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眼病科普调查表2眼病科普调查表2眼病科普调查表2资料仅供参考文件编号：2022年4月眼病科普调查表2版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：眼病科普调查表1、请您在相应的“口”内打“√”，务必认真填写，否则不享受活动产品等的赠送。2、姓名：性别：年龄：电话：手机：眼睛出现病症有时间：有年，是否到医院就医：医生建议：地址：市区社区号楼单元楼号眼疾症状白内障青光眼玻璃体混浊黄斑性病变视网膜病变视网膜脱落老花眼视神经萎缩糖尿病视网膜病变角膜白斑结膜炎角膜炎沙眼近视眼干眼症视网膜血管血栓视力不清双重影像飞蚊症眼睛痕养肿痛眼睛红肿分泌物多经常流眼泪眼睛外观异常头痛恶心呕吐迎风流泪眼底出血眼酸眼胀眼干、眼涩问题1：您的体重是

公斤；您的身高是

(厘米)；您的腰围是

(厘米)

；体验前：左眼视力为右眼视力为。体验后：左眼视力为右眼视力为。问题2：您目前或过去的单位是：；工种是口管理／干部

口技术人员

口企业主

口工人

口农民

口个体户

口其他问题3：你的居住方式是：口和子女一起住口和老伴住口单身问题4：你现在所服用的药物：

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