危重病人的容量评估及管理课件

危重病人的容量评估及管理危重病患者的容量缺乏发热500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加为何需要扩容治疗?原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的增加前负荷提高心输出量组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)对容量状态的评估临床表现根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147有关CVP的说明正常人坐位时CVP<0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗有关CVP的说明在运动达最大限度时,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力静脉回流的动力是体循环充盈压与中心静脉压的压力差QPra正常的心功能曲线右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要PraQ正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力心功能曲线的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病静脉回流曲线Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(输血,液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,按压腹部)血容量减少(失血,脱水)血管容量增加PmsPms静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)导致CVP降低的原因心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验为何需要快速补液时间(hr)血管内容量容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验–液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?容量负荷试验–安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP容量负荷试验–测定时间间隔10min持续监测医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7ruleCVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg容量负荷试验–停止快速输液容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降…CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准若能够测定心输出量…应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压容量负荷试验目标平均动脉压心率心输出量安全限度充盈压容量负荷试验–优点定量的客观指标替代了主观判断Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险容量负荷试验如果容量负荷试验证明存在低血