液体治疗思考课件

水电解质水1体液分布

2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管水平衡包含了两个含义：量和位置体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异约占体重60%（55%-80%）体液分布2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞2体液失衡1Isotonicdehydration-等渗性缺水2Hypotonicdehydration-低渗性缺水3Hypertonicdehydration-高渗性缺水4Waterintoxication-水中毒细胞外液体液失衡1Isotonicdehydration-等渗性缺3液体治疗思考课件4等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水不同性质脱水细胞形态改变等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水不同性质脱水细胞形态改变5HemorrheologyDurationofPVEMagnitudeofPVEInflammatoryCellFunctionVascularIntegrityHemostasisFluidsPVE:PlasmaVolumeExpansion静态容量动力学HemorrheologyDurationofPVEMa6假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡萄糖溶液，需要补充多少才能使容量扩充400ml？如果输入林格液？如果输入胶体?假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡7血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞2L75kg成人的体液分布（60%）血管内皮生理盐水糖胶体血浆组织间液细胞内液血细胞2L75kg成人的体液分布（608PVE=液体输入量*（PV/VD）液体输入量=PVE*（VD/PV）400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml(Glu)400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml(Linger)400*（75*0.02/75*0.04）=400ml(胶体)PVE=液体输入量*（PV/VD）9动态容量动力学血管内、组织间、细胞内是相互转移的物质守恒的原理红细胞，血红蛋白与前面计算的有差距（Linger’s）一室模型、二室、三室动态容量动力学血管内、组织间、细胞内是相互转移的10影响因素出血量输液的速度麻醉外科手术炎症影响因素出血量11细胞外液的功能4大主要的作用：保持内环境的稳定氧供的载体凝血功能免疫调节细胞外液的功能4大主要的作用：12液体治疗的主要目标：

良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化液体治疗的主要目标：

良13液体治疗思考课件14250(120,600)aP<0.干预组手术中始终控制PPV<10%11/27(40.I(n=17)GiuseppeNatalini,MD,AntonioRosano,MD,MariaTaranto,MD,BarbaraFaggian,MD,ElenaVittorielli,MD,andAchilleBernardini,MD②输入红细胞悬液量＝（9（评分）－8（患者实际Hb））×4200/25（输入红细胞悬液的Hb）＝168ml。术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)BrJAnaesth2006;97:808-16血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。不同性质脱水细胞形态改变乳酸(mmol/l) 1.HbSaO2COMichard,AJRCCM2000;162:134–138Ⅰ～Ⅱ级或0.组织灌注的衡量方式SvO2GastrointestinaltonometryLaserDopplerflowmetryMicrodialysiscathetersNear-infraredspectroscopyTranscutaneousoxygenmeasurementstissuepHmonitors250(120,600)组织灌注的衡量方式SvO215组织的供氧/耗氧平衡

HbSaO2

COSvO2

----------------------＝75％

VO2

冠状静脉＝35％ 上腔静脉＝60％ 下腔静脉＝85％ 组织的供氧/耗氧平衡HbSaO2CO16早期的目标治疗

（EarlyGoal-DirectedTherapy）RiversE,NguyanB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed.2001;345:1368-1377早期的目标治疗

（EarlyGoal-DirectedT17液体治疗思考课件18液体治疗思考课件19液体治疗思考课件20液体治疗思考课件21是否输入浓缩红细胞：血红蛋白>10g/dL可以不输血红蛋白<7g/dL（或<6g/dL）应考虑输血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。各种国际输血指南2000年卫生部《临床输血技术规范》是否输入浓缩红细胞：各种国际输血指南22手术过程中大部分患者Hb维持于7～10g/dL☆是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定☆基于麻醉医师或外科医师的主观判断确定这类患者的生理输血指征☆是临床输血急需的创新性工作☆利于完善我国的《临床输血技术规范》☆可为制定相关国际指南提供证据手术过程中大部分患者Hb维持于7～10g/dL23输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体氧供静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体氧供和氧耗平衡的指标氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关

氧耗主要与机体代谢状态相关，机体耗氧随机体代谢增高而增加（如发热，sepsis等）

输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体24平均动脉压(mmHg) 68±20 78±14LaserDopplerflowmetry/输入红细胞悬液HbTranscutaneousoxygenmeasurementsNataliniGetal.较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)脉搏氧饱和度波形变异性(△POP、PVI)--plethvariabilityindexⅢ～Ⅳ级或0.LaserDopplerflowmetry其它 1 02(3450,4800)90(50,120)氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO2>95％，体温<38℃，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。

患者Hb起评分为7分，按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平，临床评估血

7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到7g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于7g/dL。

8分：患者Hb低于8g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到8g/dL的最小单位数,即患者的最低Hb不低于8g/dL。

9分：患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到9g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于9g/dL

。≥10分：患者Hb低于10g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到10g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于10g/dL。。华西输血指征分级评分方案

评分手术前NYHA心功能分级或维持正常血压所需肾上腺素量手术前高血压分级脉搏氧饱和度SpO2体温7正常/0正常≥95%<38℃+1Ⅰ～Ⅱ级或0.01~0.06μg/kg.minⅠ级或Ⅱ级85~94%38~40℃+2Ⅲ～Ⅳ级或0.07~0.10μg/kg.minⅢ级≤84%>40℃平均动脉压(mmHg) 68±20 78±25例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO2>95％，体温<38℃，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。评分手术前NYHA心功能分级或维持正常血压所需肾上腺素量手术前高血压分级脉搏氧饱和度SpO2体温7正常/0正常≥95%<38℃+1Ⅰ～Ⅱ级或0.01~0.06μg/kg.minⅠ级或Ⅱ级85~94%38~40℃+2Ⅲ～Ⅳ级或0.07~0.10μg/kg.minⅢ级≤84%>40℃例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO2>9526例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO2为90％，体温<38℃，该患者评分为9分，计算方法为起评分7分＋1（高血压Ⅱ级）＋1（SpO2介于85~94%间），即患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液。评分手术前NYHA心功能分级或维持正常血压所需肾上腺素量手术前高血压分级脉搏氧饱和度SpO2体温7正常/0正常≥95%<38℃+1Ⅰ～Ⅱ级或0.01~0.06μg/kg.minⅠ级或Ⅱ级85~94%38~40℃+2Ⅲ～Ⅳ级或0.07~0.10μg/kg.minⅢ级≤84%>40℃例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO227所需输血量的计算公式：

输血量＝（评分－患者实际Hb）×正常血容量/输入红细胞悬液Hb

正常血容量（ml）＝体重（Kg）×70（男性）或65（女性）根据输血量而决定输入红细胞悬液量的最小单位数。所需输血量的计算公式：28若例2患者实际Hb为8g/dL，拟输入红细胞悬液的Hb为25g/dL（Hct75%），则其输入红细胞悬液量最小单位数的计算为：①患者正常血容量(ml)=60kg×70=4200ml；②输入红细胞悬液量＝（9（评分）－8（患者实际Hb））×4200/25（输入红细胞悬液的Hb）＝168ml。③国内1U红细胞悬液为200ml，即该患者需输入1U红细胞悬液。

输血量＝（评分－患者实际Hb）×正常血容量

/输入红细胞悬液Hb若例2患者实际Hb为8g/dL，拟输入红细胞悬液的Hb为2529研究方案单盲、随机对照研究。☆完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。

☆对照：设立对照组和试验组☆盲法：因试验中麻醉医师对Hb水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。☆样本量：320例随访时限：1年研究方案单盲、随机对照研究。30研究方案研究对象及分组病例选择：预计可能发生大量失血的手术患者，ASA:Ⅰ～Ⅲ级，年龄>15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。

对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb在7~10g/dL之间。研究方案研究对象及分组31术前情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）性别比(男/女)14/137/4年龄35.9±13.540.9±17.6病种（外伤/先天畸形/感染/肿瘤）15/3/5/48/2/1/0身高（m）1.61±0.071.62±0.06体重（kg）58.4±9.159.4±9.1BMI22.5±3.522.4±3.8术前Hb11.4±1.712.5±1.7目标评分分布7-23人8-3人9-1人7-8人8-1人9-2人术前情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）性别比(男/32术中情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）手术时间(min)262.2±71.2273.2±75.6麻醉时间(min)334.6±77.8359.1±87.9术中失血量（ml）1309±4401672±1278术中输血量（ml）0(0,300)＊300(0,700)自体血量（ml）100(0,500)＊500(375,900)FFP量（ml）0(0,0)＊0(0,350)晶体量（ml）2372±10262663±1085胶体量（ml）1490±5771568±429尿量（ml）740±335855±488术中情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）手术时间(m33术中失血及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）失血>2000ml人数3(2000,2000,2700)2(3450,4800)输血人数8/27(29.6%)6/11(54.5%)输血量范围(ml)300～1200300～1000输血浆人数4/27(14.8%)3/11(27.3)输血浆量（ml）300/300/600/650350/400/950术中失血及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）失34术后第2天引流量(ml)Hypertonicdehydration-高渗性缺水作为无创的监测手段，POP是反映容量状况的良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医院/输入红细胞悬液Hb肝胆 2 3Near-infraredspectroscopy不同性质脱水细胞形态改变AnethAnalg2006;103:1478-84001,controlgroupversusinterventiongroup.水平衡包含了两个含义：量和位置/输入红细胞悬液Hb左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷输血量＝（评分－患者实际Hb）×正常血容量/输入红细胞悬液HbTranscutaneousoxygenmeasurements血红蛋白<7g/dL（或<6g/dL）应考虑输术后情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）30天内并发症发热6，中枢性尿崩1，深静脉血栓1发热1，引流量多130天后并发症肿瘤复发1（术后2月）无ICU入住比例1（1天）1（2天）引流管拔出（天）3.6±1.54.6±2.0住院时间（天）19.5±9.621.9±9.3住院费用（万元）7.53±2.729.08±2.43切口愈合情况均为甲级均为甲级拆线时间（天）13.7±2.113.7±1.1术后第2天引流量(ml)术后情况比较试验组（n=27)对照组35术后引流及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）术后6h引流量(ml)200(30,450)180(80,450)术后18h引流量(ml)250(120,600)220(100,450)术后第2天引流量(ml)100(20,200)90(50,120)术后第3天引流量(ml)50(0,100)30(0,100)输血人数10/27(37.0%)4/11(36.4%)输血量范围(ml)400(300~800)1400(600~2100)输血浆人数11/27(40.1%)4/11(36.4%)输血浆量（ml）300(200~650)1000(350~1850)术后引流及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）术36121237监测”火车”的指标—尺压力容量动态血流动力学指标应用合适的尺监测”火车”的指标—尺压力应用合适的尺38

通过压力反映容量的状况左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压通过压力反映容量的状况左心室舒张末期容积（LVEDV）可39

压力准确反映容量的条件心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常----PAWP可准确地反映机体容量状况压力准确反映容量的条件心室顺应性正常40容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonaryArteryCatheters）肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造可连续测定CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管直接连续测量每搏量(SV)右心室舒张末容量(RVEDV)右心室收缩末容量(RVESV)连续测定右心室射血分数(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonary41容量性肺动脉导管：测定“容量”反映机体容量状况？容量性肺动脉导管：42RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体StarlingCurve的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断43预测容量治疗反应

容量值≠容量治疗反应预测容量治疗反应

44动态血流动力学指标动态血流动力学指标45氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关CriticalCare200711:R100

doi:10.这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异Ⅲ～Ⅳ级或0.左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷☆对照：设立对照组和试验组血管内、组织间、细胞内是相互转移的NataliniGetal.Solus-BiguenetHetal.Ⅲ～Ⅳ级或0.☆基于麻醉医师或外科医师的主观判断SpO2(%) 97±3 97±3PVE=液体输入量*（PV/VD）手术前NYHA心功能分级或AnethAnalg2006;103:1478-84左室舒张末容积

每搏量（SV）几乎无变化Frank-StarlingCurveΔV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）46

所以:无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低SpahnDRetal.AnesthAnalg2006;102:344-346所以:无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末47每搏量变异(SVV)--strokevolumevariation动脉脉压变异(PPV,△PP)--arterialpulsepressurevariation收缩压变异(SPV)--systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性(△POP、PVI)--plethvariabilityindex每搏量变异(SVV)--strokevolumevari48动脉脉压变异(PPV、△PP)

收缩压变异(SPV)

用于容量治疗的监测动脉脉压变异(PPV、△PP)

收缩压变异(SPV)

用于脉压变异系数在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP&SP)最初的描述见于30多年前与输液量的反应呈线性关系Michard,AJRCCM2000;162:134–138Tavernier,Anesthesiology1998;89:1313–1321Michard,AJRCCM1999;159:935-9脉压变异系数在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP50Pulsepressurevariation(PPV)Tomoreaccuratelytrackchangesinleftventricularstrokevolume,Mposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure(PP)bycalculating

PPV(%)=

100x

(PPmax-

PPmin)/[(PPmax+

PPmin)/2]Pulsepressurevariation(PPV)T51

PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.

CriticalCare200711:R100

doi:10.1186/cc6117Goal-directedfluidmanagementbasedonpulsepressurevariationmonitoringduringhigh-risksurgery:apilotrandomizedcontrolledtrial

PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.干预组手术中始终控制PPV<10%干预组手术中始终控制PPV<10%53手术种类 上消化道 4 4

肝胆 2 3

下消化道 8 10

泌尿系统 1 0

其它 1 0呼吸参数

潮气量(ml/kg)

9.1±0.5 8.6±0.6

呼吸频率(/min)

13±1 13±1手术开始时的生理状态

心率(/min)

66±9 77±17

平均动脉压(mmHg)

96±16 90±18

SpO2(%)

97±3 97±3

PPV(%)

22±7

血红蛋白(g/dl)

11.3±2.0 11.9±2.5C(n=16)

I(n=17)

手术种类和手术开始时患者的生理状态手术种类 C(n=16)

I(n=17)

54术毕生理状态

HR(/min) 86±19 80±17

平均动脉压(mmHg)

68±20 78±14

SpO2(％) 97±3 97±3

ΔPP(％) 9±1a

血红蛋白(g/dl) 9.8±1.4 9.6±1.6液体输注

晶体(ml)

1,563±6022,176±1,060

胶体(ml)

0 2,247±697b

红细胞(ml)

131±268159±320

输注红细胞人数4 5

FFP(ml)

0 35±106

输注FFP人数 0 2

输注总量(ml) 1,694±7054,618±1,557b

输注总量(ml·kg-1·h-1)

7±2 21±8b手术持续时间（h） 3.7±1.4 3.9±2.0Lopesetal.

CriticalCare2007

术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)

术毕生理状态 Lopesetal.Critical55入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标

C(n=16) I(n=17)入ICU

平均动脉压(mmHg)

66±20 80±18a

心率(/min) 90±18 85±20

SpO2(％) 96±4 96±2

乳酸(mmol/l) 1.5±1.1 1.1±0.8入ICU后24h

平均动脉压

(mmHg)

80±12 82±11

心率(/min) 92±21 85±18

SpO2(%) 97±3 95±3

血管活性药物支持(n)

8 2a

乳酸

(mmol/l) 1.9±1.1 0.7±0.8b

24h平均乳酸(mmol/l)

2.4±1.1 1.2±0.4c

aP<0.05,bP<0.01,cP<0.001,controlgroupversusinterventiongroup.入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标 56Figure4.

Figure4.57结论此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后

Lopesetal.

CriticalCare200711:R100

doi:10.1186/cc6117结论Lopesetal.CriticalCar5875kg成人的体液分布（60%）7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到7g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于7g/dL。肝胆 2 3proposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure(PP)bycalculatingHbSaO2CO/输入红细胞悬液HbAnethAnalg2006;103:1478-84水平衡包含了两个含义：量和位置较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰乳酸(mmol/l) 1.这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷ThankYou!乳酸(mmol/l) 1.每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素脉搏氧波幅变异(POP)与PPV具有良好的相关性(CannessonMetal.Relationbetweenrespiratroyvariationinpulseoximetryplethysmographicwaveformamplitudeandarterialpulsepressureinventilatedpatients.CritCare2005;9:R562-8)故而,近期有较多的研究对POP预测液体负荷后的效应方面进行了研究，结果良好

CannessonMetal.Anesthesilolgy2007;106:1105-11FeisselMetal.IntensiveCareMed2007;33:993-9.NataliniGetal.AnethAnalg2006;103:1478-84Solus-BiguenetHetal.BrJAnaesth2006;97:808-1675kg成人的体液分布（60%）每搏量是决定脉搏氧波形幅度的59ArterialVersusPlethysmographicDynamicIndicestoTestResponsivenessforTestingFluidAdministrationinHypotensivePatients:AClinicalTrialGiuseppeNatalini,MD,AntonioRosano,MD,MariaTaranto,MD,BarbaraFaggian,MD,ElenaVittorielli,MD,andAchilleBernardini,MD

AnesthAnalg2006;103:1478-1484

ArterialVersusPlethysmograph6022名ICU患者30分钟内输注6%羟乙基淀粉500mL与基础值对照，如果患者在扩容后心指数增加超过15%，则为液体治疗有反应

监测:PPV、SPV、POP22名ICU患者61结论：PPV和POP均可以精确估测液体治疗的反应性在低血压的机械通气患者中，作为一种广泛应用的技术，脉搏氧饱和度衍生出的波形分析，可以作为指导液体治疗的首选方法AnesthAnalg2006;103:1478-1484

结论：PPV和POP均可以精确估测液体治疗的反应性Anes62总结组织灌注是液体治疗的最终目的针对每个个体，没有“正常”容量的概念，只有容量与心血管功能的最佳匹配这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异压力在反映容量方面应“区别对待”微创的PPV在容量中的治疗中的指导作用已为临床所证实，可作为现实可行的容量治疗的重要参考指标作为无创的监测手段，POP是反映容量状况的良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医院总结组织灌注是液体治疗的最终目的63液体治疗思考课件64建议围术期液体治疗指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动充分补液参考组织氧供指标适当晶胶比例、必要时输血适当利尿建议围术期液体治疗65ThankYou!谢谢聆听！ThankYou!谢谢聆听！血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞2L75kg成人的体液分布（60%）血管内皮生理盐水糖胶体血浆组织间液细胞内液血细胞2L75kg成人的体液分布（6067液体治疗思考课件68液体治疗思考课件69研究方案单盲、随机对照研究。☆完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。

☆对照：设立对照组和试验组☆盲法：因试验中麻醉医师对Hb水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。☆样本量：320例随访时限：1年研究方案单盲、随机对照研究。70左室舒张末容积

每搏量（SV）几乎无变化Frank-StarlingCurveΔV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果左室舒张末容积每搏量（SV）几乎无变化Frank-Star71Frank-StarlingCurve动脉脉压变异(PPV、△PP)

收缩压变异(SPV)

用于容量治疗的监测不同性质脱水细胞形态改变300(0,700)300/300/600/650华西输血指征分级评分方案I(n=17)☆对照：设立对照组和试验组术后6h引流量(ml)发热6，中枢性尿崩1，深静脉血栓1但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体StarlingCurve的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限BrJAnaesth2006;97:808-1611/27(40.监测:PPV、SPV、POP水平衡包含了两个含义：量和位置Pulsepressurevariation(PPV)Tomoreaccuratelytrackchangesinleftventricularstrokevolume,Mposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure(PP)bycalculating

PPV(%)=

100x

(PPmax-

PPmin)/[(PPmax+

PPmin)/2]Frank-StarlingCurvePulsepres72干预组手术中始终控制PPV<10%干预组手术中始终控制PPV<10%73建议围术期液体治疗指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动充分补液参考组织氧供指标适当晶胶比例、必要时输血适当利尿建议围术期液体治疗74水电解质水75体液分布

2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管水平衡包含了两个含义：量和位置体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异约占体重60%（55%-80%）体液分布2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞76体液失衡1Isotonicdehydration-等渗性缺水2Hypotonicdehydration-低渗性缺水3Hypertonicdehydration-高渗性缺水4Waterintoxication-水中毒细胞外液体液失衡1Isotonicdehydration-等渗性缺77液体治疗思考课件78等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水不同性质脱水细胞形态改变等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水不同性质脱水细胞形态改变79HemorrheologyDurationofPVEMagnitudeofPVEInflammatoryCellFunctionVascularIntegrityHemostasisFluidsPVE:PlasmaVolumeExpansion静态容量动力学HemorrheologyDurationofPVEMa80假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡萄糖溶液，需要补充多少才能使容量扩充400ml？如果输入林格液？如果输入胶体?假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡81血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞2L75kg成人的体液分布（60%）血管内皮生理盐水糖胶体血浆组织间液细胞内液血细胞2L75kg成人的体液分布（6082PVE=液体输入量*（PV/VD）液体输入量=PVE*（VD/PV）400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml(Glu)400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml(Linger)400*（75*0.02/75*0.04）=400ml(胶体)PVE=液体输入量*（PV/VD）83动态容量动力学血管内、组织间、细胞内是相互转移的物质守恒的原理红细胞，血红蛋白与前面计算的有差距（Linger’s）一室模型、二室、三室动态容量动力学血管内、组织间、细胞内是相互转移的84影响因素出血量输液的速度麻醉外科手术炎症影响因素出血量85细胞外液的功能4大主要的作用：保持内环境的稳定氧供的载体凝血功能免疫调节细胞外液的功能4大主要的作用：86液体治疗的主要目标：

良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化液体治疗的主要目标：

良87液体治疗思考课件88250(120,600)aP<0.干预组手术中始终控制PPV<10%11/27(40.I(n=17)GiuseppeNatalini,MD,AntonioRosano,MD,MariaTaranto,MD,BarbaraFaggian,MD,ElenaVittorielli,MD,andAchilleBernardini,MD②输入红细胞悬液量＝（9（评分）－8（患者实际Hb））×4200/25（输入红细胞悬液的Hb）＝168ml。术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)BrJAnaesth2006;97:808-16血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。不同性质脱水细胞形态改变乳酸(mmol/l) 1.HbSaO2COMichard,AJRCCM2000;162:134–138Ⅰ～Ⅱ级或0.组织灌注的衡量方式SvO2GastrointestinaltonometryLaserDopplerflowmetryMicrodialysiscathetersNear-infraredspectroscopyTranscutaneousoxygenmeasurementstissuepHmonitors250(120,600)组织灌注的衡量方式SvO289组织的供氧/耗氧平衡

HbSaO2

COSvO2

----------------------＝75％

VO2

冠状静脉＝35％ 上腔静脉＝60％ 下腔静脉＝85％ 组织的供氧/耗氧平衡HbSaO2CO90早期的目标治疗

（EarlyGoal-DirectedTherapy）RiversE,NguyanB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed.2001;345:1368-1377早期的目标治疗

（EarlyGoal-DirectedT91液体治疗思考课件92液体治疗思考课件93液体治疗思考课件94液体治疗思考课件95是否输入浓缩红细胞：血红蛋白>10g/dL可以不输血红蛋白<7g/dL（或<6g/dL）应考虑输血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。各种国际输血指南2000年卫生部《临床输血技术规范》是否输入浓缩红细胞：各种国际输血指南96手术过程中大部分患者Hb维持于7～10g/dL☆是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定☆基于麻醉医师或外科医师的主观判断确定这类患者的生理输血指征☆是临床输血急需的创新性工作☆利于完善我国的《临床输血技术规范》☆可为制定相关国际指南提供证据手术过程中大部分患者Hb维持于7～10g/dL97输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体氧供静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体氧供和氧耗平衡的指标氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关

氧耗主要与机体代谢状态相关，机体耗氧随机体代谢增高而增加（如发热，sepsis等）

输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体98平均动脉压(mmHg) 68±20 78±14LaserDopplerflowmetry/输入红细胞悬液HbTranscutaneousoxygenmeasurementsNataliniGetal.较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)脉搏氧饱和度波形变异性(△POP、PVI)--plethvariabilityindexⅢ～Ⅳ级或0.LaserDopplerflowmetry其它 1 02(3450,4800)90(50,120)氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO2>95％，体温<38℃，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。

患者Hb起评分为7分，按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平，临床评估血

7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到7g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于7g/dL。

8分：患者Hb低于8g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到8g/dL的最小单位数,即患者的最低Hb不低于8g/dL。

9分：患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到9g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于9g/dL

。≥10分：患者Hb低于10g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到10g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于10g/dL。。华西输血指征分级评分方案

评分手术前NYHA心功能分级或维持正常血压所需肾上腺素量手术前高血压分级脉搏氧饱和度SpO2体温7正常/0正常≥95%<38℃+1Ⅰ～Ⅱ级或0.01~0.06μg/kg.minⅠ级或Ⅱ级85~94%38~40℃+2Ⅲ～Ⅳ级或0.07~0.10μg/kg.minⅢ级≤84%>40℃平均动脉压(mmHg) 68±20 78±99例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO2>95％，体温<38℃，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。评分手术前NYHA心功能分级或维持正常血压所需肾上腺素量手术前高血压分级脉搏氧饱和度SpO2体温7正常/0正常≥95%<38℃+1Ⅰ～Ⅱ级或0.01~0.06μg/kg.minⅠ级或Ⅱ级85~94%38~40℃+2Ⅲ～Ⅳ级或0.07~0.10μg/kg.minⅢ级≤84%>40℃例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO2>95100例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO2为90％，体温<38℃，该患者评分为9分，计算方法为起评分7分＋1（高血压Ⅱ级）＋1（SpO2介于85~94%间），即患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液。评分手术前NYHA心功能分级或维持正常血压所需肾上腺素量手术前高血压分级脉搏氧饱和度SpO2体温7正常/0正常≥95%<38℃+1Ⅰ～Ⅱ级或0.01~0.06μg/kg.minⅠ级或Ⅱ级85~94%38~40℃+2Ⅲ～Ⅳ级或0.07~0.10μg/kg.minⅢ级≤84%>40℃例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO2101所需输血量的计算公式：

输血量＝（评分－患者实际Hb）×正常血容量/输入红细胞悬液Hb

正常血容量（ml）＝体重（Kg）×70（男性）或65（女性）根据输血量而决定输入红细胞悬液量的最小单位数。所需输血量的计算公式：102若例2患者实际Hb为8g/dL，拟输入红细胞悬液的Hb为25g/dL（Hct75%），则其输入红细胞悬液量最小单位数的计算为：①患者正常血容量(ml)=60kg×70=4200ml；②输入红细胞悬液量＝（9（评分）－8（患者实际Hb））×4200/25（输入红细胞悬液的Hb）＝168ml。③国内1U红细胞悬液为200ml，即该患者需输入1U红细胞悬液。

输血量＝（评分－患者实际Hb）×正常血容量

/输入红细胞悬液Hb若例2患者实际Hb为8g/dL，拟输入红细胞悬液的Hb为25103研究方案单盲、随机对照研究。☆完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。

☆对照：设立对照组和试验组☆盲法：因试验中麻醉医师对Hb水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。☆样本量：320例随访时限：1年研究方案单盲、随机对照研究。104研究方案研究对象及分组病例选择：预计可能发生大量失血的手术患者，ASA:Ⅰ～Ⅲ级，年龄>15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。

对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb在7~10g/dL之间。研究方案研究对象及分组105术前情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）性别比(男/女)14/137/4年龄35.9±13.540.9±17.6病种（外伤/先天畸形/感染/肿瘤）15/3/5/48/2/1/0身高（m）1.61±0.071.62±0.06体重（kg）58.4±9.159.4±9.1BMI22.5±3.522.4±3.8术前Hb11.4±1.712.5±1.7目标评分分布7-23人8-3人9-1人7-8人8-1人9-2人术前情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）性别比(男/106术中情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）手术时间(min)262.2±71.2273.2±75.6麻醉时间(min)334.6±77.8359.1±87.9术中失血量（ml）1309±4401672±1278术中输血量（ml）0(0,300)＊300(0,700)自体血量（ml）100(0,500)＊500(375,900)FFP量（ml）0(0,0)＊0(0,350)晶体量（ml）2372±10262663±1085胶体量（ml）1490±5771568±429尿量（ml）740±335855±488术中情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）手术时间(m107术中失血及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）失血>2000ml人数3(2000,2000,2700)2(3450,4800)输血人数8/27(29.6%)6/11(54.5%)输血量范围(ml)300～1200300～1000输血浆人数4/27(14.8%)3/11(27.3)输血浆量（ml）300/300/600/650350/400/950术中失血及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）失108术后第2天引流量(ml)Hypertonicdehydration-高渗性缺水作为无创的监测手段，POP是反映容量状况的良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医院/输入红细胞悬液Hb肝胆 2 3Near-infraredspectroscopy不同性质脱水细胞形态改变AnethAnalg2006;103:1478-84001,controlgroupversusinterventiongroup.水平衡包含了两个含义：量和位置/输入红细胞悬液Hb左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷输血量＝（评分－患者实际Hb）×正常血容量/输入红细胞悬液HbTranscutaneousoxygenmeasurements血红蛋白<7g/dL（或<6g/dL）应考虑输术后情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）30天内并发症发热6，中枢性尿崩1，深静脉血栓1发热1，引流量多130天后并发症肿瘤复发1（术后2月）无ICU入住比例1（1天）1（2天）引流管拔出（天）3.6±1.54.6±2.0住院时间（天）19.5±9.621.9±9.3住院费用（万元）7.53±2.729.08±2.43切口愈合情况均为甲级均为甲级拆线时间（天）13.7±2.113.7±1.1术后第2天引流量(ml)术后情况比较试验组（n=27)对照组109术后引流及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）术后6h引流量(ml)200(30,450)180(80,450)术后18h引流量(ml)250(120,600)220(100,450)术后第2天引流量(ml)100(20,200)90(50,120)术后第3天引流量(ml)50(0,100)30(0,100)输血人数10/27(37.0%)4/11(36.4%)输血量范围(ml)400(300~800)1400(600~2100)输血浆人数11/27(40.1%)4/11(36.4%)输血浆量（ml）300(200~650)1000(350~1850)术后引流及输血情况比较试验组（n=27)对照组（n=11）术1101212111监测”火车”的指标—尺压力容量动态血流动力学指标应用合适的尺监测”火车”的指标—尺压力应用合适的尺112

通过压力反映容量的状况左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压通过压力反映容量的状况左心室舒张末期容积（LVEDV）可113

压力准确反映容量的条件心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常----PAWP可准确地反映机体容量状况压力准确反映容量的条件心室顺应性正常114容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonaryArteryCatheters）肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造可连续测定CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管直接连续测量每搏量(SV)右心室舒张末容量(RVEDV)右心室收缩末容量(RVESV)连续测定右心室射血分数(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonary115容量性肺动脉导管：测定“容量”反映机体容量状况？容量性肺动脉导管：116RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体StarlingCurve的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断117预测容量治疗反应

容量值≠容量治疗反应预测容量治疗反应

118动态血流动力学指标动态血流动力学指标119氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关CriticalCare200711:R100

doi:10.这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异Ⅲ～Ⅳ级或0.左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷☆对照：设立对照组和试验组血管内、组织间、细胞内是相互转移的NataliniGetal.Solus-BiguenetHetal.Ⅲ～Ⅳ级或0.☆基于麻醉医师或外科医师的主观判断SpO2(%) 97±3 97±3PVE=液体输入量*（PV/VD）手术前NYHA心功能分级或AnethAnalg2006;103:1478-84左室舒张末容积

每搏量（SV）几乎无变化Frank-StarlingCurveΔV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）120

所以:无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低SpahnDRetal.AnesthAnalg2006;102:344-346所以:无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末121每搏量变异(SVV)--strokevolumevariation动脉脉压变异(PPV,△PP)--arterialpulsepressurevariation收缩压变异(SPV)--systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性(△POP、PVI)--plethvariabilityindex每搏量变异(SVV)--strokevolumevari122动脉脉压变异(PPV、△PP)

收缩压变异(SPV)

用于容量治疗的监测动脉脉压变异(PPV、△PP)

收缩压变异(SPV)

用于脉压变异系数在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP&SP)最初的描述见于30多年前与输液量的反应呈线性关系Michard,AJRCCM2000;162:134–138Tavernier,Anesthesiology1998;89:1313–1321Michard,AJRCCM1999;159:935-9脉压变异系数在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP124Pulsepressurevariation(PPV)Tomoreaccuratelytrackchangesinleftventricularstrokevolume,Mposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure(PP)bycalculating

PPV(%)=

100x

(PPmax-

PPmin)/[(PPmax+

PPmin)/2]Pulsepressurevariation(PPV)T125

PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.

CriticalCare200711:R100

doi:10.1186/cc6117Goal-directedfluidmanagementbasedonpulsepressurevariationmonitoringduringhigh-risksurgery:apilotrandomizedcontrolledtrial

PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.干预组手术中始终控制PPV<10%干预组手术中始终控制PPV<10%127手术种类 上消化道 4 4

肝胆