场合原因之间联系展开层次因果图针对单一问题进行原因分析原因之间没有交叉影响一般不超过四层系统图针对单一问题进行原因分析原因之间没有交叉影响没有限制关联图对单一问题进行原因分析原因之间有交叉影响没有限制对两个以上问题进行原因分析部分原因把两个以上的问题纠缠在一起附：★分析原因常用的方法有因果图、系统图与关联图，特点比较：方法823、制定有效纠正措施的基本技能以及训练指定措施从哪里入手！制定纠正措施的目的：防止再发指定纠正措施的切入点：治病治本—根本原因3、制定有效纠正措施的基本技能以及训练指定措施从哪里入手！83工具方法四：POKA-YOKE工具方法四：POKA-YOKE84工具方法5-PDCA循环什么是PDCAP（Plan）--计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D（Do)--执行，实施计划；C（Check)--检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A（Action)—反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法。如下图所示，一个PDCA循环一般都要经历以下4个阶段(图1所示)、8个步骤（图2所示）。工具方法5-PDCA循环什么是PDCAPDCA循环作为全面质85根本原因分析与纠正措施5大技能培训86如图所示：如图所示：87PDCA8个步骤①分析现状，发现问题；

1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法②分析问题中各种影响因素；

2.1寻找可能的影响因素并验证③分析影响问题的主要原因；

3.1比较并选择主要的、直接的影响因素PDCA8个步骤①分析现状，发现问题；

1.1确认问题88④针对主要原因，采取解决的措施；4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源Why--为什么要制定这个措施？

What--达到什么目标？

Where--在何处执行？

Who--由谁负责完成？

When--什么时间完成？How--怎样执行？

④针对主要原因，采取解决的措施；89PDCA8个步骤⑤执行，按措施计划的要求去做；

5.1

按照既定的计划执行措施(协调和跟进)5.2收集数据⑥检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；

6.1结果同目标相符吗?6.2每项措施的有效性如何?6.3哪里还存在着距离?6.4我们学到了什么?确认措施的标准化确认新的操作标准PDCA8个步骤⑤执行，按措施计划的要求去做；

5.1按90⑦标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；7.1采取措施以保证长期的有效性

7.2将新规则文件化：设定程序和衡量方法7.3分享成果

7.4重复解决方法(交流好的经验)⑧把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。

8.1总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环

⑦标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；91PDCA循环的特点PDCA循环及其特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACDPDCA循环的特点PDCA循环的特点PDCA循环及其特点1、大环套小环，小环保92PDCA循环有以下四个明显特点阶梯式上升

PDCA循环不是停留在一个水平上的原地踏步的循环，而是在不断解决问题的过程中，水平逐步上升的过程。如下图所示：PDCA循环有以下四个明显特点阶梯式上升

PDCA循环不93PDCA循环的特点(2)2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步PDCA循环及其特点原有水平新的水平PADCPACDPDCA循环的特点(2)2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环94PDCA循环有以下四个明显特点统计的工具

PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具，典型的模式被称为"四个阶段"、"八个步骤"和"七种工具"。分为四个阶段分别是：P、D、C、A。PDCA循环有以下四个明显特点统计的工具

PDCA循环应95根本原因分析与纠正措施5大技能培训96本章小结PDCA循环原理本章小结PDCA循环原理97工具问题陈述5W+1H流程图计划–步骤1.1

确认问题输入:管理层设定和提出的最初的问题提示不要将问题表述成了原因避免问题式的或方案式的表述尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题?目的对问题进行切实可行的定义过程1.评审现有的描述问题的数据2.收集团队的反馈–其它实际数据3.如果可能，去调查一下问题4.完整的描述-何事/何地/何人/何时/如何5.确认如果问题得到解决，情况会有什么变化输出何事:问题描述–有什么现象？何地发现了问题?何人同这个问题有关?何时从何时开始?重复发出?为何问题是重要的?如何–用%,个数,PPM,时间等术语量化清晰的问题定义(记录在项目记录上)流程图PDCA步步通工具计划–步骤1.1

确认问题输入:管理层设定和提出98计划:步骤1.2

收集和组织数据目标收集数据以便更好地理解问题过程用头脑风暴法收集所需要的数据画流程图准备数据收集计划(何人/何事/何时/如何)执行计划用直观的形式组织数据(图表,曲线,排列图…)分析组织好的数据输出(步骤1.3的输入)所有描述问题的图表对问题完整的描述提示要明白你为什么要作这些图形

“要避免没有目的地滥用图表”–戴明工具数据收集计划检查表排列图控制图直方图流程图其他图形PDCA步步通计划:步骤1.2

收集和组织数据目标过程输出(步骤1.99UppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit控制图用于数据采集及分析的工具DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY检查表Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图PDCA步步通UppercontrollimitAverageLowe100用于数据采集及分析的工具–(续)直方图流程图DEBCGFA其它图形PDCA步步通用于数据采集及分析的工具–(续)直方图流程图DEBCGF101检查表

收集和组织数据作用什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因?如何将我们对问题的看法转化为事实？检查表用于活动起始时捕获事实数据.检查表由员工根据数据收集计划填写，来描述情况.缺陷MOTUWETHFR合计A3B1C5D15E18合计l17866542周/March2-6负责主管：xxx最终装配工位的缺陷情况TOOLSPDCA步步通检查表

收集和组织数据作用缺陷MOTUWETHFR合计A3B102排列图

描述问题的相对重要性各类问题的排列(事件的数目)频数(缺陷/周)缺陷各类问题的排列(成本)返工成本/周,以美元计缺陷作用问题的各个部分的相对重要性如何?问题解决的出发点应该是什么?我们应该将注意力放在什么地方?TOOLSPDCA步步通排列图

描述问题的相对重要性各类问题的排列(事件的数目)缺103控制图

了解在一个工序中的变异情况作用在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态?在质量控制方面，可以用来确定什么时候需要对过程加以调整，而什么时候则需使过程保持相应的稳定状态?在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改进?上控限中心线下控限超出控制界限时间单位TOOLS控制图偶波Vs.异波PDCA步步通控制图

了解在一个工序中的变异情况作用上控限中心线下控104直方图

描写质量特性数据的分布状态作用某个具体影响出现的频率是多少?分布的形状如何–是正态分布还是某些其它统计分布?超出规格的频率是多少?考察工序能力，估算生产过程不合格品率，了解工序能力对产品质量的保证情况。组距频数TOOLSPDCA步步通直方图

描写质量特性数据的分布状态作用组距频数TOOLS105其他图表

分析和表述不同类型的数据趋势图柱状图ABCDEFG饼分图DEBCGFA作用随着时间的变化，数据呈现什么样的趋势或形态?均值随着时间变化了吗?结果随时间变化吗？具有周期性吗？同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生?

雷达图TOOLSPDCA步步通其他图表

分析和表述不同类型的数据趋势图柱状图A饼分图DEB106计划–步骤1.3

设定目标和测量方法过程根据数据分析，确认问题陈述和相关联的目标（时间/成本/质量）和测量方法同管理层确认目标目标清晰地界定和确认目标输出(=步骤2的输入)管理层认可的、可测量的目标举例说明何事:对产品A59，有2个客户报告发现屏幕花缺陷。何地:花痕是在客户的最终检查们发现的，未包装。在射线管厂的检查中未发现花痕。何人:客户X和Y,货仓?运输?包装?何时:对客户X是老问题了,对客户Y，自9月份以来是第一次发现多少:客户X是500ppm,9月份跳到3800ppm,以前客户Y没有报告该缺陷,9月份跳到2900ppm目标:在3个月内将此缺陷降为0提示在这个阶段不要匆忙下结论PDCA步步通计划–步骤1.3

设定目标和测量方法过程目标输出(=107计划–步骤2

分析原因输出(=步骤3的输入)经过确认和测量的问题的原因目标寻找可能的原因和确认根本原因过程用头脑风暴法找出所有可能的原因组织数据(因果图)根据因果图选择(通过小组讨论)2至3个主要原因对主要原因进行进一步的分析,5why’s通过试验和测量确认，所选择的原因是问题真正的原因(根本原因)提示不要匆匆忙忙就排除原因TOOLS头脑风暴排列图因果图散布图5why’sPDCA步步通计划–步骤2

分析原因输出(=步骤3的输入)目标过108在这个阶段可以使用的工具PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果图Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图Variable1Variable2散布图确认问题的主要根源whywhywhy why why

rootcause5Why’s头脑风暴PDCA步步通在这个阶段可以使用的工具PROBLEMMETHODMATER109因果图

描述造成某个具体问题的可能原因作用用于辨认问题的症结所在,和描述造成某个具体问题的可能原因哪些是造成这个问题的根本原因?在规模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被项目小组所解决的?在我们行动目标里，哪个具体的“原因”或问题的导火线是我们想要解决的?问题法料机人环TOOLSPDCA步步通因果图

描述造成某个具体问题的可能原因作用问题法料机人环TO110散布图

研究成对出现的两个变量之间的相关关系作用确认两个变量是否相关。变更之间关系的性质是什么?变量1变量2TOOLSPDCA步步通散布图

研究成对出现的两个变量之间的相关关系作用变量1变量111目的比较所有可能的原因，然后辨认对质量问题有直接影响的主要因素计划–步骤3

找出影响质量的主要因素过程收集所有的影响因素收集和整理所有的末端因素评估是否这些末端因素是可控的？对末端因素逐条确认找出真正影响问题的主要原因提示原因仅限于那些对质量有直接影响的输出(=步骤3.2的输入)主要原因工具排列图散布图关联图/亲和图矩阵图实验设计法PDCA步步通目的计划–步骤3

找出影响质量的主要因素过程提示输出112关联图

解决关系复杂、因素之间又相互关联的原因与结果的技术作用表明因素与因素之间，区域与区域之前，或者工序与工序之间所具有的所有不同关系使人们容易在某个情况下挑出导致许多其他现象或因素的原因它不是按照某种逻辑顺序依次排列因素，而是使得每个项目都和许多其他部分关联，从而表明它们之间相互影响一旦画出项目之间所有的关联，对末端原因逐一验证。那些关联最多的一般就是我们需要关注的最重要的因素。TOOLSPDCA步步通关联图

解决关系复杂、因素之间又相互关联的原因与结果的技术作113亲和图

将一个复杂的问题按相互间亲近程度加以归类、汇总作用归纳思想，认识事物打破现状，提出新的方针计划组织贯彻方针TOOLSPDCA步步通亲和图

将一个复杂的问题按相互间亲近程度加以归类、汇总作用T114矩阵图

以矩阵的形式分析问题与因素、因素与因素、现象与因素间相互关系作用确定系列产品的研制或改进的着眼点寻找产品的不良现象与原材料、设备、工艺之间的关系拟定与市场相关联的产品战略方案明确产品质量特性与管理职能或负责部门的关系明确用户质量要求与工序管理项目之间的关系等TOOLSPDCA步步通矩阵图

以矩阵的形式分析问题与因素、因素与因素、现象与因素间115实验设计

一种组织实验和发现显著因素的方法作用一种组织实验和发现显著因素的方法.实验的目的是什么?应用什么指标去估量实验的结果?达成实验目标的因素是什么?每个因素应选择什么样的水平?如何处理显著因素?TOOLSPDCA步步通实验设计

一种组织实验和发现显著因素的方法作用TOOLSPD116目标确认所有可能的解决方法，以及简单、快速地验证这些方法的可能性计划–步骤4.1

寻找可能的解决方法过程用头脑风暴法获得所有的解决方法针对主要原因验证所建议的解决方法选择那些最佳的备选方法明确描述解决方法决定简单的验证是否可能提示解决方案限制在10个以下输出(=步骤3.2的输入)关于解决方法的简明清单工具头脑风暴和投票法PDCA步步通目标计划–步骤4.1

寻找可能的解决方法过程提示输出117投票法

选择解决方案的一种技术1票每个小组成员从建议的方案中选择一个得票最多的方案将被接收3票每个小组成员可以投3票，而3票分别标上1分、2分或3分每个小组成员对建议的方案进行打分得分最高的方案将予保留TOOLSPDCA步步通投票法

选择解决方案的一种技术1票TOOLSPDCA步步通118计划–步骤4.2

测试和选择目标选择将要实施的最终解决方法过程决定和执行针对简便验证方法的验证计划确认验证结果建立挑选矩阵图作出最终选择如有必要，同管理层确认所选方法输出(=步骤4的输入)按优先顺序排列的经挑选的方法（方案）(有待执行)提示制订准则以便优先顺序的统计工具数据收集散布图决策矩阵PDCA步步通计划–步骤4.2

测试和选择目标过程输出(=步骤4119决策矩阵–（续）决定评估准则TOOLSPDCA步步通决策矩阵–（续）决定评估准则TOOLSPDCA步步通120计划–步骤4.3

提出行动计划和相应的资源过程:对每一个解决方案,界定:做什么谁去做何时完成需要哪些资源预期结果是什么提示 确保必要的协调，以免各项任务间的冗余如果行动责任人不是小组成员，应和该责任人分享相关信息目标建立有效的和可操作的行动计划输出完整的行动计划工具行动计划甘特图PDCA步步通计划–步骤4.3

提出行动计划和相应的资源过程:对每121行动计划

界定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果TOOLSPDCA步步通行动计划

界定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果T122甘特图

推行计划初始会议制定计划改良设备试运行l确认评审结果改进标准化甘特图表示将要推行的各个步骤，以及每个活动开始和结束的时间，关键项目间的联系。流程图用于表示涉及推行计划的各步骤的逻辑关系TOOLSPDCA步步通甘特图

推行计划初始会议制定计划改良设备试运行l确认评审结果123PDCA目标主要措施达成基准实施措施评价差异分析今后应对措施管理项目管理基准PDCA目标主要措施达成基准实施措施评价差异分析今后应对措施124QC小组6西格玛8D

PNO步骤名称NO步骤名称NO步骤名称0开始D定义明确问题，确定CTQ/YD08D程序准备1选题D1创建工作团队2现状把握M量度识别并安排，确定主要XD2问题描述3目标设定A分析确定显著Y=F(XS)D3实施并验证临时措施4原因分析D4确定并验证根本原因及忽略点5制定对策I改进确定改善方案，优化、实施改善方案，过程差、缺陷降低D5选择并确定永久措施D6对策实施D6执行并验证永久措施C7效果确认A8巩固措施C控制改进后的过程程序并检视，以保持改进成果D7预防问题再次发生9总结及下一步打算D8肯定团队及个人贡献几种解决问题的步骤QC小组6西格玛8DNO步骤名称NO步骤名称NO步骤名称125演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！126根本问题分析与纠正措施紫日包装

质量技术部：孙国强

根本问题分析与纠正措施紫日包装质量技术部：孙国强1271、什么是问题当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题（错误和缺陷）。因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了1、什么是问题当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题（128三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的机器亦然同样的方法，同样的时间和同样的地点，不同的人同样的方法，同样的人和同样的地点，不同的时间同样的方法，同样的人，不同的地点，不同的时间同样的方法，不同的人，不同的地点，不同的时间三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识129错误是如何发生的？遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。错误是如何发生的？遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情130错误是如何发生的？疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。错误是如何发生的？疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知131线是平行的吗线是平行的吗132能看到什么能看到什么133看到什么了看到什么了134一、什么方向旋转一、什么方向旋转135看法不一样看法不一样136为什么会有黑点为什么会有黑点137前后移动一下前后移动一下138谁更高一些。谁更高一些。139他是谁。他是谁。140在动吗。在动吗。141请说出以下问题的原因和根本原因

8千多个婴儿出现肾结石症状。美国出现金融海啸汶川发生8级地震请说出以下问题的原因和根本原因8千多个婴儿出现肾结石症状。142案例分析小王与朋友到一家酒店聚餐，在吃饭过程中朋友们发现其左脸有黑手印。其擦了脸后继续吃饭但一会小王左脸又有黑手印。朋友们很奇怪。开始调查返现小王的左手有黑灰，朋友们很高兴发现问题点了。洗手后大家又开始吃饭但一会小王左脸又有黑手印。同时发现小王的左手又有黑灰了，大家开始非常奇怪到底那来的黑灰呢。经过大家调查发现旁边的小李黑西服上有黑灰，小王的左手总放小李的黑西服肩上。大家很高兴终于发现问题了。但一会小王左脸又有黑手印了。旁边的小李黑西服上又有黑灰了，大家又继续查找原因。发现服务员在上水时水壶的底部碰到小李黑西服的肩部，大家终于找到问题的根本原因了。案例分析小王与朋友到一家酒店聚餐，在吃饭过程中朋友们发现其左1431、为什么没有直接找到根本原因。2、如果你是酒店经理如何实施纠正措施。3、小王的脸还会有灰吗。4、如何采取预防措施什么是纠正措施纠正措施：为消除已经发生的不合格或者其他不期望情况的原因所采取的措施。备注一个不合格可以有若干个原因采取纠正措施是为了防止再次发生，而采取预防措施是为了防止发生。纠正措施与纠正是有区别的纠正：为消除已经发生的不合格所采取的措施预防措施;以前已经发生过、或者通过分析（现象、数据）即将发生的不合格所采取的措施。1、为什么没有直接找到根本原因。什么是纠正措施144有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它145根本原因的意义产生纠正和/或临时行动；产生纠正行动和/或永久行动；纠正行动和永久行动的结果，产生预防行动根本原因的意义产生纠正和/或临时行动；146我们的现状：PDCA循环

QC小组

8D

6西格玛1、问题描述调查2、临时控制措施3、根本问题分析4、纠正措施5、预防措施6、验证阶段我们的现状：PDCA循环

QC小组

8D

6西格玛1、问题描1472、事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障或设备故障任务分析（适用于人因事件）屏障分析（适用于人因事件）变化分析5、分析故障发生的原因，构建原因因素图（对设备，也叫故障情景重建）故障树分析法（故障模式分析）变化分析、屏障分析6、分析确定根本原因和原因因素7、相关影响分析：其他可能受影响的项目8、制定纠正措施9、纠正行动实施跟踪10、检查纠正行动的有效性3、构建事件时序图（主要用于人因事件）1、事件描述、确定调查范围2、事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定148以车子为例»适当地描述问题今天早上，在我开车上班的时候，车子停在了去上班的半途中。没有其他人受到影响。以车子为例»适当地描述问题今天早上，在我开车上班的时候，149描述问题的方法1.只以数据说话:我们可以依次区分和测量我们的能力方法,期待的结果和实际的结果给我们线索这让我们知道什么是可能和不可能的原因我们知道可以向谁询问信息,以及这个人在整个过程的作用我们可以在时间上关联系列事件我们可以依次区分和测量我们的能力我们知道要调查什么为什么它是重要的？回答(以停车为例)问题1HOWMNCH有多少件相关的缺陷?

有多少产品,零件?缺陷成本?通过驾驶汽车HOW怎样发现的呢?

什么方法?(测量补充)上班的半途中WHERE在哪里发现的呢?

库存?装配线?来料检查?我,最终用户WHO谁发现这个缺陷?

施耐德?客户?生产线/质量监控人员?今天早上WHATTAME什么时候发生的呢?

日期、时间、班次、频次我不能按时上班了WHY为什么这是个问题?

这关系到使用者或顾客车子停住了WHAT问题是什么?

发生了什么事?2.总是比较良品和不良品:3.被规范;被指引。WHICH描述问题的方法1.只以数据说话:我们可以依次区分和测量我们150真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM151真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。问题是什么?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM152真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。为什么这是个问题?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTM153真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4P