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文档简介

【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查尊敬的居民朋友们：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、优质的社区服务，特在社区开展了此项调查，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。本次调查只需耽误您几份钟时间，衷心感谢您的支持、参与和合作！说明：本问卷共有两面，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打叫”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。1.性别男女您的年龄60-69岁70-79岁80岁以上您的身体情况能够自理部分自理不能自理60岁前主要从事什么工作机构事业单位企业个体务农家务其它5.子女数量.无1个2个3个以上现在是否与子女同住是否经济来源（可多选）退休工资（或养老金）子女提供生活费政府或社会资助养老保险其它家庭人均月收入1000-2500元3000-5000元6000-8000元8000元以上您每月能够承受的养老费用300-1000元1000-2000元2000-3000元3000元以上您遇到困难最先想到向谁求助家人其它亲戚或邻居朋友社区其它人您所了解的养老模式居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓福利院、敬老院其它下面养老模式中，您更喜欢哪种居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓福利院、敬老院其它据您了解，您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗？有没有不清楚您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？a”满意一般不满意没有享受社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度很清楚知道了解一点在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？会不会不清楚据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些.（可多选）钟点工日间照料休闲娱乐健身、保健知识讲座不清楚您需要哪些养老服务项目.（可多选）家政餐饮康复聊天健身娱乐医疗保健其它您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些.（可多选举办兴趣班、培训班等老年活动中心（老年交流）不知道有什么服务其它您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些.（可多选）举办兴趣班、培训班等专设老年活动室（老年交流活动、老年互学活动等）不清楚其它希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢？（可多选）家政服务日常生活理财医疗保健指导心理护理（聊天解闷、心理开导）其它您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务.（可多选）健全服务设施提高工作人员素质完善服务项目其它再次感谢您的配合，愿您身体健康，万事如意！我

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