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附件5广西限制类医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称XXXXXXXX医院技术名称脊柱内镜诊疗技术（三、四级）联系人姓名XXXXXXX职务XXXXXXXX医院骨科主任电话XXXXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX电子邮箱XXXXXXXX@163.com执业许可证核发单位广西壮族自治区卫生健康委员会评估日期XXXX年X月X日（单位公章）填表说明1.医疗机构需严格按照表格要求填写。2.医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。3.自我评估报告内容应根据相应的医疗技术规范核查评估。医疗机构名称XXXXXX医院机构类别综合医院机构性质政府办机构等级三级综合医院开展技术名称脊柱内镜诊疗技术（三、四级）开展地址XXXXXXXX自我评估情况是/否符合相关技术规范一、医疗机构的基本情况符合☑不符合□二、人员配置情况符合☑不符合□三、技术管理情况符合☑不符合□四、人员培训情况符合☑不符合□五、其他情况符合☑不符合□项目负责人的资质情况姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业工作年限相应技术工作年限40年职称获得职称时间2008年12月1.从事申请技术专业诊疗工作经历1994年9月广西中医学院骨伤本科专业毕业，2000年7月至2001年9月到广西医科大学一附院创伤手外科、脊柱骨病科进修学习一年。2017年10月又到中国武警北京三院参加“脊柱内窥镜下神经根松解减压手术规范”培训班学习一周，2016年8月又到郑州大学学习。目前本院开展脊柱内镜手术9600多例，还到区内多家三甲医院开展脊柱内镜手术指导工作。2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2012年8月中国武警北京三院XXXX800例450例无2014年2月郑州大学XXXX455例850例模型及尸体操作其他近三年内是否发生重大医疗事故：是□否☑本机构医疗技术临床应用管理部门意见论证结论：符合技术规范□不符合技术规范□负责人（签名）单位公章年月日本机构医学伦理委员会结论意见论证结论：符合技术规范□不符合技术规范□负责人（签名）单位公章年月日医疗机构意见评估结论合格□不合格□院长签字：单位公章年

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