构建多学科合作的吞咽障碍管理模式及改善临床结局

萝岗医院床位：600+900天河院区床位：1500粤东院区床位：1500肇庆院区床位：1200（筹建中）三城四院，一体两翼构建多学科合作的吞咽障碍管理模式，改善临床结局

目录多学科合作(MDT)概述思考与交流中山三院吞咽管理模式分享010203MDT概述01定义、内涵、模式、国内外发展现状•以疾病为中心的医学模式•各自为政的分科体制•各学科之间缺乏有效的联系、协作渠道，导致患者需要反复到不同的科室求医或得到最佳的诊疗方案传统治疗模式-单学科的诊疗模式传统模式：单学科诊疗（看人生的病）必经阶段：多学科合作（看生病的人）治疗模式发展趋势多学科合作模式

MultidisciplinaryTeamwork(MDT)

通常指来自多个学科的专家，形成相对固定的专家组，通过定期、定时、定址会议，针对某一器官或系统疾病，提出诊疗意见的临床治疗模式。在恶性肿瘤、代谢科、呼吸内科、神经外科、耐药菌控制等领域被广泛应用多学科合作模式常见模式紧密型；联合查房/讨论/会议多学科固定医生参与固定时间、周期和地点形成诊治决议非紧密型核心目标设计最佳诊疗方案确保最佳疗效提升诊疗能力和学术水平医教研健康管理真正融合核心理念以病人为中心制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案基本条件有一定的病例数确定召集人诊治决议可执行团队人员志同道合多学科合作模式多学科合作模式01国外MDT情况欧洲MDT发源地全民免费医疗，患者统一管理专门机构专人负责困难：医生忙，难以召集齐意大利开展好，医疗政策保障02固定时间，秘书通知病理、影像、肿瘤内外、放疗参加形式：汇报-讨论-制定方案困难：复杂案例难以统一方案，最终由患者选择美国梅奥03定期全院病历讨论，执行非常好大科主任轮流主持，全院医生讨论相关科室充分准备（诊疗中的不足、发病机理、诊疗方案、进一步研究的临床问题...）日本国外MDT情况Nutritiontherapyusingamultidisciplinaryteamimprovessurvivalratesinpatientswithlivercirrhosis.Nutrition,2013

医生营养师药剂师护士5年生存率改善多学科的营养干预明确诊断/治疗方案--紧密型北京北京协和医院胰腺；内分泌；肿瘤上海复旦大学附属中山医院早期诊断；联合器官切除南京江苏省人民医院门诊MDT中心南京南京鼓楼医院著名专家会诊中心；消化疑难病MDT中心……国内MDT情况治疗康复方案--非紧密型静脉治疗；疼痛管理；跌倒管理；慢病的康复.........MDT基本由各个专科自行推动国内MDT文献多学科合作的吞咽障碍患者管理中山三院模式分享02卒中、肿瘤等疾病发病率逐年增高，吞咽障碍问题凸显卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组,中国卒中杂志.2013;8(12):973-983.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组,中华物理医学与康复杂志,2017;39(12):916-929.项目背景肿瘤老年卒中

基线调查：神内住院患者误吸及肺炎发生39.78%传统观念：有误吸风险的患者普遍留置胃管患者需求：告别胃管，自主进食

吞咽障碍患者早期识别率低缺乏专业的团队缺乏科学的管理体系项目背景需求大供给不足患者2013年版《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》2011年美国AHA《卒中患者护理和多学科康复治疗的全面概述》建立以护士、医师、康复治疗师、营养师为一体的吞咽障碍管理多学科团队12016年美国AHA/ASA《卒中康复指南》2013版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》2011版《中国脑卒中康复治疗指南》建立吞咽障碍早期筛查的标准流程22013版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》2016年英国皇家医师学会《卒中指南第50版》2016年美国AHA/ASA《卒中康复指南》、2015年加拿大《卒中最佳实践建议》2013年《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》构建吞咽障碍分级干预模式3项目背景创新性必要性重要性项目背景顺应医护一体化发展趋势，满足健康需求创新吞咽护理管理模式，驱动学科协同发展提高医疗管理水平，让医护患三方满意01沟通协调护理部与康复科、营养科、参与科室的主任进行项目沟通02组建团队并培训康复科医生、治疗师、营养师、护士（吞咽专科护士、联络护士）03制定方案讨论、制定各级人员职责、筛查人群、筛查工具与频率、吞咽障碍分级干预的流程、指引。项目准备项目实施123456进行质量控制组建多学科（MDT）团队建立吞咽障碍筛查与分级干预方案开展临床工作制定吞咽障碍筛查与护理指引项目举措实施规范培训举措一：组建多学科（MDT）团队康复治疗师营养师临床医师疾病诊断治疗方案制定吞咽障碍初步筛查团队沟通协调患者健康教育治疗效果评价轻-中度吞咽障碍评估与干预治疗效果追踪重度吞咽障碍进一步评估吞咽功能康复治疗营养不良评估与干预联络护士专科护士多学科合作工作流程图有营养不良的患者，请营养师全程跟进初步筛查反复唾液吞咽试验洼田饮水试验吞咽障碍分级1.评估：工具与流程EAT-10评分洼田饮水试验容积-粘稠度测试反复唾液吞咽测试举措二：建立吞咽障碍筛查与分级干预方案2.分级干预：营养师与主管护士合作吞咽功能分级干预措施吞咽功能正常（7级）联络护士进行正常经口进食健康教育（健康合理膳食）正常进口进食营养餐谱营养餐谱3大进食途径周一至周日一日三餐+餐间点心明确剂量举措二：建立吞咽障碍筛查与分级干预方案吞咽功能分级干预措施轻-中度吞咽障碍（4~6级）由专科护士进行集中干预和个体化指导（食物调配、治疗性经口进食、误吸防护...）治疗性经口进食摄食训练指导照顾者喂食使用凝固粉进行食物调配2.分级干预：营养师与吞咽专科护士合作进行举措二：建立吞咽障碍筛查与分级干预方案吞咽功能分级干预措施重度吞咽障碍（1~3级）由医生评估诊断、开具留置胃管、注食医嘱由言语治疗师进行吞咽功能康复训练由医师、管床护士、营养师共同参与进行营养干预医生开具医嘱吞咽功能康复训练营养师开具营养处方2.分级干预：医生、治疗师、护士共同参与举措二：建立吞咽障碍筛查与分级干预方案管饲患者-

吃的营养治疗性经口吃的安全正常经口吃的健康3.护士的角色；全程参与与管理举措二：建立吞咽障碍筛查与分级干预方案举措三：实施阶梯式培训吞咽管理小组成员01外派学习、自学方案、指引、核心技术、高级护理实践、教育与质量控制管理

吞咽专科护士02中山大学吞咽专科护士培训班理论授课、技能操作示范、临床实践及专科工作坊吞咽联络护士03理论授课、操作示范、体验式教育、床边观摩、技能竞赛方案、指引、核心技术黄诗菊等,护士主导的全院高危科室吞咽障碍筛查及分级干预效果评价.中华护理杂志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者结局举措四：详细的指引与流程举措四：详细的指引与流程关键流程与技术制作成视频延续护理卒中护理门诊2016年8月-2018年6月，卒中护理和吞咽护理门诊共服务患者250余人次吞咽护理门诊微信指导举措五：开展临床工作线上技术培训

2017年3月—2018年3月，全院13个吞咽障碍高危科室共筛查808例患者，吞咽障碍患者共112例，阳性率为13.86%成效一：改善患者结局

全院13个吞咽障碍高危科室筛查出的吞咽障碍患者112例中，吞咽专科护士会诊率为90.18%，康复治疗师会诊率为49.11%,营养师会诊率56%黄诗菊等,护士主导的全院高危科室吞咽障碍筛查及分级干预效果评价.中华护理杂志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者结局黄诗菊等,护士主导的全院高危科室吞咽障碍筛查及分级干预效果评价.中华护理杂志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者结局2022/12/2736科研：第一作者论著10篇；基金4项；主编书籍1本；专利4项行标：2017版吞咽专家共识，2019版指南，2019年广东省老年护理十大安全目标交流：WDS全球流调、中国卒中学会年会、中国吞咽高峰论坛、中山护理高峰论坛成效三：科研产出丰富举办吞咽专科护士培训班2届培养19个省市67个单位133名吞咽专科护士举办老年吞咽障碍研讨会6期培训700余名学员成效二：丰富学科内涵远程培训上线网络课程40余项，点击观看超2万次；疑难病例讨论50余次、远程护理会诊100余人走基层进行学术讲座25场，护理查房5次，病例讨论3次成效三：获得奖励第四届中国护理质量大会护理质量提灯奖—银奖国家卫生计生委医院管理研究所举办2018年广东省优秀护理质量改善项目奖一等奖广东省护理学会、护理疾控中心主办全国医院擂台赛中南赛区十大最具价值案例国家卫健委医政医管局主办思考与交流03现阶段开展MDT的挑战

宏观：有待合理的医疗服务价格体系医院：模糊的医院及学科发展规划学科：传统的学科管理话语权模式医生：个体的诊疗行为主观随意性可操作性从医疗专科发展强的学科下手，找学科带头人支持的科室康复医学科、神经内科开始，寻求突破点AC分阶段进行以点带面，模式成熟后再逐步推广行政的力量护理部主导，下发文件，纳入质控“行胜于言”先做起来，让大家看到成效B我们的经验逐层突破中山大学附属第三医院康复医学科中国康复医学会吞咽障碍专委会主任委员和广东省康复医学会会长窦祖林教授所在单位设有独立的吞咽障碍专科病区拥有一支吞咽康复经验丰富、技术过硬的医技护多学科团名水平我们的经验特色专科：脑血管病、神经免疫性疾病、中枢神经系统感染...

广东省卒中学会法定代表人、广东省医学会神经分会候任主委所在单位

科护长为原康复医学科吞咽专科病区护长，具有两个团队工作和沟通经验中山大学附属第三医院神经内科我们的经验2013-2015充分利用科内优质医疗、和团队资源培养吞咽护理骨干力量开展吞咽护理核心技术，积累护理个案第一阶段：培养骨干护士康复医学科2015-2017与康复科、营养科合作，组建MDT吞咽专科护士专项管理试点在非康复专科如何开展吞咽护理工作第二阶段：局部试点神经内科2017-至今护理部组建吞咽小组全院摸点，选13个高危科室，每科2个病种下发吞咽护理文件，纳入全院质控第三阶段：全院推广13个吞障高发科室我们的经验多学科合作：不能少了与患者及其照顾者的合作一个患者家属的来信…

感谢MDT下的间歇置管鼻饲满足了吞咽障碍患者的需求

但是靠手推注食费时费力，是否可以改善？

我们的经验

跨学科合作：医、护、技、工程师、厂家、律师齐参与促使专利《一种自动便携式注食器》的诞生：

自动将食物和水注入胃管内

温度和压力异常时，及时关闭注食泵并报警

达到注食量后，自动关闭注食泵

小巧简便，方便携带