多团队协作下的加速康复外科ERAS课件

多团队协作下的

加速康复外科（ERAS）

信丰县人民医院

普外科李丹

多团队协作下的

加速康复外科ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Kehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学KehERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS概念2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS目前应用的经典方案。2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会2012-2014ERAS协会在《世界外科杂志》及《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南2015年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举办了美国第1届ERAS学术会议。2016年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。2017年5月，第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。ERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。2007年，在黎院士指导下，江志伟教授率团队在《中华外科杂志》发表世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》和《中华骨与关节外科杂志》,《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》发布近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入《普通外科学第2版)》研究生教材。ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS的发展，不难看出ERAS是一门方兴未艾的学科。加深对ERAS的研究及理解，积极进行应用和探索，通过ERAS的多学科培训及教育推广，ERAS临床实践转化应用将是未来发展的趋势。

ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法、处理措施以减少手术及其他治疗所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复

AnnSurg,2002,236:643-648修复康复应激手术病变机体ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）激素

创伤炎症反应ERAS理念核心——减少应激和创伤减轻应激反应的干预措施BrJAnaesth1997;78:606-17.更全ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前如何实施快速康复最大程度减少围术期应激反应优化术后康复治疗术前优化身体状态优化围术期护理如何实施快速康复最大程度减少术前优化优化麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在术前的应用术前术中术后麻醉术前宣教，术前评估术后镇痛ERAS在术前的应用术前术中术术前评估与宣教术前评估内容全面的病史采集，详细的手术前检查,筛查是否能进入ERAS路径。和患者仔细交谈，适当的其他咨询，给予心理疏导、康复建议和告知进行麻醉、呕吐等风险评估制定手术方案（尽量选择切口小的手术方式，）术前宣教内容可能采用的麻醉方式，手术方案可能出现的相应并发症及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。术前评估与宣教术前评估内容术前宣教内容术前评估可以对即将实施ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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状态优化积极纠正病理生理紊乱（营养、贫血、电解质紊乱、凝血异常等）ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化术前身体优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量l的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前适应性训练戒烟准备(呼吸道准备）戒烟至少4周(戒烟48小时减少气道高敏，戒烟3-4周改善伤口愈合,戒烟4-8周减少肺部并发症23%-47%）戒烟4小时可改善血液携带氧气能力。 术前身体优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感ERAS术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

进行营养筛查一般情况下术前人工营养支持不是必须的对严重营养不良患者：营养风险调查评分≥5分，推荐术前7-10天行肠内营养治疗，可以给与口服营养补充剂或术前肠内营养ERAS术前营养支持的建议ClinNutr.2012D术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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评估患者无胃肠道动力障碍ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17胃排空时间：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉类）8h（脂肪肉类）ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERAS对术前口服碳水化合物的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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患者无糖尿病史术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物ERAS对术前口服碳水化合物的建议ClinNutr.20ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.201ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12小时开始使用预防抗血栓治疗。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜。ClinERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间、手术时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术使用抗生素预防性治疗

显著降低患者手术部位感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030使用抗生素预防性治疗

显著降低患者手术部位感染AnnSurERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者疼痛ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55什么是“预防镇痛”术前术中ERAS在术中的应用术前术中术后术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在术中的应用术前术中术后术前宣教，术前评估麻醉术后镇局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能术中麻醉管理局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点有利于保护肺功术中体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温低复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧对手术的应激反应，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，易发生室性心动过速等心律失常AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

心律失常：室性心动过速，心脏骤停心肌抑制延迟恢复延缓药物代谢代谢性酸中毒凝血功能障碍低温危害术中体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温低AnnS甄别易于发生低体温的高危患者伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36℃经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia甄别易于发生低体温的高危患者伴有以下任两种因素者NICEc输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温措施静脉液体暴露冲洗液手术时间转运环境温度

为避免低体温，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)对静脉输注的液体加温等(5)加强体温监测，采用能测量35℃以下的体温计测直肠体温输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温措施静脉液体术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放，导致水钠潴留；水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘，增加术后并发症，体重增加2.5kg,术后并发症显著增加ERAS对术中体液管理的建议麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导术中血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖>12.3mmol/L患者术后感染的发生率比血糖<12.3mmol/L的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L时可能出现认知功能障碍长时间血糖≤2.2mmol/L的严重低血糖可导致脑死亡全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。术中血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关低血糖不利于术合理使用引流管，不加选择的放置各种导管弊多利少在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；导尿管：妨碍活动，尿路感染，如确实需要，时间<24h在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。不常规放置各种导管合理使用引流管，不加选择的放置各种导管弊多利少在肝脏切除、胆ERAS在术后的应用术前术中术后术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后营养支持防止术后肠梗阻ERAS在术后的应用术前术中术后术前宣教，术前评估麻醉术后镇术后疼痛的管理AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术后疼痛可扩大手术应激反应，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。术后疼痛的管理AnesthesiologyClinNA术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg2003;97:534–40.术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etaERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式镇痛多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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现代实用医学.2010;22(2):129-135.ERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式疼痛管理贯穿于ERAS始终ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.疼痛管理贯穿于ERAS始终ClinicalNutritioERAS主张术后早期活动ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降肺功能降低

组织氧合下

血栓栓塞

40年代术后标准方案：延长卧床达数周，避免伤口裂开，卧床可能促进伤口愈合

术后早期活动：床上活动，床边活动，站立，室内活动，户外锻炼（因人而已，因手术而异）ERAS主张术后早期活动ClinicalNutrition尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrit

预防术后恶心呕吐

预防术后恶心呕吐ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径。术后给予口服缓泻药和假进食：咀嚼口香糖是安全的，加速胃肠蠕动。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零ERAS术后营养支持方案推荐鼓励患者术后开始经口进食。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案推荐鼓励患者术后开始经口进食。ArcERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉师病人家属康复师营养师护士医生ERAS组建多学科团队，搭建多学科团队协作平台，各学科一起参与ERAS路径的制定与实施，共同制定专科（个性化）ERAS方案ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉师病人康复师营养师护士ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天CERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

20ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:47ERAS已在多个领域得到应用BMJ.2001;322:473–6ERAS在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例ERAS已在多个领域得到应用BMJ.2001;322:47多个领域已制定了相应的ERAS指南共识多个领域已制定了相应的ERAS指南共识多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A目录04ERAS的前景目录04ERAS的前景ERAS能为我们带来什么？ERAS能为我们带来什么？

谈及加速康复外科的前景，荚教授表示21世纪是人文外科时代，而加速康复外科恰恰是人文外科的典型。

加速康复外科的实际意义和我们国家正在推广的新医改的目标是完全一致的，随着医学技术的不断发展，加速康复外科会一直保持着强大的生命力谈及加速康复外科的前景，荚教授表示21世纪是人文外科时代新医改----五项改革重点加快推进医疗保障制度的建设建立国家基本药物制度健全医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革的试点取消药品加成—解决“以药补医”合理调整医疗服务价格—提升医疗服务专业价值新医改----五项改革重点加快推进医疗保障制度的建设新医改对医院的要求创新医疗技术优化服务模式降低医疗成本提高服务质效建立高素质、多职能、高效率的医疗技术团队是现代医疗体制改革过程中的必然！！！ERAS理念具有创新医疗技术优化围手术期方案改善服务模式扩大资源有效利用提供患者康复质量延伸多服务体系……新医改对医院的要求创新医疗技术建立高素质、多职能、高效率的医推进专科特色发展，为推进外科ERAS专业组发展，可建立多个专业组相互协作疼痛专业组营养专业组康复专业组等深静脉血栓防治专业组循证护理专业组ERAS专业组推进专科特色发展，为推进外科ERAS专业组发展，可建立多个专ERAS的价值ERAS患者层面医院层面医护层面缩短住院时间。提高患者器官功能。减轻手术应激反应。减少治疗费用。降低并发症发生风险。降低患者再入院风险。降低患者死亡风险。提高医院床位周转率，使医疗资源的配置变得更加科学高效。促进医院质量管理体系的完善。医疗技术水平的提高。诊疗路径的规范化。减少医护人员的工作量。拓展临床护理职能和外延。促进个人价值的体现。ERAS的价值ERAS患者层面医院层面医护层面缩短住院时间。从ERAS看管理创新趋势ERAS选择的是手术患者的应激反应等关键点，产生显著疗效。在医疗一线管理中，其实也有很多关键点和规律存在。我们要学会分析，查找根因，并且通过提早干预的方式方法，促进管理战略与目标的实现，如寻找出患者安全六大目标，通过系统的干预和措施，使得患者身份的识别等管理效果明显提升的就是这样的一种借鉴

从ERAS看管理创新趋势ERAS选择的是手术患者的应激反应等从ERAS看管理创新趋势ERAS突出的是多学科团队合作，主要策略是优化围手术期的管理。近年来，在全国的不少医院也有采用MDT的方式来进行医院行政管理工作的变革与创新，围绕管理的难点、重点和热点问题，进行多方位、多角度的干预与处理，从而提升管理的效能。

从ERAS看管理创新趋势ERAS突出的是多学科团队合作，主要从ERAS看管理创新趋势ERAS选择的是临床路径和医疗程序，从而改善医疗效果。依据ERAS的思路，我们也要选择和考虑在医院的重点管理项目以及战略管理之中，找到医院管理的路径、相关联的控制要素，以及导致发生危机和风险的主要关键点。通过优化管理路径和工作程序，从而提升医院管理效能

，

从ERAS看管理创新趋势ERAS选择的是临床路径和医疗程序，ERAS是精湛的技术和科学管理的结合，在实施中，要克服传统概念和创新的矛盾、经验和循证的矛盾等问题。ERAS已被证实能在多个外科领域为患者带来广泛的益处，未来不仅大外科，很多患者的创伤包括放化疗等，都可以应用加速康复的理念，ERAS拥有广阔的发展前景。ERAS是一种理念而非程序ERAS需要多学科理念转变ERAS只有起点而没有终点

ERAS是精湛的技术和科学管理的结合，在实施中，要克服传统概我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ问与答！

1.ERAS理念核心？

2.清液，母乳，牛奶及脂肪肉类胃排空时间分别为多少？

3.ERAS能为我们带来什么?

减少应激和创伤。2h,4h，6h，8h。患者层面：缩短住院时间。提高患者器官功能。减轻手术应激反应。减少治疗费用

医院层面：降低并发症发生风险。降低患者再入院风险。降低患者死亡风险。提高医院床位周转率，使医疗资源的配置变得更加科学高效。促进医院质量管理体系的完善。

医护层面：医疗技术水平的提高。诊疗路径的规范化。减少医护人员的工作量。拓展临床护理职能和外延。促进个人价值的体现。问与答！

1.ERAS理念核心？

2.清液，母乳，牛奶谢谢聆听QuestionandanswerQuestionandanswer谢谢聆听QuestionandanswerQuestio

多团队协作下的

加速康复外科（ERAS）

信丰县人民医院

普外科李丹

多团队协作下的

加速康复外科ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Kehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学KehERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS概念2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS目前应用的经典方案。2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会2012-2014ERAS协会在《世界外科杂志》及《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南2015年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举办了美国第1届ERAS学术会议。2016年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。2017年5月，第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。ERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。2007年，在黎院士指导下，江志伟教授率团队在《中华外科杂志》发表世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》和《中华骨与关节外科杂志》,《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》发布近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入《普通外科学第2版)》研究生教材。ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS的发展，不难看出ERAS是一门方兴未艾的学科。加深对ERAS的研究及理解，积极进行应用和探索，通过ERAS的多学科培训及教育推广，ERAS临床实践转化应用将是未来发展的趋势。

ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法、处理措施以减少手术及其他治疗所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复

AnnSurg,2002,236:643-648修复康复应激手术病变机体ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）激素

创伤炎症反应ERAS理念核心——减少应激和创伤减轻应激反应的干预措施BrJAnaesth1997;78:606-17.更全ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前如何实施快速康复最大程度减少围术期应激反应优化术后康复治疗术前优化身体状态优化围术期护理如何实施快速康复最大程度减少术前优化优化麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在术前的应用术前术中术后麻醉术前宣教，术前评估术后镇痛ERAS在术前的应用术前术中术术前评估与宣教术前评估内容全面的病史采集，详细的手术前检查,筛查是否能进入ERAS路径。和患者仔细交谈，适当的其他咨询，给予心理疏导、康复建议和告知进行麻醉、呕吐等风险评估制定手术方案（尽量选择切口小的手术方式，）术前宣教内容可能采用的麻醉方式，手术方案可能出现的相应并发症及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。术前评估与宣教术前评估内容术前宣教内容术前评估可以对即将实施ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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状态优化积极纠正病理生理紊乱（营养、贫血、电解质紊乱、凝血异常等）ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化术前身体优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量l的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前适应性训练戒烟准备(呼吸道准备）戒烟至少4周(戒烟48小时减少气道高敏，戒烟3-4周改善伤口愈合,戒烟4-8周减少肺部并发症23%-47%）戒烟4小时可改善血液携带氧气能力。 术前身体优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感ERAS术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

进行营养筛查一般情况下术前人工营养支持不是必须的对严重营养不良患者：营养风险调查评分≥5分，推荐术前7-10天行肠内营养治疗，可以给与口服营养补充剂或术前肠内营养ERAS术前营养支持的建议ClinNutr.2012D术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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评估患者无胃肠道动力障碍ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17胃排空时间：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉类）8h（脂肪肉类）ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERAS对术前口服碳水化合物的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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患者无糖尿病史术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物ERAS对术前口服碳水化合物的建议ClinNutr.20ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.201ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12小时开始使用预防抗血栓治疗。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜。ClinERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间、手术时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术使用抗生素预防性治疗

显著降低患者手术部位感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030使用抗生素预防性治疗

显著降低患者手术部位感染AnnSurERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者疼痛ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55什么是“预防镇痛”术前术中ERAS在术中的应用术前术中术后术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在术中的应用术前术中术后术前宣教，术前评估麻醉术后镇局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能术中麻醉管理局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点有利于保护肺功术中体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温低复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧对手术的应激反应，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，易发生室性心动过速等心律失常AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

心律失常：室性心动过速，心脏骤停心肌抑制延迟恢复延缓药物代谢代谢性酸中毒凝血功能障碍低温危害术中体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温低AnnS甄别易于发生低体温的高危患者伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36℃经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia甄别易于发生低体温的高危患者伴有以下任两种因素者NICEc输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温措施静脉液体暴露冲洗液手术时间转运环境温度

为避免低体温，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)对静脉输注的液体加温等(5)加强体温监测，采用能测量35℃以下的体温计测直肠体温输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温措施静脉液体术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放，导致水钠潴留；水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘，增加术后并发症，体重增加2.5kg,术后并发症显著增加ERAS对术中体液管理的建议麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导术中血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖>12.3mmol/L患者术后感染的发生率比血糖<12.3mmol/L的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L时可能出现认知功能障碍长时间血糖≤2.2mmol/L的严重低血糖可导致脑死亡全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。术中血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关低血糖不利于术合理使用引流管，不加选择的放置各种导管弊多利少在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；导尿管：妨碍活动，尿路感染，如确实需要，时间<24h在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。不常规放置各种导管合理使用引流管，不加选择的放置各种导管弊多利少在肝脏切除、胆ERAS在术后的应用术前术中术后术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后营养支持防止术后肠梗阻ERAS在术后的应用术前术中术后术前宣教，术前评估麻醉术后镇术后疼痛的管理AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术后疼痛可扩大手术应激反应，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。术后疼痛的管理AnesthesiologyClinNA术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg2003;97:534–40.术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etaERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式镇痛多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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现代实用医学.2010;22(2):129-135.ERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式疼痛管理贯穿于ERAS始终ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.疼痛管理贯穿于ERAS始终ClinicalNutritioERAS主张术后早期活动ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降肺功能降低

组织氧合下

血栓栓塞

40年代术后标准方案：延长卧床达数周，避免伤口裂开，卧床可能促进伤口愈合

术后早期活动：床上活动，床边活动，站立，室内活动，户外锻炼（因人而已，因手术而异）ERAS主张术后早期活动ClinicalNutrition尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrit

预防术后恶心呕吐

预防术后恶心呕吐ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径。术后给予口服缓泻药和假进食：咀嚼口香糖是安全的，加速胃肠蠕动。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零ERAS术后营养支持方案推荐鼓励患者术后开始经口进食。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案推荐鼓励患者术后开始经口进食。ArcERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉师病人家属康复师营养师护士医生ERAS组建多学科团队，搭建多学科团队协作平台，各学科一起参与ERAS路径的制定与实施，共同制定专科（个性化）ERAS方案ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉师病人康复师营养师护士ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天CERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

20ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:47ERAS已在多个领域得到应用BMJ.2001;322:473–6ERAS在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊