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7.7.姓名［填空题］7.7.姓名［填空题］个人问卷调查表-烟台安国特紧固件有限公司之前是否接受过摸排？［单选题］*。是。否是否1月24日之后抵烟？［单选题］*。是。否是否与重点疫区人员接触过？［单选题］*。是。否是否放接触过确诊、疑似病例？［填空题］是否有干咳、乏力、发热、腹泻症状？［单选题］*。是。否县市区［填空题］*如烟台市莱山区填莱山区即可年龄［填空题］17.17.航班/车次/船次/车牌号［填空题］17.17.航班/车次/船次/车牌号［填空题］性别［单选题］*。男。女籍贯［填空题］*精确到县级市即可，如山东省临沂市住址［填空题］*精确到门牌号，如烟台市牟平区鱼河西路369号8号楼1单元15003身份证号码［填空题］联系电话［填空题］从何地来烟（返烟）［填空题］*如果是烟台地区（含所有县市区）以外返回人员，需要填，精确到市即可，如河南省洛阳市烟台地区人员（含所有县市区）填：否来烟（返烟）时间［填空题］来烟（返烟）方式［填空题］*如果是烟台地区（含所有县市区）以外返回人员，需要填交通方式，如自驾、航班、高铁等烟台地区人员（含所有县市区）填：否27.27.接触时间［填空题］27.27.接触时间［填空题］期间还到过哪些城市［填空题］*如果有直接填写具体城市；如果没有就写无是否与确诊、疑似病例密切接触过［单选题］*。是。否（请跳至第24题）接触者姓名［填空题］接触者身份证号［填空题］接触时间［填空题］接触地点［填空题］是否与密切接触者共同生活、工作、学习、聚会过［单选题］*。是。否（请跳至第29题）接触者姓名［填空题］接触者身份证号［填空题］接触地点［填空题］38.38.是否采取过防控措施［单选题］是否与重点疫区人员接触过［单选题］*。是。否（请跳至第34题）接触者姓名［填空题］接触者身份证号［填空题］接触时间［填空题］接触地点［填空题］身体状况［单选题］*。一切正常（健康）（请跳至第38题）o有不适是否就医［单选题］。是。否（请跳至第38题）就医医院［填空题］就医时间［填空题］未离开烟台（所有县市区）的同事直接选否离开烟台（所有县市区）的同事直接选是，居家留观14天。否（请跳至第41题）。是，居家留观14天（请跳至第41题）什么时间内采取措施

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