新医改下医院药学发展与药事服务费初探

1、2022-5-91新医改下临床药学服务与新医改下临床药学服务与 药事服务费初探药事服务费初探复旦大学药学院临床药学系复旦大学药学院临床药学系蔡卫民蔡卫民2新医改！临床药学服务！药事服务费？新医改！临床药学服务！药事服务费？n合理使用有限的医药卫生资源n最大限度地维护患者利益n改变传统观念影响，提高药师的地位n促进医院药学的转型和学科发展 3演讲内容演讲内容n医院药学服务的变革n新医改下临床药学的机遇与挑战 n国内临床药学服务开展情况n国外临床药学服务开展情况n药事服务费与临床药学服务费n结语 4医院药学发展的变革医院药学发展的变革n以药品为中心的固有服务模式以药品为中心的固有服务模式n国外：2

2、0世纪70年代之前，药品的采购、配制和供应，药师的工作重心为药物n国内：目前90以上的药剂师围绕着药品调剂和生产，药品管理任务重（新药多、同类品种多）n以患者为中心的新型服务模式以患者为中心的新型服务模式 n国外：从20世纪70年代之后，临床药学已经从治疗药物监测过渡到药师参与临床用药的全过程n国内：临床药学工作已经起步，已有不少医院的药师已经开始走出药房、走下临床5医疗卫生体制改革将产生的影响医疗卫生体制改革将产生的影响n新医改方案（2008.10）的五大亮点n正式明确政府出资在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。 n主张医疗保障体系的“全覆盖”，现有的三种医疗保障制度有望在未来实现“三

3、合一”。n对彻底打破医疗机构“以药养医”痼疾提出原则性的改革意见，医药分业将成为今后方向。 n国家基本药物制度和收取药事服务费制度的建立。 n鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展。 n临床药学服务是今后医院药学发展方向n医药分开：n即禁止医院设立经营性质的药房，医院就是医院，医院只提供医疗服务，收取服务费用，各个医院在服务费用标准上与其他医院展开竞争，药品供应交由药店负责。n门诊药房社会化：药品调剂量将大大减少，相应药剂师转岗。6临床药学发展的机遇与挑战临床药学发展的机遇与挑战现代化的配药设备的出现：n数字化药房n门诊自动化整盒发药系统n全自动药品单剂量分包机n全自

4、动针剂摆药机n特殊药品指纹管理机柜n将大大减少药剂师的数量7n临床药师是医院合理用药的生力军n目前：三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。n2020年：临床药师达到二三级医院达到床位数的1%左右。n未来：参照欧美国家医院药师组成，应该有十分之一的药剂师为专职临床药师、其余的药剂师也在各个病区工作。 8临床药学服务与临床药师临床药学服务与临床药师n临床药学服务n医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。 9n美国哈佛大学研究

5、证明：n有临床药师参与的药物治疗，可以减少2/3医疗不良事件和近1/3医疗费用。n医生很难全面掌握药物专业知识，更没时间向患者详细解释用药知识。因此，专业的药师进入临床服务十分必要。10国内临床药学开展情况国内临床药学开展情况 n大环境不利n “以药养医”现状妨碍临床药学的开展n投入大，产出少，影响医疗收入n医保制度与临床药学工作的开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）n“重医轻药”思想根深蒂固n医院领导不了解或不重视临床药学n只有改变目前的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用-医改医改进行时1112n小环境受限n人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任临床药师难度大n职称编

6、制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下临床的积极性（目前正在试点临床药师制）。n工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询。13加速人才培养加速人才培养n学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型人才n药学基础：物理、化学、分析、药理、药剂n医学基础n人体形态：细胞生物学、组织胚胎学、解剖学n生命规律：生理学、分子生物学、生物化学n疾病状态：病理学、微生物与免疫学n疾病诊断：诊断学、外科、内科、妇产科、儿科、精神病、传染病、统计学等n目标：拥有常见疾病的诊断和药物治疗知识、个体化给药方案设计和药物治疗问题解决能力14教育部将试点教育部将试点

7、5年制临床药学本科专业年制临床药学本科专业n至今全国至少有30余家医药院校系开设了临床药学专业（省市批准，教育部备案）。n北京大学药学院2001年设立长学制的临床药学方向6年制本硕连读。n目前教育部已批准了中国药科大学和哈尔滨医科大学等10余家设置5年制的临床药学专业。n复旦大学正在酝酿设立6年制临床药学专业硕士学位课程，作为过渡2009年拟招收药学专业（临床药学方向）本科生。15n在职培训：燃眉之急如何解决？n定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用n外出培训n国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本n国内：建立全国或省市级临床药师培训基地n实习基地：临床药学开展比

8、较好的省市和医院n招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生n比较容易下去，与医生和病人沟通好n不是真正意义上的临床药师16国内药师下临床服务介绍国内药师下临床服务介绍n药师下临床：坚持深入病房直接参与临床查房，为医生提供用药咨询，为病人提供个体化的药学服务。 n第一、二批在全国18个省、自治区、直辖市建立临床药师培训试点基地医院共计50家（其中三甲医院49家，二级医院1家）；去年第三批42家。共开设10个培训专业：n呼吸、消化、心血管、肾内、肿瘤、神经内科、内分泌、ICU、器官移植、抗菌药物17n工作内容工作内容: n参与查房，和医师一起进行病例分析和讨论。n编写药历，审核处方，减少用药错误。n

9、评估病人用药方案，及时解决药物治疗相的问题。n提供药动学咨询和建议（血药浓度测定和个体化给药方案设计）。n向医生、护士、病人及其家属提供用药相关咨询服务。18国外临床药学服务开展情况国外临床药学服务开展情况n美国美国 n临床药学服务(CPS)发源地n药学博士（Pharm.D)培养卓有成效nCollege of Pharmacy, University of Kentucky开展Pharm.D和CPS最早之一19美国医院合理用药的多专业协作法美国医院合理用药的多专业协作法（team work)team work)药药 物物 治治 疗疗 决决 策策选择初始剂量选择初始剂量经验经验定量定量准备、调剂

10、药物准备、调剂药物给给 药药按按 时时 静静 脉脉 取取 血血血药浓度测定血药浓度测定TDM临床药学服务临床药学服务CPS药物剂量的修正药物剂量的修正临床医生临床医生临床药师临床药师/医生医生药剂师药剂师(灭菌输液、灭菌输液、静脉营养液静脉营养液)护士护士 (护理病人护理病人)临床药师临床药师(取血时间取血时间)/护士护士技师技师/化学家化学家临床药师临床药师/药动学专家药动学专家(参数、新的给药方案、随访参数、新的给药方案、随访)临床医生临床医生20美国临床药师的来源美国临床药师的来源n临床药师均有药学博士(Pharm. D.)学位：2年预科4年临床药学专业教育；n重点学习病理生理学、药物治

11、疗学、临床药动学、统计学、伦理学和药事管理学等课程；n最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；n药学博士毕业后须考取州药师执照；n经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。21美国药学联合会药师资格认证 22美国临床药师的处方权美国临床药师的处方权n美国阿拉巴马州Samford大学药学院Paula A. Thompson博士（Pharm. D)n2个州公立医院的药师有处方权n对医师开的处方有权进行修改（停药、改剂量、换药等）n和医师充分交换意见并达成一致后再修改，协助医师而不是代替医师的位置n目前，美国的药师有权利参加包括药物与治疗委员会、抗生素监测委员会和药品安全委

12、员会这些机构的重要会议，以及参加类似流动护理诊所、管理服务中心、长期护理中心等的药学服务。 23临床药师如何识别高危病患？临床药师如何识别高危病患？设计工作表格式，确保其包含以下内容： 所有血清药水平 所有使用静脉注射抗生素的患者 肌酐清除率 50mL/min 抗凝剂的国际标准化比值 24 临床药师正在电话回答医生用药问题25日本东京TWMU临床药学开展情况n东京女子医科大学附属医院n床位：1423；员工：3340；科室：37；医师：607；护士：1164；药师：70n药剂部主要业务n部门：门急诊、住院、制剂、情报管理、疗效n处方量：1100张/天（住院647张，门诊47张）n自动分包机：住院

13、调剂室，精神科调剂室n信息化：涉及毒品处方外全部电子处方26n临床药学工作开展情况n临床药学：药剂管理指导、门诊化疗、TDM、药物情报、医院处方集、注射调剂、院内特殊制剂（散剂）n药学监护n门诊用药咨询n病房药剂管理指导（服药说明）n出院病人用药指导（药品智慧袋）n药物情报和药品手册27n今后方向n全病房药学服务：病房药师下午去病区开展用药咨询n面向所有病区的注射处方的集中配置n药物经济学研究与实施28临床药师正在为病人提供用药咨询新医改下的药事服务费变革新医改下的药事服务费变革n卫生部医改领导小组办公室有关负责人上半年在接受记者采访，就关于公立医院改革试点的指导意见中提出的设置药事服务费一事

14、进行解答。n药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。29n改变“以药补医”的局面，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。n对公立医院由此而减少的合理收入，将采取增设药事服务费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。也就是说要多渠道补偿医院支出，维持其正常运转和健康发展，保证其公益性。n目前，全国有16个地区正在进行“公立医院改革”的试点，但在“药事服务费如何收取、药品零差价后医院如何

15、补偿？”依然模糊。30n广东做法：n备受医生和患者双方关注的药事服务费不久将正式开收，刚刚出台的关于推进我省医疗服务和药品价格改革的实施意见推出广东省医药价格改革新政策。 n包括深圳、韶关、湛江等3个医药价格改革试点城市，以及佛山、中山、东莞等在内，全省6个城市将作为首批试点单位，试水开收这项医疗费用。31n根据这项新政，各地市在开收药事服务费的同时，必须相应降低医药销售药品的提成加价率，以确实减轻患者的医药费负担。n而新开收的药事服务费，门诊以人次为计算单位，住院则以床日为计算单位。n其中，医疗保险参保、参合人员门诊药事服务费由个人账户或门诊统筹基金支付，住院药事服务费列入医保、新农合统筹基

16、金支付范围。n 根据药品加成倒推测算，药事服务费标准应为每次10元左右。 32问题与争议不断问题与争议不断n药事服务费定义模糊？n换汤不换药，变相的“以药养医”？n没有减轻老百姓的医药费负担？n无法弥补因药品加成取消造成的医院亏损？n没有真正体现临床药师的工作价值？33临床药师的困惑和无奈临床药师的困惑和无奈 n “我是临床药师”：n“我是临床药师/我收报纸/我收杂志/我管资料室/我给领导打字/我陪领导查房/我陪主任查处方/我收集ADR/我处理药物纠纷/我出版没人看的药讯/我打印给自己看的药历” n原因？n临床药师的角色为被大众认识！临床药师的角色为被大众认识！n临床药师的服务全是免费的！临床

17、药师的服务全是免费的！34临床药学服务收费的必要性n关系到今后医院药师的生存n目前医院近4000多种收费标准，与药剂科有关的只有两种：药品加成费、煎药费。n一些医院管理者认为药房不赚钱，为了降低成本，便严格控制药师编制；n由于医院药师服务收费的缺如和药学服务价值严重背离，影响了医院药师将来的生存。35n取消药品加成n由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力。n因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，临床药学服务收费应该摆上议事日程。36n体现了临床药师的工作价值n让临床药学服务技术服务价

18、值真正回归，如果所提供药品都是依附于药学服务之上，收费才能得到病人和社会对医院药师的认同。n对临床药学服务进行经济补偿，也体现对临床药师工作价值的肯定，医院和科室领导就不会将临床药学工作当作可有可无或者应付检查或评审的“花瓶”。 37临床药学服务收费的可行性临床药学服务收费的可行性n药事服务费推行箭在弦上，临床药学服务收费应该作为其中的主要组成部分；n按照技术补贴的思路，由于临床药学服务能够为更多的利益相关者创造价值，带来收益，获得收益的经济主体也应提供一定的补偿作为成本分担。n卫生部正在起草的临床药师管理办法中也提到，临床药师“有权获得相应的服务费用”n 38护理和会诊收费标准护理和会诊收费

19、标准n主治医师会诊 60元/次n副主任医师和主任医师会诊 100元/次n n特级护理(24小时专人护理) 36元/日n级护理(每15-30分钟观察1次病情变化) 14元/日n级护理(按需要定时观察病情变化) 12元/日n级护理(每日观察2-3次病情变化) 10元/日n北京晚报称医院护理费拟上涨9倍 90元/日3940药事服务费门急诊药品调剂费住院药品调剂费临床药学服务费药事服务费收取标准41项目收费来源建议收费标准门急诊药品调剂费由个人账户或门诊统筹基金支付10元/人次住院药品调剂费医保、新农合统筹基金支付10元/床日临床药学服务费医保、新农合统筹基金支付10元/床日n药事服务费预测n假定一家

20、1000张床位的三级医院，床位使用率100%，年门急诊总人次为150万n药品调剂费：1865万元n住院病人：100010365365万元n门急诊病人：150101500万元42n临床药师服务费：按照每人每天10元，1000张床位每年可以收取365万元，医保支付；估计配备56个临床药师，成本仅为5060万。n药事服务费 = 1 865 365 = 2 230万元。43n今后临床药学服务费分级收费？n按照科室：内科、外科、ICU等n按照药品：化疗药、静脉用药、毒麻药等n按照服务n普通服务：常规监测n高级服务：建立药历、用药建议n增值服务：TDM监测、长期用药管理44国外药事服务费的探索国外药事服务

21、费的探索n一位美国临床药师的困惑nIn fact, an argument can be made that little in clinical pharmacy has changed in 2530 years. The profession seems engaged in self-gratification: we give ourselves a lot of positive strokes, and we feel good about it, but no one else is involved, and no one else knows (or cares) abou

22、t the outcome.nWhat are we doing wrong?45ERNEST J. DOLE，et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:104-6 46474849n美国临床药学服务补偿？nMedication Therapy Management fee for clinical services under Medicare Part D. Only some patients qualify for these services and it is a fairly new fee maybe 4-5 years. n美国医保Med

23、icare Part D相关的临床药学服务可以通过收取药物治疗管理（MTM）费来补偿。n目前只有部分病人符合，试行仅45年。50nPatients must be on a certain number of medicines and must be Medicare Part D recipients.(Medicare prescription drug program covers outpatient prescription drugs)n患者必须是在用某些药物，并且是Medicare处方药计划覆盖的那些药物。n美国一般医院临床药师的存在价值更倾向于为医院合理用药把关上。51nMT

24、M 收费方式：ndirect payment by patient（直接由病人支付）nalternative methods such as incident-to billing and the use of facility fees（急诊附带收费和设备使用费）nImproved clinical outcomes, patient and provider satisfaction, and indirect revenue through cost-avoidance strategies（较难计算）n将来有更多的医院与政府（Medicare PDP）签约，让临床药师提供MTM的同时，得到经济补偿。52临床药学服务收费的实施临床药学服务收费的实施n临床药学服务收费的政策保障n游说政府有关部门理解与支持临床药学服务补偿机制建立的重要性和必要性n鼓励试点城市将临床药学服务的收费纳入到药事服务费中单列n支持有关医院就临床药学服务收费与合理用药关系进行研究摸索53n临床药学服务收费的技术保障n医院信息系统（HIS）n医院财务系统（HFS）n基于计算机与网络技术的合理用药监控系统54http:/www.da-安全合理用药计算机监控服务安全合理用药计算机监控服务药学服务软件药学服务软件提供安全合理用提供安全合理用药药监控服务监控服务嵌入医生工作站的“用药安全