内科学第八讲甲亢课件

甲状腺功能亢进症

浙江大学医学院附属第一医院周嘉强甲状腺功能亢进症1定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。引起甲亢的病因很多，其中以Graves病最多见。

定义2Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素分泌过多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。Graves病3病因和发病机制Graves病是自身免疫性甲状腺疾病，还可伴有其他自身免疫疾病。Graves病有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关。Graves病的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。病因和发病机制4TSH受体抗体（TRAb）可分为两类甲状腺兴奋性抗体（TSAb）TSH阻断性抗体（TBAb）TSAb与TSH受体结合后，产生与TSH一样的生物学效应，使T3、T4合成和分泌增加，导致Graves病。TBAb与TSH受体结合则阻滞TSH与TSH受体结合，并抑制TSH受体后的信息传递。TSH受体抗体（TRAb）可分为两类5TSH受体TSAbTSH受体6临床表现女性多见，男女比例为1：4-6，各年龄组均可发病，以20—40岁为多见。

甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿眼征

临床表现7高代谢症候群T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增多。患者常感觉疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿、体重明显下降和低热。糖耐量低减或糖尿病加重。高代谢症候群8精神、神经系统神经过敏，多言好动，脾气暴躁、失眠不安，记忆力减退。可有手、眼睑和舌细震颤，腱反射亢进。精神、神经系统9心血管系统心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。②心尖区第一心音亢进。③心律失常，以房性早搏多见，也可为室性或交界性，还可发生陈发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞。④心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭。⑤收缩压上升，舒张压常下降，致脉压差增大。

心血管系统10消化系统食欲亢进，多食消瘦。老年患者可有食欲减退、厌食。排便次数增多，含较多不消化食物。重者可有肝肿大及肝功能异常，偶有黄疸。

消化系统11

肌肉骨骼系统

部分患者可有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩,多见于肩胛骨与骨盆带肌群。周期性麻痹多见于东方青年男性患者，原因不明。发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾离子转移到细胞内所致。重症肌无力可发生于甲亢前、后或同时起病，多见于女性，二者同属自身免疫病。肌肉骨骼系统12生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性可有阳痿，偶有乳腺发育。造血系统周围血淋巴细胞及单核细胞比率增多，但白细胞总数偏低。可伴有轻度贫血，血小板寿命缩短。生殖系统13甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动。甲状腺质地软，无压痛，久病者较韧。甲状腺左右叶上下极可触及震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。这是因为甲状腺内血供丰富所致，为诊断本病的重要体征。甲状腺肿14眼征非浸润性突眼：占大多数，突眼度一般〈18mm，其发病主要是与交感神经兴奋，使眼外肌和上睑提肌张力增高有关，

浸润性突眼较少见，但预后较差。主要是由于眼眶内软组织肿胀，增生所致。有眼睑肿胀，结膜充血水肿，异物感，畏光，流泪，复视等不适，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。眼征15甲亢的主要并发症1、甲状腺危象在甲亢未控制的情况下，由于应激使甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态，称为甲状腺危象。诱因主要有感染、劳累、紧张，手术前准备不充分，放射性碘治疗后以及药物反应等。甲亢的主要并发症16临床表现突出表现为发热、心动过速。早期表现为原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率快（大于160次/分），可伴有心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐，腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。临床表现172、甲亢性心脏病甲亢的诊断已经明确，尚具有下述心脏异常至少一项，可诊断为甲亢性心脏病①心脏增大；②心律失常，如房颤，室上速等；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗塞。同时需排除冠心病等器质性心脏病。2、甲亢性心脏病18实验室检查血清甲状腺激素测定

血清总甲状腺素（TT4）血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，主要与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。TT4受TBG变化的影响。实验室检查19血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清中99.5%的T3与蛋白结合，故TT3的测定也受TBG影响。TT3浓度常与TT4的改变平行，但在甲亢初期与复发早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，而TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍，故TT3为早期Graves病、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标。

血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）20血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT3、FT4不受血TBG影响，直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均高于TT3、TT4。甲亢时，FT4、FT3升高。血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）21血清反T3（rT3）rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例，可作为了解甲状腺功能的指标。在Graves病初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时，rT3可明显升高，而TT3降低。

血清反T3（rT3）22甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更显著，TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。在甲亢时，TSH降低，以往采用放射免疫法（RIA）测定TSH，灵敏度有限。现在多采用免疫放射法（IRMA）或化学发光法测定高敏TSH（sTSH），正常值为0.4-3.0mU/l，可以区分甲亢患者和正常人。亚临床甲亢是指血T3、T4正常，而TSH降低。促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更显著，TSH是反23甲状腺自身抗体测定

未经治疗的Graves病患者血TRAb常常阳性，有早期诊断意义，TRAb检查对判断病情活动，是否复发及治疗后停药也有价值。部分Graves病患者血中可检出TGAb和TPOAb，但滴度较低。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。

甲状腺自身抗体测定24诊断有诊断意义的临床表现有怕热、多汗、易激动、纳亢、消瘦、腹泻、心动过速、突眼及甲状腺肿大等。甲状腺部位检查到震颤及血管杂音，更有诊断意义。实验室检查若血FT3、FT4（或TT3、TT4）升高和sTSH降低则符合甲亢。在明确甲亢的基础上，应做出病因诊断，排除其他原因所致的甲亢。诊断25一般治疗镇静剂、肾上腺能ß受体阻滞剂及维生素。甲亢治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗治疗一般治疗镇静剂、肾上腺能ß受体阻滞剂治疗26硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：他巴唑、甲亢平作用机制：抑制甲状腺素合成。但对已合成的激素无作用。尚可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还在外周组织中抑制5'-脱碘酶而阻抑T4转换成T3。抗甲状腺药物治疗（ATD）

硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶抗甲状腺药物治27适应症

①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。适应症28长程治疗分为初治期、减量期及维持期。初治期：PTU300—450mg/d或他巴唑30—40mg/d，分2—3次口服。至症状缓解或血甲状腺激素水平恢复正常即可减量。减量期：每2-4周减量一次，PTU每次减50-100mg，他巴唑每次减5-10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再过渡到维持量。维持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d，维持1.5-2年，必要时还可在停药前将维持量减半。剂量和疗程剂量和疗程29副作用

主要有粒细胞减少（MTU多见，他巴唑次之，PTU最少），严重时可致粒细胞缺乏症，多发生于用药后2-3个月内，也可见于任何时期。勤查血象，若外周血白细胞〈3x109/l或中性粒细胞〈1.5x109/l，应考虑停药，并密切观察病情变化。试用促进白细胞增生药如维生素B4、利血升等，必要时给予强的松30mg/d口服。如仍无效或病情严重，外周血粒细胞呈进行性下降时，可试用粒系集落刺激因子（G-CSF）治疗。副作用30副作用此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。偶可引起肝脏损害。副作用31放射性131I治疗

原理：利用甲状腺高度摄取和浓聚碘的能力及131I释放出ß射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌。放射性131I治疗32适应征

①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

适应征33禁忌症

①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在25岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3109/l以下或中性粒细胞低于1.5109/l者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。

禁忌症34并发症①甲状腺功能减退：发生率较高，分暂时性和永久性甲减两种。早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致。一旦发生均需甲状腺素替代治疗。②放射性甲状腺炎：见于治后7-10日。并发症35手术治疗

抗甲状腺药准备后甲状腺次全切除术是治疗甲亢的一种较好的方法，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。手术治疗36适应征①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

适应征37禁忌征

①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；④轻症可用药物治疗者。禁忌征38术前准备

术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率小于80次/分，T3、T4正常。于术前7-10天开始加服复方碘口服溶液，每次3-5滴，每日3次，以减少术中出血。术前准备39甲状腺危象的防治

应以预防为主，一旦发生则需积极抢救。

甲状腺危象的防治40①抑制甲状腺激素合成。首选PTU，首次剂量600mg口服或胃管注入。无PTU时可用他巴唑60mg。继而PTU200mg或他巴唑20mg，每日3次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。②

抑制甲状腺激素释放。口服PTU后1-2小时再加用复合碘溶液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，一般使用3-7日停药。治疗原则①抑制甲状腺激素合成。治疗原则41③抑制外周组织中T4转化为T3，降低周围组织对甲状腺激素的反应。PTU、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3。如无哮喘或心功能不全，应加用心得安30-50mg，每6-8小时口服一次。氢化可的松100mg加入5%或10%葡萄糖盐水中静滴，每6-8小时一次，氢化可的松除抑制T4转化为T3、阻滞甲状腺素释放、降低周围组织对甲状腺激素的反应外，还可增加机体的应激能力。③抑制外周组织中T4转化为T3，降低周围组织对甲状腺激素的42④对症、支持治疗。包括吸氧、物理降温、纠正水及电解质紊乱，补充葡萄糖和维生素，以及防治感染等措施。④对症、支持治疗。43谢谢谢谢44甲状腺功能亢进症

浙江大学医学院附属第一医院周嘉强甲状腺功能亢进症45定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。引起甲亢的病因很多，其中以Graves病最多见。

定义46Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素分泌过多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。Graves病47病因和发病机制Graves病是自身免疫性甲状腺疾病，还可伴有其他自身免疫疾病。Graves病有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关。Graves病的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。病因和发病机制48TSH受体抗体（TRAb）可分为两类甲状腺兴奋性抗体（TSAb）TSH阻断性抗体（TBAb）TSAb与TSH受体结合后，产生与TSH一样的生物学效应，使T3、T4合成和分泌增加，导致Graves病。TBAb与TSH受体结合则阻滞TSH与TSH受体结合，并抑制TSH受体后的信息传递。TSH受体抗体（TRAb）可分为两类49TSH受体TSAbTSH受体50临床表现女性多见，男女比例为1：4-6，各年龄组均可发病，以20—40岁为多见。

甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿眼征

临床表现51高代谢症候群T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增多。患者常感觉疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿、体重明显下降和低热。糖耐量低减或糖尿病加重。高代谢症候群52精神、神经系统神经过敏，多言好动，脾气暴躁、失眠不安，记忆力减退。可有手、眼睑和舌细震颤，腱反射亢进。精神、神经系统53心血管系统心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。②心尖区第一心音亢进。③心律失常，以房性早搏多见，也可为室性或交界性，还可发生陈发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞。④心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭。⑤收缩压上升，舒张压常下降，致脉压差增大。

心血管系统54消化系统食欲亢进，多食消瘦。老年患者可有食欲减退、厌食。排便次数增多，含较多不消化食物。重者可有肝肿大及肝功能异常，偶有黄疸。

消化系统55

肌肉骨骼系统

部分患者可有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩,多见于肩胛骨与骨盆带肌群。周期性麻痹多见于东方青年男性患者，原因不明。发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾离子转移到细胞内所致。重症肌无力可发生于甲亢前、后或同时起病，多见于女性，二者同属自身免疫病。肌肉骨骼系统56生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性可有阳痿，偶有乳腺发育。造血系统周围血淋巴细胞及单核细胞比率增多，但白细胞总数偏低。可伴有轻度贫血，血小板寿命缩短。生殖系统57甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动。甲状腺质地软，无压痛，久病者较韧。甲状腺左右叶上下极可触及震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。这是因为甲状腺内血供丰富所致，为诊断本病的重要体征。甲状腺肿58眼征非浸润性突眼：占大多数，突眼度一般〈18mm，其发病主要是与交感神经兴奋，使眼外肌和上睑提肌张力增高有关，

浸润性突眼较少见，但预后较差。主要是由于眼眶内软组织肿胀，增生所致。有眼睑肿胀，结膜充血水肿，异物感，畏光，流泪，复视等不适，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。眼征59甲亢的主要并发症1、甲状腺危象在甲亢未控制的情况下，由于应激使甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态，称为甲状腺危象。诱因主要有感染、劳累、紧张，手术前准备不充分，放射性碘治疗后以及药物反应等。甲亢的主要并发症60临床表现突出表现为发热、心动过速。早期表现为原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率快（大于160次/分），可伴有心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐，腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。临床表现612、甲亢性心脏病甲亢的诊断已经明确，尚具有下述心脏异常至少一项，可诊断为甲亢性心脏病①心脏增大；②心律失常，如房颤，室上速等；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗塞。同时需排除冠心病等器质性心脏病。2、甲亢性心脏病62实验室检查血清甲状腺激素测定

血清总甲状腺素（TT4）血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，主要与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。TT4受TBG变化的影响。实验室检查63血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清中99.5%的T3与蛋白结合，故TT3的测定也受TBG影响。TT3浓度常与TT4的改变平行，但在甲亢初期与复发早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，而TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍，故TT3为早期Graves病、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标。

血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）64血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT3、FT4不受血TBG影响，直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均高于TT3、TT4。甲亢时，FT4、FT3升高。血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）65血清反T3（rT3）rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例，可作为了解甲状腺功能的指标。在Graves病初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时，rT3可明显升高，而TT3降低。

血清反T3（rT3）66甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更显著，TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。在甲亢时，TSH降低，以往采用放射免疫法（RIA）测定TSH，灵敏度有限。现在多采用免疫放射法（IRMA）或化学发光法测定高敏TSH（sTSH），正常值为0.4-3.0mU/l，可以区分甲亢患者和正常人。亚临床甲亢是指血T3、T4正常，而TSH降低。促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更显著，TSH是反67甲状腺自身抗体测定

未经治疗的Graves病患者血TRAb常常阳性，有早期诊断意义，TRAb检查对判断病情活动，是否复发及治疗后停药也有价值。部分Graves病患者血中可检出TGAb和TPOAb，但滴度较低。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。

甲状腺自身抗体测定68诊断有诊断意义的临床表现有怕热、多汗、易激动、纳亢、消瘦、腹泻、心动过速、突眼及甲状腺肿大等。甲状腺部位检查到震颤及血管杂音，更有诊断意义。实验室检查若血FT3、FT4（或TT3、TT4）升高和sTSH降低则符合甲亢。在明确甲亢的基础上，应做出病因诊断，排除其他原因所致的甲亢。诊断69一般治疗镇静剂、肾上腺能ß受体阻滞剂及维生素。甲亢治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗治疗一般治疗镇静剂、肾上腺能ß受体阻滞剂治疗70硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：他巴唑、甲亢平作用机制：抑制甲状腺素合成。但对已合成的激素无作用。尚可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还在外周组织中抑制5'-脱碘酶而阻抑T4转换成T3。抗甲状腺药物治疗（ATD）

硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶抗甲状腺药物治71适应症

①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。适应症72长程治疗分为初治期、减量期及维持期。初治期：PTU300—450mg/d或他巴唑30—40mg/d，分2—3次口服。至症状缓解或血甲状腺激素水平恢复正常即可减量。减量期：每2-4周减量一次，PTU每次减50-100mg，他巴唑每次减5-10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再过渡到维持量。维持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d，维持1.5-2年，必要时还可在停药前将维持量减半。剂量和疗程剂量和疗程73副作用

主要有粒细胞减少（MTU多见，他巴唑次之，PTU最少），严重时可致粒细胞缺乏症，多发生于用药后2-3个月内，也可见于任何时期。勤查血象，若外周血白细胞〈3x109/l或中性粒细胞〈1.5x109/l，应考虑停药，并密切观察病情变化。试用促进白细胞增生药如维生素B4、利血升等，必要时给予强的松30mg/d口服。如仍无效或病情严重，外周血粒细胞呈进行性下降时，可试用粒系集落刺激因子（G-CSF）治疗。副作用74副作用此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。偶可引起肝脏损害。副作用75放射性131I治疗

原理：利用甲状腺高度摄取和浓聚碘的能力及131I释放出ß射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌。放射性131I治疗76适应征

①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

适应征77禁忌症

①妊娠、哺乳期妇女；