常见部位医院感染选修

关于常见部位医院感染选修第一页，共一百零九页，2022年，8月28日第三节消化系统医院感染感染性腹泻：住院病人在医院发生的急性感染性胃肠炎（一）流行病学1.感染源：患病者或携带病原体者2.传播途径：接触医务人员不严格洗手、医疗器械消毒灭菌不严、医院内食物污染3.易感宿主：新生儿、老年人和胃酸缺乏病人第二页，共一百零九页，2022年，8月28日4.危险因素：1）内在性：免疫防御机制损害如骨髓移植病人大约40%发生感染性腹泻，估计病死率55%；AID病人发生感染性腹泻也很常见。胃酸可阻止细菌自小肠上行至胃，应用制酸剂及胃切除术后也是感染性腹泻的危险因素第三页，共一百零九页，2022年，8月28日2.）外在性：破坏机体正常防御机制的因素：ICU病人插管、抗酸药和抗生素第四页，共一百零九页，2022年，8月28日（二）病原体：1.细菌：志贺菌、沙门菌HIV病人更易胃肠炎老人感染危险性增加与鼻胃管、十二指肠管或内镜污染有关沙门菌感染或与器具被鸡蛋污染有关2.病毒：轮状病毒3.真菌等：免疫抑制剂或广谱抗生素治疗有关第五页，共一百零九页，2022年，8月28日（三）临床表现：潜伏期数小时至12天，多数1-2天，腹泻轻重不等，轻者自限，重者出现脱水、电解质紊乱第六页，共一百零九页，2022年，8月28日临床诊断：符合下述三条之一即可诊断1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野2.急性腹泻或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等3.急性腹泻每日3次以上，连续2天或1天泻5次以上第七页，共一百零九页，2022年，8月28日预防与控制1.严格执行洗手和无菌操作制度，鼻饲注意无菌技术粪-口-手2.器械消毒和保管要严格3.医院食物采购、保存、烹调4.及时隔离发病者第八页，共一百零九页，2022年，8月28日第四节外科手术部位医院感染一.概念(surgicalsitejnfection)SSI外科手术部位感染:切口浅层组织SSI、切口深层组织SSI及器官/腔隙SSI包括出院后30天内发生的感染加重病人痛苦、提高病死率、延长住院时间、增加经济负担第九页，共一百零九页，2022年，8月28日第十页，共一百零九页，2022年，8月28日1.表浅手术切口感染：术后30天内累及切口皮肤及皮下组织感染2.深部手术切口感染：术后30天（有植入者术后1年）累及深部软组织如筋膜和肌肉3.器官和腔隙感染;术后30天（有植入者术后1年）累及术中解剖部位如器官或腔隙第十一页，共一百零九页，2022年，8月28日二.外科手术部位感染微生物菌名构成比(%)金黄色葡萄球菌26.73铜绿假单胞菌13.86大肠埃希菌12.87粪肠球菌9.9第十二页，共一百零九页，2022年，8月28日注意：腹腔内感染可出现厌氧菌和需氧菌混合感染；妇产科术后感染可考虑厌氧菌感染或厌氧菌和需氧菌混合感染第十三页，共一百零九页，2022年，8月28日三.外科手术部位感染微生物来源和途径1.病人手术使原来内源性微生物进入到无菌部位或非其定居部位，产生感染。如肠内细菌（大肠埃希菌）移往泌尿道引起术后尿路感染2.医务人员：健康人携带金黄色葡萄球菌真是手术感染的主要病原菌并有高的多耐药性。第十四页，共一百零九页，2022年，8月28日3.手术环境空气：紫外线灯空气消毒方式只能暂时保持清洁，层流（随时过滤）4.仪器、手术器材的消毒灭菌敷料、药液5.术前术后:术前准备、术后换药第十五页，共一百零九页，2022年，8月28日四.危险因素

（一）手术方面1.术前因素：备皮（微切口）建议术前24小时，如超过24h，SSI风险增加2.术中因素：环境、器械无菌技术、手术技术第十六页，共一百零九页，2022年，8月28日手术切口的清洁度手术切口分类第十七页，共一百零九页，2022年，8月28日四.危险因素1.手术伤口的清洁度第十八页，共一百零九页，2022年，8月28日伤口类型感染率不超过清洁伤口2%清洁、污染伤口5-10%污染伤口15-30%脏或感染伤口第十九页，共一百零九页，2022年，8月28日手术类型：不同手术感染危险性不同手术持续时间：手术时间延长创面长时暴露使微生物数量增多；手术中长时间牵拉、翻动等使局部组织抵抗力下降、麻醉延长失血量3.围手术期抗菌素的应用：术前0.5-1h应用抗菌素，可减少术中可能出现的细菌污染给患者带来的感染风险第二十页，共一百零九页，2022年，8月28日4.术后的因素：切口的张力及局部的制动：活动使愈合中的切口产生张力：如用力咳嗽、呕吐、排便使腹部筋膜产生过度张力，合适的卧位减轻局部张力切口的换药及护理第二十一页，共一百零九页，2022年，8月28日4.机体状况（患者因素）年龄：婴儿免疫力低下；高龄患者生理功能退化，伤口愈合慢，肺功能差，不易将痰排出第二十二页，共一百零九页，2022年，8月28日营养：营养是免疫力的基础肥胖：脂肪层厚时候、手术操作时间长，切口部位脂肪易液化、脂肪易形成无效腔等为感染提供条件伴有其他疾病：免疫缺陷病、慢性消耗性疾病、糖尿病等长期使用激素肿瘤放化疗患者第二十三页，共一百零九页，2022年，8月28日第二十四页，共一百零九页，2022年，8月28日预防1.手术室清洁度要求2.器械、敷料等术中用品严格灭菌3.医护人员无菌技术要规范衣帽、口罩、手套等4.术前准备：淋浴、备皮（把握时间）、消毒，肠手术要彻底清肠预防应用抗生素，按不同清洁的伤口做不同处理第二十五页，共一百零九页，2022年，8月28日术前0.5-1h使用抗生素，预防用药多持续至术后72h术中消灭无效腔、减少出血、去除坏死组织、缩短手术时间、勿将纱布等遗留在体内等术后必要的引流、正确换药、勤查伤口5.微生物检验：发现感染可能做微生物检验，选择敏感窄谱抗生素第二十六页，共一百零九页，2022年，8月28日病例讨论（一）原发病例患者、男、72岁，进行性吞咽困难半年，加重一周入院诊断：喷门癌入院第6天，全麻下左胸腹联合切口食管胸下段、全胃切成、空肠代胃，食管空肠吻合术，淋巴结清扫第二十七页，共一百零九页，2022年，8月28日（二）医院感染发生发展防控过程

1.术后第5天，伤口胸壁段周围皮肤变红，局部轻度压痛，挤压时可见伤口内渗出少量脓性分泌物。初步诊断：表浅手术切口感染无菌技术下取伤口渗液病原学检查：金黄色葡萄球菌MSSA，苯唑西林敏感左氧氟沙星耐药第二十八页，共一百零九页，2022年，8月28日2.伤口处置：敞开愈合不良伤口长约4cm，深至皮下组织，基底部清洁，深部未挤出脓液，伴组织水肿诊断：Ⅱ类切口手术部位感染（金黄色葡萄球菌）处理：伤口内留置生理盐水纱布条引流，换药1次/天，调整胸腔引流管，引出250ml陈旧淡血性液体第二十九页，共一百零九页，2022年，8月28日甲硝唑（0.915g，bid)与舒巴坦钠/头孢哌酮钠（2g,bid)联合应用共6天3.结果：术后第十天伤口愈合良好第三十页，共一百零九页，2022年，8月28日4.医院感染特点分析(1)患者为老年男性，食管恶性肿瘤，一般情况差，营养不良(2)切口Ⅱ类（清洁-污染）的腹部手术，虽然手术顺利，吻合口严密，无菌操作规范，但手术创面大，时间长，留置引流管等都是增加伤口感染的因素第三十一页，共一百零九页，2022年，8月28日（3）培养结果：金黄色葡萄球菌，来自皮肤污染的可能性较大；左氧氟沙星耐药，围手术期选用的预防性抗菌药物正是该药5.患者未诉明显伤口的疼痛及不适，主管医生严密观察发现伤口红、肿及脓性分泌物，及时送检诊断、处理，使感染得到控制。第三十二页，共一百零九页，2022年，8月28日第五节血液系统医院内感染一.概述血液感染也称血流感染，即为病人住院后，血流遭受微生物侵入所引起的感染第三十三页，共一百零九页，2022年，8月28日败血症临床诊断：发热＞38℃，或＜36℃，可伴寒战，合并下列情况之一：1.有入侵门户或迁徙病灶2.有全身中毒症状而无明显感染灶3.有皮疹或出血点，肝脾肿大，血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释4.收缩压低于12Kpa（90mmHg），或较原收缩压下降超过5.3Kpa（40mmHg）第三十四页，共一百零九页，2022年，8月28日病例（金黄色葡萄球菌菌血症）患者男55岁，头部外伤昏迷4个多小时于2月13日抬入神经外科医院感染发生过程：2月15日仍昏迷、体温37.5℃，维持水电解质平衡、脱水治疗、静脉营养，行锁骨下中心静脉导管置管术2月17日体温：38.7℃血常规：白细胞18.8（4.0～10.0

）中性粒百分比0.88（）第三十五页，共一百零九页，2022年，8月28日治疗：左氧氟沙星0.4g，静脉滴注qd2月18日：体温39.6℃，伴畏寒、寒战，脉搏105次/分，呼吸24次/分、血压145/74mmHg，昏迷，双指尖可见褐色瘀点（血培养）细菌培养+药敏：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素第三十六页，共一百零九页，2022年，8月28日发生医院感染特点：昏迷、头部手术、气管插管、呼吸机辅助呼吸诊断：高热、寒战、血常规、双指指尖瘀点，外周血培养致病菌第三十七页，共一百零九页，2022年，8月28日二.血管内导管感染血管内导管应用甚广，中心静脉插管、静脉留置输血、输液、静脉营养等，由此引发的医院感染问题日益突出。材料：钢质、硅胶、聚氨酯、聚乙烯等第三十八页，共一百零九页，2022年，8月28日分为：导管病菌定植、局部感染、导管相关性血液感染、输液相关的血液感染危险因素：插管类型、导管材料、留置时间长短、进针方式病原体：凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌革兰氏阴性菌杆菌如肠杆菌、不动杆菌是压力检测系统和输液污染引起的导管相关感染的主要病原体第三十九页，共一百零九页，2022年，8月28日静脉营养（TPN）有潜在细菌生长危险，但使用过程发生的多数感染仍然是由导管污染引起，常见的微生物是革兰氏阳性菌。第四十页，共一百零九页，2022年，8月28日经外周插入中心静脉置管第四十一页，共一百零九页，2022年，8月28日PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）中心静脉置管术PICC：系指经外周静脉途径置管至中心静脉的导管，是近年国内外新开展的静脉穿刺技术。适用于需长期静脉输液和输注刺激性、高渗性和粘稠性液体和长期静脉营养等的患者，血流动力学（如CVP中心静脉压）的监测。医用高等级硅胶管，材料质地柔软。第四十二页，共一百零九页，2022年，8月28日可由锁骨下静脉或颈静脉、股静脉插入、或通过肘窝头静脉和贵要静脉插入，插管部位较少转动、渗出少、静脉炎发生率低，置管时间比普通外周静脉导管长，第四十三页，共一百零九页，2022年，8月28日发病机制：穿刺点周围皮肤污染细菌移行至皮下导管并在导管远端定植导管接口部污染也逐渐成为导管腔内病菌定植的原因第四十四页，共一百零九页，2022年，8月28日凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌对聚合物（导管）的粘附力明显大于其他常见的医院感染菌株，而且凝固酶阴性葡萄球菌容易产生胞外脂多糖，即细菌生物膜，抵抗宿主的免疫防御机制，并降低细菌对抗菌药物的敏感性。第四十五页，共一百零九页，2022年，8月28日静脉留置针第四十六页，共一百零九页，2022年，8月28日第四十七页，共一百零九页，2022年，8月28日临床表现：穿刺部位明显红肿、脓液排出等，发热少数导管输液后尤其是快速静脉推注后出现寒战、发热第四十八页，共一百零九页，2022年，8月28日诊断符合下列三条之一即可进行临床诊断：

※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。

※延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

※经血管介入性操作，发热>38C0，局部有压痛，无其它原因可解释。

第四十九页，共一百零九页，2022年，8月28日病原学诊断：取导管尖端5cm培养穿刺部位抽血定量培养治疗：拔管，选择敏感抗生素定植菌浓度高，形成生物膜，对抗生素抵抗能力强病情轻，置管不易者要明确诊断血培养选择敏感抗生素第五十页，共一百零九页，2022年，8月28日预防措施1.教育、培训2.洗手、无菌隔离技术，戴无菌手套3.穿刺点皮肤严格消毒，PICC穿刺部位应铺无菌巾，PICC尽量选用锁骨下静脉，少用颈静脉及股静脉第五十一页，共一百零九页，2022年，8月28日4.导管的选择与更换：输血或血制品、脂肪乳剂后，应在24小时内更换输液管。5.注意消毒加药口，更换接头（肝素帽）间隔时间不可短于72小时。6.无菌纱布或透明膜覆盖穿刺点，覆盖膜潮湿、污染、松动要及时更换。第五十二页，共一百零九页，2022年，8月28日静脉炎phlebitis原因：化学性:长期输注高浓度、刺激性强的药物.机械性:导管材料过硬,过度活动,管大静脉小穿刺不当细菌性:未执行无菌操作,敷料污染患者抵抗力低下第五十三页，共一百零九页，2022年，8月28日静脉炎第五十四页，共一百零九页，2022年，8月28日预防措施1.保护血管，一般由远端向近端，左右臂交替使用，2避免反复穿刺同一部位。3.根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6号半～7号头皮针。4.药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0ml生理盐水冲入。第五十五页，共一百零九页，2022年，8月28日5.执行无菌操作6.防止药物漏出血管外第五十六页，共一百零九页，2022年，8月28日护理停止在患处注射、抬高患肢、制动。50%硫酸镁热湿敷理疗中药治疗：如意金黄散由姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚补等中药制成，有清热、解毒、散淤、化结和消肿作用合并感染、抗生素治疗第五十七页，共一百零九页，2022年，8月28日输液微粒污染是指输入液体中含有的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1~15μm，大的直径可达50~300μm。

危害:血管栓塞\静脉炎/过敏/发热第五十八页，共一百零九页，2022年，8月28日来源1.药液生产中污染2.配液\加药:切割安瓿\针头穿刺胶塞药液质量\配伍禁忌3.环境4.药液放置时间第五十九页，共一百零九页，2022年，8月28日微粒的控制

输液生产过程的控制选用优质原料，采用先进工艺采用符合要求的包装材料生产场所采用空气净化装置严格执行制剂操作规程，提高检验技术第六十页，共一百零九页，2022年，8月28日静脉药物配置中心第六十一页，共一百零九页，2022年，8月28日第六十二页，共一百零九页，2022年，8月28日

临床输液方法上的控制采用全封闭式输液，选用优质输液器进气孔加净化器输液环境洁净、严格执行无菌技术操作认真检查液体质量、透明度等减少添加药物次数、尽量少穿刺胶塞药液现配现用配伍禁忌合适的溶液小包装第六十三页，共一百零九页，2022年，8月28日皮肤和软组织感染病原微生物：细菌、真菌、病毒等细菌：1.革兰氏阳性菌(48.1%)主要是球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，在葡萄球菌中50%是耐甲氧西林葡萄球菌2.革兰氏阴性菌（40.3%）大肠埃希菌、肠杆菌等第六十四页，共一百零九页，2022年，8月28日皮肤表面存在多种细菌，很多为非致病菌或条件致病菌，当皮肤屏障功能破坏或机体抵抗力下降时，细菌侵入皮肤，形成感染。皮肤软组织感染患者是医院感染的传染源，手卫生的执行力度不够直接导致病原菌播散。第六十五页，共一百零九页，2022年，8月28日条件合适时在皮肤局部繁殖引起感染在手术、注射、穿刺、导管使用等侵入性操作时侵入皮肤及皮下组织引起感染感染过程：局限皮肤局部表面，后向周围和深部组织扩散第六十六页，共一百零九页，2022年，8月28日感染形式：疖痈、脓肿、淋巴管炎、筋膜炎、蜂窝组织炎等表现：红肿、脓性分泌物、疼痛、发热等疖痈:毛囊和皮脂腺的感染第六十七页，共一百零九页，2022年，8月28日临床诊断：符合下述两条之一即可诊断1.皮肤有脓性分泌物、脓疮、疖肿等2.患者局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其他原因可解释者第六十八页，共一百零九页，2022年，8月28日处理：脓头未形成之前：热敷脓栓形成：碘酊点涂，刺破脓头，盐水洗去脓液，局部使用莫匹罗星软膏危险三角：忌热敷、挤压第六十九页，共一百零九页，2022年，8月28日预防：1.皮肤清洁，手卫生2.进行注射、穿刺、切开、插管等侵入性操作时严格消毒灭菌、无菌技术

第七十页，共一百零九页，2022年，8月28日疖痈第七十一页，共一百零九页，2022年，8月28日压疮感染第七十二页，共一百零九页，2022年，8月28日包括压疮浅表部和深部组织感染临床诊断：压疮局部红、压痛或压疮边缘肿胀，并有脓性分泌物病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物培养阳性第七十三页，共一百零九页，2022年，8月28日概念(concept)：身体局部组织长期受压，血循环障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常功能，引起的组织破损和坏死。第七十四页，共一百零九页，2022年，8月28日压疮发生的原因（1）压力因素（2）局部潮湿或排泄物刺激（3）全身营养状况（4）年龄（5）体温升高（6）矫形器械使用不当第七十五页，共一百零九页，2022年，8月28日压疮的预防1.评估（1）高危患者（2）危险因素（3）易患部位第七十六页，共一百零九页，2022年，8月28日评估（一）易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护第七十七页，共一百零九页，2022年，8月28日5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。第七十八页，共一百零九页，2022年，8月28日危险因素Braden评分法项目/分值4321活动程度经常步行偶尔步行床上卧床活动能力不受限轻度限制严重限制完全不能力学因素无无明显问题有潜在危险有感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣第七十九页，共一百零九页，2022年，8月28日压疮的易发部位评估受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位仰卧位侧卧位俯卧位坐位第八十页，共一百零九页，2022年，8月28日第八十一页，共一百零九页，2022年，8月28日坐位：

坐骨结节第八十二页，共一百零九页，2022年，8月28日2.压疮的预防措施原则：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到“七勤”。“七勤”：勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班第八十三页，共一百零九页，2022年，8月28日压疮的分期及分期护理措施1、

瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛第八十四页，共一百零九页，2022年，8月28日（2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展

（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）

2）湿热敷

3）红外线照射第八十五页，共一百零九页，2022年，8月28日第八十六页，共一百零九页，2022年，8月28日2、炎性浸润期

（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。第八十七页，共一百零九页，2022年，8月28日2）处理原则：保护皮肤，避免感染

（3）继续加强瘀血红润期的护理措施

小水疱：防破裂促使自行吸收

大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎

红、紫外线照射第八十八页，共一百零九页，2022年，8月28日3、浅度溃疡期

3（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合第八十九页，共一百零九页，2022年，8月28日3）处理方法：1）仍需解除压迫

2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理

3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴第九十页，共一百零九页，2022年，8月28日4、坏死溃疡期

1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命第九十一页，共一百零九页，2022年，8月28日2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长

（3）处理方法：

1）采用中草药

2）有感染按外科换药处理

3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。第九十二页，共一百零九页，2022年，8月28日压疮感染病例患者男，86岁，因“多饮、多尿2o余年，骶尾部皮肤溃烂半月余”，于2012年2月13日人院。体查:生命体征平稳，骶尾部有6cm×6ctn×1．5cm溃疡，溃疡底部可见脓性分泌物并伴异味。实验室检查：血常规示WBC12．85×109／L、分泌物培养:鲍曼、溶血不动杆菌及铜绿假单胞菌阳性。诊断：2型糖尿病；褥疮；痴呆。第九十三页，共一百零九页，2022年，8月28日护理

1.病情评估及控制患者人院时，首先对其全身状态、并发症及血糖、用药、创面等情况进行综合评估，制定详细的护理计划2.创面处理常规局部消毒后，彻底清除坏死组织，清创；后用无菌生理盐水冲洗创面，去除分泌物，用盐水纱布与康惠尔清创胶糅合制成的敷料覆盖创面，再用于纱布覆盖包扎创面第九十四页，共一百零九页，2022年，8月28日3.营养支持为患者制订严格的膳食计划，既确保饮食中蛋白质和热量足够，以满足机体代谢、组织修复的需要及纠正负氮平衡和提高机体免疫力。4.心理护理2月后，患者痊愈出院第九十五页，共一百零九页，2022年，8月28日危险因素患糖尿病时小血管发生病变，末梢循环差，故易形成压疮；而压疮局部一旦出现感染，则炎症很难控制，创面不易愈合；老年人新陈代谢率低、产热少、免疫功能差，再加上营养不良和长期卧床致局部受压等因素，极易发生压疮且创面愈合困难。第九十六页，共一百零九页，2022年，8月28日湿性环境可减少创面的组织坏死、加快新生上皮的形成，减轻组织脱水和细胞死亡，加快血管再生及减轻疼痛，并可强化各种生长因子对伤口组织内靶细胞的作用。康惠尔清创胶是一种活性亲水性材料，主要成分为羧甲基纤维素钠，其与伤口接触后能维持刨面适宜的湿度，促进伤口愈合；能够维持适宜的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成；能够水化、溶解坏死组织，吸收溃疡渗液及脓性分泌物，从而达到伤口自净作用第九十七页，共一百零九页，2022年，8月28日烧伤感染第九十八页，共一百零九页，20