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首次护理记录单首次护理记录单首次护理记录单资料仅供参考文件编号：2022年4月首次护理记录单版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山新区中医院）首次护理记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：职业：民族/宗教：教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□家属□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他）□不明确一、护理评估意识状态：呼之□能应□不应;对答□切题□不切题；饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：次数次/天（1次天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：四肢活动：□自如□无力□偏瘫：（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述：语言沟通：最常用语言，语言表达：□清楚□含糊□失语生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗液留置引流管：□无□有，部位：类型：引流通畅：□是□否引流物性状：颜色：疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度性质：□刺痛□压榨性痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：其他症状和体征：二、住院告知□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：三、护理重点1.基础护理：2.专科护理3.患者安全：4.其他护理交接班重点：提醒医生予以关注：提醒家属予以关爱：记录时间：年月

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