距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价课件

目录背景材料与方法结果讨论结论目录背景1背景我国食管癌的发病率目前居世界第一位，约为13/10万。全世界每年新发食管癌病例约30万。我国发病人数占发病总数的60％。诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移背景我国食管癌的发病率目前居世界第一位，约为13/12背景放射治疗是中晚期食管癌的有效治疗手段。单纯外照射放疗失败的主要原因是局部肿瘤残留复发（88.9%）。常规分割外照射疗效一直不理想(5年生存率10％左右)。背景放射治疗是中晚期食管癌的有效治疗手段。常规分割外照射疗效3背景

腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗的重要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。优点：能够给肿瘤组织提供最大的辐射剂量而较少损伤周围正常组织，能达到25%-35%的局部控制率。缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。背景4背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。部分回顾性研究提示腔内近距离放疗副反应明显。有必要利用Cochrane系统评价的方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价。祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8%

背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有5材料与方法－技术路线图基线调查确定具体的评价方案和判效指标文献检索计算机检索1.Cochranelibrary;2.PubMed;3.Embase;4.CBMdisc;5.CNKI;6.VIP追查参考文献手工检索《中华放射肿瘤学》《癌症》《肿瘤》等确定纳入/排除标准立题：基线调查，确定评价的药物文献初筛，完成基线调查查找全文并复筛确定纳入文献材料与方法－技术路线图基线调查确定具体的评价方案和判效指标文6简单评价法敏感性分析固定效因模型无异质性随机效因模型统计分析，合并数据评价文献质量，提取资料设计表格提取以下信息：1.发表信息；2.原始研究设计特点；3.观察对象；4.干预、对照措施；5.测量指标；6.其他有异质性异质性检验亚组分析结合临床解释结果结论简单评价法敏感性分析固定效因模型无异质性随机效因模型统计分析7材料与方法－纳入标准研究类型随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCTs）和/或半随机对照试验（quasi-randomizedcontrolledtrials,Q-RCTs），无论是否采用盲法均纳入，语种不限。研究对象

由于以下原因而不可行手术治疗的食管癌病人，（1）肿瘤所在部位不宜于施行手术，如颈段食管癌；（2）肿瘤分期较晚，失去手术机会；（3）病人全身情况较差而不宜手术切除治疗；（4）病人拒绝行手术治疗。排除标准

（1）研究类型为非随机或半随机对照试验；（2）食管肿瘤由全身其他脏器肿瘤转移所致者或为治疗后复发者；（3）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；（4）干预措施非单纯外照射联合腔内近距离放疗。材料与方法－纳入标准研究类型8材料与方法－纳入标准干预措施

外照射放疗联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗。测量指标主要指标

近期有效率；

1、3、5年生存率；肿瘤复发率；肿瘤转移率。

次要指标

不良反应（穿孔；瘘；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狭窄）；生活质量。材料与方法－纳入标准干预措施9材料与方法－评价方法文献筛选收集的文献阅读题名、摘要排除可能合格的文献阅读全文排除不确定纳入与作者联系排除纳入待评价材料与方法－评价方法文献筛选收集的文献阅读题名、摘要排除10材料与方法－方法学质量评价简单评价法随机方法分配隐藏盲法失访、退出4条质量评价标准均为Adequate

其中1个或多个为Unclear其中1个或多个为Inadequate或Notused存在各种偏倚的可能性最小

存在各种偏倚的的中度可能性存在各种偏倚的的高度可能性

材料与方法－方法学质量评价简单评价法随机方法分配隐藏盲法失访1119,95%CI1.Meta分析的结果显示（OR0.92,95%CI0.91,95%CI1.材料与方法－资料分析与处理目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。5个实验]无法获得原始资料待评价002），差异有统计学意义。Yang2003本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。（3）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；查找全文并复筛确定纳入文献疗效效应量采用区间估计和假设检材料与方法－资料分析与处理随机效应模型合并。Cochranelibrary;35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.Zhu20000005），差异有统计临床疗效评价－主要指标材料与方法－资料分析与处理使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。

采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为

P=0.10，采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50％。

无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用随机效应模型合并。疗效效应量采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间估计均采用95％CI。19,95%CI1.材料与方法－资料分析与处理使用统计软件12材料与方法－资料分析与处理敏感性分析

存在低质量文献时，进行敏感性分析。漏斗图若Meta-分析外照射放疗联合腔内照射结果显示具有统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。材料与方法－资料分析与处理敏感性分析漏斗图13结果－检索结果共检索到198篇文献EMBASE:53;CL:21PubMed:45;CBM:79初筛得到可能符合文献154篇排除动物试验、重复检出及研究对象、目的不符的文献44篇阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献后得到的文献70篇获取全文细读，缺失信息通过E-mail或电话与作者联系排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇最终纳入文献14篇5个实验]无法获得原始资料待评价结果－检索结果共检索到198篇文献EMBASE:53;CL14结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Qiao2004UnclearNotUsedUnclearDescribeZhong2000UnclearNotUsedUnclearDescribeRen

2003AdequateNotUsedUnclearDescribeYang1998AdequateNotUsedUnclearDescribeChang1998InadequateNotUsedUnclearDescribeJi2000InadequateNotUsedUnclearDescribeWang1999InadequateNotUsedUnclearDescribe结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Qi15结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Liu2002UnclearNotUsedUnclearDescribeZhu2000UnclearNotUsedUnclearDescribeT.Okawa1999UnclearAdequateUnclearDescribeYang2003AdequateNotUsedUnclearDescribeShao2003InadequateNotUsedUnclearDescribeLi2003InadequateNotUsedUnclearDescribeJia2005InadequateNotUsedUnclearDescribe结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Li16结果－统计结果

有效性1、近期有效率

5个试验(415例病人)报告了治疗结束后的近期有效率

。

Meta分析的结果显示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）

，差异有统计学意义。结果－统计结果

有效性1、近期有效率5个试验(415172病人生存率

2.11年生存率

13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差异有统计学意义。

2病人生存率2.11年生存率182.23年生存率

13个试验（1188例病人）报告了3年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.45,95%CI1.12-1.89,P=0.005），差异有统计学意义。2.23年生存率

13个试验（1188例病192.35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差异无统计学意义。2.35年生存率

6个试验（564例病人）202.４肿瘤复发率

9个试验（809例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差异有统计学意义。2.４肿瘤复发率

9个试验（809例病人）报告了肿瘤复发病212.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差异无统计学意义2.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）22Ren200335年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间临床疗效评价－主要指标进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，20），差异无统计学意义。３食管穿孔：7个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。4%，食管狭窄发生率65.结果－文献质量评价结果缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。Meta分析的结果显示，（OR1.13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分92,95%CI0.本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异12,95%CI0.其中1个或多个为Unclear002），差异有统计学意义。同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。剔除10个随机分组方法不明确的试验，对１、３年生存率进行Meta分析，结果与原结论相同（１年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。敏感性分析Ren2003剔除10个随机分组方法不明确的23

３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR合并线）左右分布，提示没有明显的发表偏倚。IU/L漏斗图３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR24１食管炎

7个试验（753例病人）报告了放疗后两组病人食管炎发生的情况，Meta分析的结果显示（OR1.91,95%CI1.03-3.54,P=0.04）

次要测量指标并发症１食管炎次要测量指标并发症25２出血：３个试验（237例病人）报告了放疗后两组病人食管出血发生的情况。Meta分析的结果显示（OR3.04,95%CI1.51-6.15,P=0.002），差异有统计学意义。３食管穿孔：7个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。Meta分析的结果显示（OR0.92,95%CI0.52-1.62,P=0.77

），差异无统计学意义。２出血：３个试验（237例病人）报告了放疗后两组病人食管出血26

４食管溃疡：6个试验（573例病人）报告了放疗后两组病人食管溃疡发生的情况，Meta分析的结果显示（OR1.43,95%CI0.82-2.47,P=0.20），差异无统计学意义。５良性食管狭窄：7个试验（588例病人）报告了放疗后两组病人良性食管狭窄发生的情况。Meta分析的结果显示（OR1.68,95%CI1.06-2.68,P=0.03），差异有统计学意义。

４食管溃疡：6个试验（573例病人）报告了放疗后两组病人食管27６放射性肺炎：

2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差异有统计学意义。

６放射性肺炎：28

所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病人的生活质量情况。生活质量所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病生活质量29评价方面方法正确不清楚不充分可能的偏倚随机方法３１１

选择偏倚分配隐藏1１３

选择偏倚盲法０１４

实施、测量偏倚

纳入的14个试验，在试验的全过程，存在着不同程度的方法学缺陷，存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等多种偏倚的可能性。讨论－文献质量评价方面方法正确不清楚不充分可能的偏倚随机方法３１１选择偏301、近期有效率

1、3年生存率外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，差异具有统计学意义

。进行敏感性分析，原结论稳定。

5年生存率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗无统计学差异。外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，差异具有统计学意义

。２、生存率临床疗效评价－主要指标1、近期有效率外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放31提示

外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存率，并降低肿瘤复发率。

３、肿瘤复发率外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异

有统计学意义。４、肿瘤转移率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗比较无统计学差异提示外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存32放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率高于对照组，差异具有统计学意义。食管穿孔和食管溃疡的发生率两组无统计学差异。

。

提示在临床实践中应用外照射联合腔内近距离放疗治疗食管癌病人时，应严格掌握指征，谨慎选择病人。对照组放射性肺炎发生率高于观察组，差异有统计学意义。所纳入试验均未报告病人随访期内的生活质量情况。临床疗效评价－次要指标放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率高于对照食管穿孔和33

所有纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等因素报告均不充分，其方法学质量普遍较低。提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚。没有收集到未发表文献，在研相关文献，５个试验因无法获得完整资料未评价，故本研究不排除文献选择偏倚的可能性。纳入研究的局限性所有纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等因素报告34本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。本系统评价的局限性本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究35外照射联合腔内近距离放疗在病人的近期有效率及1、3年生存率明显优于单纯外照射放疗；目前结果还不能得出其提高病人长期生存率的结论。结论外照射联合腔内近距离放疗在病人的近期有效率及1、3年生存率36排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇查找全文并复筛确定纳入文献腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗的重要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。43），差异无统计学意义临床疗效评价－主要指标疗效效应量采用区间估计和假设检13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分Yang2003方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。Zhu2000所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。91,95%CI1.外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存率，并降低肿瘤复发率。2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.45,95%CI1.使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。疗效效应量采用区间估计和假设检评价文献质量，提取资料84,95%CI1.结论安全性：外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗相比可增加放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率；但放射性肺炎的发生率较单纯外照射放疗降低。排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇结论安全性：外照射37

除此之外，在随访期内对病人的生存质量进行量表分析。

今后的研究应该致力于提高研究质量，采用真正充分的随机方法分组，并切实做好分配隐藏，尽量采用有效的盲法。应尽量开展设计严格的多中心、大样本、随机双盲临床对照试验和在此基础上的全面的系统评价为临床提供强有力的证据。对未来研究提示除此之外，在随访期内对病人的生存质量进行量表分析。今后的38致谢在此我要真诚感谢导师王小虎教授对我学业上的精心指导和生活上的无私关爱；感谢兰州大学循证医学中心杨克虎教授、田金徽老师、拜争刚同学以及Cochrane上消化道与胰腺疾病协作组GailQuinn教授在课题设计和实施过程中给予的指导和帮助；感谢甘肃省肿瘤医院放疗科赵林主任、高力英主任以及放疗科全体老师在我临床实习阶段给予的教诲、支持和帮助。最后，祝各位专家身体健康，万事如意。致谢在此我要真诚感谢导师王小虎教授对我学业上的精心指导39谢谢谢谢40本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！41背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。部分回顾性研究提示腔内近距离放疗副反应明显。有必要利用Cochrane系统评价的方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价。祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8%

背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有42材料与方法－资料分析与处理使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。

采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为

P=0.10，采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50％。

无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用随机效应模型合并。疗效效应量采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间估计均采用95％CI。材料与方法－资料分析与处理使用统计软件对同质研究进行Meta432病人生存率

2.11年生存率

13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差异有统计学意义。

2病人生存率2.11年生存率442.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差异无统计学意义2.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）45６放射性肺炎：

2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差异有统计学意义。

６放射性肺炎：46材料与方法－方法学质量评价我国发病人数占发病总数的60％。02），差异有统计学意义。结果－文献质量评价结果EMBASE:53;CL:21外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。（2）食管肿瘤由全身其他脏器肿瘤转移所致者或为治疗后复发者；外照射放疗，差异具有统计学意义。002），差异有统计学意义。缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间最后，祝各位专家身体健康，万事如意。查找全文并复筛确定纳入文献疗效效应量采用区间估计和假设检材料与方法－技术路线图析的结果显示，（OR1.感谢兰州大学循证医学中心杨克虎教授、田金徽老师、拜争刚同学以及Cochrane上消化道与胰腺疾病协作组GailQuinn教授在课题设计和实施过程中给予的指导和帮助；5年生存率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照文献初筛，完成基线调查文献初筛，完成基线调查10，采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平

所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病人的生活质量情况。生活质量材料与方法－方法学质量评价所有试验均未报道外照射联47本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。本系统评价的局限性本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究48存在低质量文献时，进行敏感性分析。采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。疗效效应量采用区间估计和假设检Zhu2000材料与方法－资料分析与处理最后，祝各位专家身体健康，万事如意。04,95%CI1.Yang199884,95%CI1.方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.Liu2002最后，祝各位专家身体健康，万事如意。35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.３食管穿孔：7个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。31,95%CI1.使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。查找全文并复筛确定纳入文献4条质量评价标准均为AdequateZhu2000（4）病人拒绝行手术治疗。验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇45,95%CI1.５良性食管狭窄：7个试验（588例病人）报告了放疗后两组病人良性食管狭窄发生的情况。５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.（3）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.Shao200319,95%CI1.35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.45,95%CI1.射放疗无统计学差异。（3）病人全身情况较差而不宜手术切除治疗；材料与方法－方法学质量评价在此我要真诚感谢导师王小虎教授对我学业上的精心指导和生活上的无私关爱；1、3、5年生存率；结果－文献质量评价结果其中1个或多个为Unclear所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。Liu2002临床疗效评价－主要指标0005），差异有统计35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.外照射放疗联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗。Cochranelibrary;在临床实践中应用外照射联合腔内近距离放疗治疗食管癌病人时，应严格掌握指征，谨慎选择病人。验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR合并线）左右分布，提示没有明显的发表偏倚。2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。人的生活质量情况。本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。谢谢存在低质量文献时，进行敏感性分析。使用统计软件对同质研究进行49目录背景材料与方法结果讨论结论目录背景50背景我国食管癌的发病率目前居世界第一位，约为13/10万。全世界每年新发食管癌病例约30万。我国发病人数占发病总数的60％。诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移背景我国食管癌的发病率目前居世界第一位，约为13/151背景放射治疗是中晚期食管癌的有效治疗手段。单纯外照射放疗失败的主要原因是局部肿瘤残留复发（88.9%）。常规分割外照射疗效一直不理想(5年生存率10％左右)。背景放射治疗是中晚期食管癌的有效治疗手段。常规分割外照射疗效52背景

腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗的重要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。优点：能够给肿瘤组织提供最大的辐射剂量而较少损伤周围正常组织，能达到25%-35%的局部控制率。缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。背景53背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。部分回顾性研究提示腔内近距离放疗副反应明显。有必要利用Cochrane系统评价的方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价。祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8%

背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有54材料与方法－技术路线图基线调查确定具体的评价方案和判效指标文献检索计算机检索1.Cochranelibrary;2.PubMed;3.Embase;4.CBMdisc;5.CNKI;6.VIP追查参考文献手工检索《中华放射肿瘤学》《癌症》《肿瘤》等确定纳入/排除标准立题：基线调查，确定评价的药物文献初筛，完成基线调查查找全文并复筛确定纳入文献材料与方法－技术路线图基线调查确定具体的评价方案和判效指标文55简单评价法敏感性分析固定效因模型无异质性随机效因模型统计分析，合并数据评价文献质量，提取资料设计表格提取以下信息：1.发表信息；2.原始研究设计特点；3.观察对象；4.干预、对照措施；5.测量指标；6.其他有异质性异质性检验亚组分析结合临床解释结果结论简单评价法敏感性分析固定效因模型无异质性随机效因模型统计分析56材料与方法－纳入标准研究类型随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCTs）和/或半随机对照试验（quasi-randomizedcontrolledtrials,Q-RCTs），无论是否采用盲法均纳入，语种不限。研究对象

由于以下原因而不可行手术治疗的食管癌病人，（1）肿瘤所在部位不宜于施行手术，如颈段食管癌；（2）肿瘤分期较晚，失去手术机会；（3）病人全身情况较差而不宜手术切除治疗；（4）病人拒绝行手术治疗。排除标准

（1）研究类型为非随机或半随机对照试验；（2）食管肿瘤由全身其他脏器肿瘤转移所致者或为治疗后复发者；（3）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；（4）干预措施非单纯外照射联合腔内近距离放疗。材料与方法－纳入标准研究类型57材料与方法－纳入标准干预措施

外照射放疗联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗。测量指标主要指标

近期有效率；

1、3、5年生存率；肿瘤复发率；肿瘤转移率。

次要指标

不良反应（穿孔；瘘；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狭窄）；生活质量。材料与方法－纳入标准干预措施58材料与方法－评价方法文献筛选收集的文献阅读题名、摘要排除可能合格的文献阅读全文排除不确定纳入与作者联系排除纳入待评价材料与方法－评价方法文献筛选收集的文献阅读题名、摘要排除59材料与方法－方法学质量评价简单评价法随机方法分配隐藏盲法失访、退出4条质量评价标准均为Adequate

其中1个或多个为Unclear其中1个或多个为Inadequate或Notused存在各种偏倚的可能性最小

存在各种偏倚的的中度可能性存在各种偏倚的的高度可能性

材料与方法－方法学质量评价简单评价法随机方法分配隐藏盲法失访6019,95%CI1.Meta分析的结果显示（OR0.92,95%CI0.91,95%CI1.材料与方法－资料分析与处理目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。5个实验]无法获得原始资料待评价002），差异有统计学意义。Yang2003本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。（3）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；查找全文并复筛确定纳入文献疗效效应量采用区间估计和假设检材料与方法－资料分析与处理随机效应模型合并。Cochranelibrary;35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.Zhu20000005），差异有统计临床疗效评价－主要指标材料与方法－资料分析与处理使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。

采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为

P=0.10，采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50％。

无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用随机效应模型合并。疗效效应量采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间估计均采用95％CI。19,95%CI1.材料与方法－资料分析与处理使用统计软件61材料与方法－资料分析与处理敏感性分析

存在低质量文献时，进行敏感性分析。漏斗图若Meta-分析外照射放疗联合腔内照射结果显示具有统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。材料与方法－资料分析与处理敏感性分析漏斗图62结果－检索结果共检索到198篇文献EMBASE:53;CL:21PubMed:45;CBM:79初筛得到可能符合文献154篇排除动物试验、重复检出及研究对象、目的不符的文献44篇阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献后得到的文献70篇获取全文细读，缺失信息通过E-mail或电话与作者联系排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇最终纳入文献14篇5个实验]无法获得原始资料待评价结果－检索结果共检索到198篇文献EMBASE:53;CL63结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Qiao2004UnclearNotUsedUnclearDescribeZhong2000UnclearNotUsedUnclearDescribeRen

2003AdequateNotUsedUnclearDescribeYang1998AdequateNotUsedUnclearDescribeChang1998InadequateNotUsedUnclearDescribeJi2000InadequateNotUsedUnclearDescribeWang1999InadequateNotUsedUnclearDescribe结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Qi64结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Liu2002UnclearNotUsedUnclearDescribeZhu2000UnclearNotUsedUnclearDescribeT.Okawa1999UnclearAdequateUnclearDescribeYang2003AdequateNotUsedUnclearDescribeShao2003InadequateNotUsedUnclearDescribeLi2003InadequateNotUsedUnclearDescribeJia2005InadequateNotUsedUnclearDescribe结果－文献质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出Li65结果－统计结果

有效性1、近期有效率

5个试验(415例病人)报告了治疗结束后的近期有效率

。

Meta分析的结果显示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）

，差异有统计学意义。结果－统计结果

有效性1、近期有效率5个试验(415662病人生存率

2.11年生存率

13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差异有统计学意义。

2病人生存率2.11年生存率672.23年生存率

13个试验（1188例病人）报告了3年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.45,95%CI1.12-1.89,P=0.005），差异有统计学意义。2.23年生存率

13个试验（1188例病682.35年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差异无统计学意义。2.35年生存率

6个试验（564例病人）692.４肿瘤复发率

9个试验（809例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差异有统计学意义。2.４肿瘤复发率

9个试验（809例病人）报告了肿瘤复发病702.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差异无统计学意义2.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）71Ren200335年生存率

6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间临床疗效评价－主要指标进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，20），差异无统计学意义。３食管穿孔：7个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。4%，食管狭窄发生率65.结果－文献质量评价结果缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。Meta分析的结果显示，（OR1.13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分92,95%CI0.本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异12,95%CI0.其中1个或多个为Unclear002），差异有统计学意义。同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。剔除10个随机分组方法不明确的试验，对１、３年生存率进行Meta分析，结果与原结论相同（１年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。敏感性分析Ren2003剔除10个随机分组方法不明确的72

３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR合并线）左右分布，提示没有明显的发表偏倚。IU/L漏斗图３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR73１食管炎

7个试验（753例病人）报告了放疗后两组病人食管炎发生的情况，Meta分析的结果显示（OR1.91,95%CI1.03-3.54,P=0.04）

次要测量指标并发症１食管炎次要测量指标并发症74２出血：３个试验（237例病人）报告了放疗后两组病人食管出血发生的情况。Meta分析的结果显示（OR3.04,95%CI1.51-6.15,P=0.002），差异有统计学意义。３食管穿孔：7个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。Meta分析的结果显示（OR0.92,95%CI0.52-1.62,P=0.77

），差异无统计学意义。２出血：３个试验（237例病人）报告了放疗后两组病人食管出血75

４食管溃疡：6个试验（573例病人）报告了放疗后两组病人食管溃疡发生的情况，Meta分析的结果显示（OR1.43,95%CI0.82-2.47,P=0.20），差异无统计学意义。５良性食管狭窄：7个试验（588例病人）报告了放疗后两组病人良性食管狭窄发生的情况。Meta分析的结果显示（OR1.68,95%CI1.06-2.68,P=0.03），差异有统计学意义。

４食管溃疡：6个试验（573例病人）报告了放疗后两组病人食管76６放射性肺炎：

2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差异有统计学意义。

６放射性肺炎：77

所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病人的生活质量情况。生活质量所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病生活质量78评价方面方法正确不清楚不充分可能的偏倚随机方法３１１

选择偏倚分配隐藏1１３

选择偏倚盲法０１４

实施、测量偏倚

纳入的14个试验，在试验的全过程，存在着不同程度的方法学缺陷，存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等多种偏倚的可能性。讨论－文献质量评价方面方法正确不清楚不充分可能的偏倚随机方法３１１选择偏791、近期有效率

1、3年生存率外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，差异具有统计学意义

。进行敏感性分析，原结论稳定。

5年生存率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗无统计学差异。外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，差异具有统计学意义

。２、生存率临床疗效评价－主要指标1、近期有效率外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放80提示

外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存率，并降低肿瘤复发率。

３、肿瘤复发率外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异

有统计学意义。４、肿瘤转移率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗比较无统计学差异提示外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存81放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率高于对照组，差异具有统计学意义。食管穿孔和食管溃疡的发生率两组无统计学差异。

。

提示在临床实践中应用外照射联合腔内近距离放疗治疗食管癌病人时，应严格掌握指征，谨慎选择病人。对照组放射性肺炎发生率高于观察组，差异有统计学意义。所纳入试验均未报告病人随访期内的生活质量情况。临床疗效评价－次要指标放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率高于对照食管穿孔和82

所有纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等因素报告均不充分，其方法学质量普遍较低。提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚。没有收集到未发表文献，在研相关文献，５个试验因无法获得完整资料未评价，故本研究不排除文献选择偏倚的可能性。纳入研究的局限性所有纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等因素报告83本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。本系统评价的局限性本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究84外照射联合腔内近距离放疗在病人的近期有效率及1、3年生存率明显优于单纯外照射放疗；目前结果还不能得出其提高病人长期生存率的结论。结论外照射联合腔内近距离放疗在病人的近期有效率及1、3年生存率85排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇查找全文并复筛确定纳入文献腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗的重要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。43），差异无统计学意义临床疗效评价－主要指标疗效效应量采用区间估计和假设检13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分Yang2003方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。Zhu2000所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。91,95%CI1.外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存率，并降低肿瘤复发率。2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.45,95%CI1.使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。疗效效应量采用区间估计和假设检评价文献质量，提取资料84,95%CI1.结论安全性：外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗相比可增加放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率；但放射性肺炎的发生率较单纯外照射放疗降低。排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇结论安全性：外照射86

除此之外，在随访期内对病人的生存质量进行量表分析。

今后的研究应该致力于提高研究质量，采用真正充分的随机方法分组，并切实做好分配隐藏，尽量采用有效的盲法。应尽量开展设计严格的多中心、大样本、随机双盲临床对照试验和在此基础上的全面的系统评价为临床提供强有力的证据。对未来研究提示除此之外，在随访期内对病人的生存质量进行量表分析。今后的87致谢在此我要真诚感谢导师王小虎教授对我学业上的精心指导和生活上的无私关爱；感谢兰州大学循证医学中心杨克虎教授、田金徽老师、拜争刚同学以及Cochrane上消化道与胰腺疾病协作组GailQuinn教授在课题设计和实施过程中给予的指导和帮助；感谢甘肃省肿瘤医院放疗科赵林主任、高力英主任以及放疗科全体老师在我临床实习阶段给予的教诲、支持和帮助。最后，祝各位专家身体健康，万事如意。致谢在此我要真诚感谢导师王小虎教授对我学业上的精心指导88谢谢谢谢89本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！90背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。部分回顾性研究提示腔内近距离放疗副反应明显。有必要利用Cochrane系统评价的方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价。祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8%

背景目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有91材料与方法－资料分析与处理使用统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。

采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为

P=0.10，采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50％。

无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用随机效应模型合并。疗效效应量采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间估计均采用95％CI。材料与方法－资料分析与处理使用统计软件对同质研究进行Meta922病人生存率

2.11年生存率

13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差异有统计学意义。

2病人生存率2.11年生存率932.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差异无统计学意义2.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）94６放射性肺炎：

2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的

结果显示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差异有统计学意义。

６放射性肺炎：95材料与方法－方法学质