糖尿病的胰岛素治疗课件整理

糖尿病的胰岛素治疗

——早起始，早达标，早获益北京市朝阳糖尿病医院耿丽杰1-糖尿病的胰岛素治疗

——早起始，早达标，早获益北京市朝目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标2-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早“中国人的糖尿病患病率”WengyingYangetal.NENGLJMED362;12NEJM.ORGMarch25.2010新英格兰杂志2010－3－253-“中国人的糖尿病患病率”WengyingYangeta年龄标化后的糖尿病患病率全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239人NEnglJMed2010;362:1090-101.新英格兰杂志2010－3－254-年龄标化后的糖尿病患病率全部男性女性9.7%10.6%8.8中国糖尿病发病率逐年上升NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003；WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只筛查空腹血糖5-中国糖尿病发病率逐年上升NationalDiabetes糖尿病患病率快速增长的同时，糖尿病的达标状况也不容乐观6-糖尿病患病率快速增长的同时，6-中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25%中国糖尿病健康管理调查2004华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%6.5-7.5%>7.5%达标率%25%35%010%20%30%40%50%<6.5%6.5-7.5%>7.5%40%DiabCareStudy2006,Dataonfile潘长玉等.中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424.平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%7-中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25%中国糖尿病健康管理调中国2型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.8-中国2型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素±OAD(刚开始用胰岛素<1个月)纳入人数21,7297,01212,8901,769总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c±SD(%)9.5±2.19.9±2.29.2±1.99.6±2.3至少1种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1种微血管并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基线数据显示:

中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟*一名患者可能有多种并发症起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高9-总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素±OAD纳入人目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标10-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早DCCT/EDIC:严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大血管并发症发生风险DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643–2653.非致命心肌梗塞、中风或心血管疾病死亡的累积发生率相对风险下降42%相对风险下降57%P=0.02P=0.02所有心血管事件累积发生率80.060.040.020.000123456789101112131415161718192021ConventionaltreatmentYearssinceEntryConventionaltreatmentYearssinceEntryABIntensivetreatmentIntensivetreatment80.060.040.020.00012345678910111213141516171819202111-DCCT/EDIC:严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大所有糖尿病相关终点事件微血糖病变心肌梗塞******与对照组相比相对危险下降值-12%-9%-25%-24%-16%-15%-6%*与对照组相比,p＜0.05-13%UKPDS：严格的血糖控制能够降低2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生危险HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1577-1589.UKPDSStudyGroup.Lancet,1998全因死亡0%-5%-10%-15%-20%-25%1997年2007年12-所有糖尿病相关终点事件微血糖病变心肌梗塞******与2009ADA/EASD共识：

胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物

干预方式单一治疗使HbA1c下降值（%）优势第一级：充分验证的核心治疗

第一步：起始治疗

生活方式干预1.0-2.0广泛获益

二甲双胍1.0-2.0对体重无明显影响

第二步：可增加的药物

胰岛素1.5-3.5没有剂量限制，迅速显效，改善血脂谱磺脲类1.0-2.0迅速显效

NathanDM.DiabetesCare2009;32:193-203.13-2009ADA/EASD共识：

胰岛素是最有效的糖尿病治疗2007年《中国2型糖尿病防治指南》：

2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI≥24kg/m2）非超重患者（BMI＜24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%中国2型糖尿病防治指南.2007年.14-2007年《中国2型糖尿病防治指南》：

2型糖尿病：尽早起始目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标15-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早中国2型糖尿病的血糖控制目标中国HbA1c(%)＜6.5空腹血糖(mmol/L)4.4-6.1非空腹血糖(mmol/L)4.4-8.0中国2型糖尿病防治指南.2007年.16-中国2型糖尿病的血糖控制目标中国HbA1c(%)＜6.5空目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标17-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早药用胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素18-药用胰岛素的发展史192019301940195019601目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素－例如诺和灵®R基础中效人胰岛素－例如诺和灵®N

预混制剂－例如诺和灵®30R、50R19-目前常用的人胰岛素制剂餐时基础预混制剂19-短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

46810

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®R20-短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素起始作用时间:0.5小时0中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N21-中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：1.5小时0预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R22-预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R23-预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时诺和灵®

，二十七年临床广泛应用，

值得信赖的疗效与安全性1,2（一）中国应用最广的人胰岛素2008年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵®（二）

27年临床验证值得信赖的疗效及安全性76.3%1982推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素1985推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔®，胰岛素笔芯可替换1986

推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵®

30R

1987诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵®1.2008IMSData.2.InternalSalesData,200824-诺和灵®，二十七年临床广泛应用，

值得信赖的疗效与安全性1时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777025-时间0600100014001800220002000600糖尿病胰岛素治疗方案胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗26-糖尿病胰岛素治疗方案26-胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6mmol/L(个体化)如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射每日>2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:21027-胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础，联合胰岛素朱禧星.现代胰岛素补充治疗建议___基础胰岛素继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2U/kg监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4U空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)2007中国糖尿病防治指南28-胰岛素补充治疗建议___基础胰岛素继续使用口服降糖药物2胰岛素补充治疗建议___预混胰岛素饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4U直至空腹及晚餐前血糖达标2007中国糖尿病防治指南29-胰岛素补充治疗建议___预混胰岛素饮食、运动和口服降糖药治诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天剂量调整根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量诺和灵®30R或50R早餐前30分钟剂量=2/3日剂量晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译Joslin糖尿病学北京：人民卫生出版社2005.5.P68630-诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果未使用口服药治疗过的患者

HbA1c>8%,可选预混胰岛素作为起始HbA1c>10%,至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者

HbA1c>8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗AACEGuideline31-何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果AA病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗32-病例一32-病史患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mgBID，二甲双胍500mgTID。33-病史患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，查体和实验室检查体型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常血糖FBG：10.2mmol/LPBG：19.3mmol/LHbA1c：9.4%F-CP：1.5nmol/L34-查体和实验室检查体型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不诊断2型糖尿病35-诊断2型糖尿病35-治疗经过停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid联合睡前胰岛素NPH治疗空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前治疗前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2诺和龙1mgTID，诺和灵N8U睡前起始，每周调整剂量1次治疗第1周10.113.610.514.19.911.89.0诺和龙调整剂量为2mgTID，诺和灵N12U（三天后增加为14U）睡前治疗第3周7.1治疗10周7.6HbA1c7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整36-治疗经过停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid联合睡前胰岛点评研究证实：磺脲类药物存在继发失效磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择37-点评研究证实：磺脲类药物存在继发失效37-病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗38-病例二38-使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗患者女性，67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院时）39-使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗体格检查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l11.120.623.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l入院后相关检查40-空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖m病例特点病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？41-病例特点病史长问题：下一步治疗方案？41-下一步治疗方案停用口服降糖药物起始预混胰岛素诺和灵30R42-下一步治疗方案停用口服降糖药物42-应用诺和灵®

30R后的剂量调整及血糖监测第1天-第7天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.3

8u2910.824.117.417.816u12u14.820u14u48.616.99.1

24u

14u58.514.18.913.8

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16u6.28.7

26u

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26u

16u43-应用诺和灵®30R后的剂量调整及血糖监测日志血糖口服药诺和应用诺和灵®

30R后血糖监测

第8天-第15天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前6.428u16u5.1

28u

16u8.028u

15u5.928u15u

28u15u6.4

28u15u

28u15u6.28.06.228u15u44-应用诺和灵®30R后血糖监测

第8天-第15天日志血糖口服6个月后随访HbA1c7%继续维持原治疗方案45-6个月后随访HbA1c7%45-体会与总结该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗诺和灵®30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。46-体会与总结该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始总结应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化47-总结应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始ThankYou!48-ThankYou!48-糖尿病的胰岛素治疗

——早起始，早达标，早获益北京市朝阳糖尿病医院耿丽杰49-糖尿病的胰岛素治疗

——早起始，早达标，早获益北京市朝目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标50-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早“中国人的糖尿病患病率”WengyingYangetal.NENGLJMED362;12NEJM.ORGMarch25.2010新英格兰杂志2010－3－2551-“中国人的糖尿病患病率”WengyingYangeta年龄标化后的糖尿病患病率全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239人NEnglJMed2010;362:1090-101.新英格兰杂志2010－3－2552-年龄标化后的糖尿病患病率全部男性女性9.7%10.6%8.8中国糖尿病发病率逐年上升NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003；WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只筛查空腹血糖53-中国糖尿病发病率逐年上升NationalDiabetes糖尿病患病率快速增长的同时，糖尿病的达标状况也不容乐观54-糖尿病患病率快速增长的同时，6-中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25%中国糖尿病健康管理调查2004华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%6.5-7.5%>7.5%达标率%25%35%010%20%30%40%50%<6.5%6.5-7.5%>7.5%40%DiabCareStudy2006,Dataonfile潘长玉等.中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424.平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%55-中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25%中国糖尿病健康管理调中国2型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.56-中国2型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素±OAD(刚开始用胰岛素<1个月)纳入人数21,7297,01212,8901,769总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c±SD(%)9.5±2.19.9±2.29.2±1.99.6±2.3至少1种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1种微血管并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基线数据显示:

中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟*一名患者可能有多种并发症起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高57-总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素±OAD纳入人目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标58-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早DCCT/EDIC:严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大血管并发症发生风险DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643–2653.非致命心肌梗塞、中风或心血管疾病死亡的累积发生率相对风险下降42%相对风险下降57%P=0.02P=0.02所有心血管事件累积发生率80.060.040.020.000123456789101112131415161718192021ConventionaltreatmentYearssinceEntryConventionaltreatmentYearssinceEntryABIntensivetreatmentIntensivetreatment80.060.040.020.00012345678910111213141516171819202159-DCCT/EDIC:严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大所有糖尿病相关终点事件微血糖病变心肌梗塞******与对照组相比相对危险下降值-12%-9%-25%-24%-16%-15%-6%*与对照组相比,p＜0.05-13%UKPDS：严格的血糖控制能够降低2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生危险HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1577-1589.UKPDSStudyGroup.Lancet,1998全因死亡0%-5%-10%-15%-20%-25%1997年2007年60-所有糖尿病相关终点事件微血糖病变心肌梗塞******与2009ADA/EASD共识：

胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物

干预方式单一治疗使HbA1c下降值（%）优势第一级：充分验证的核心治疗

第一步：起始治疗

生活方式干预1.0-2.0广泛获益

二甲双胍1.0-2.0对体重无明显影响

第二步：可增加的药物

胰岛素1.5-3.5没有剂量限制，迅速显效，改善血脂谱磺脲类1.0-2.0迅速显效

NathanDM.DiabetesCare2009;32:193-203.61-2009ADA/EASD共识：

胰岛素是最有效的糖尿病治疗2007年《中国2型糖尿病防治指南》：

2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI≥24kg/m2）非超重患者（BMI＜24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%中国2型糖尿病防治指南.2007年.62-2007年《中国2型糖尿病防治指南》：

2型糖尿病：尽早起始目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标63-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早中国2型糖尿病的血糖控制目标中国HbA1c(%)＜6.5空腹血糖(mmol/L)4.4-6.1非空腹血糖(mmol/L)4.4-8.0中国2型糖尿病防治指南.2007年.64-中国2型糖尿病的血糖控制目标中国HbA1c(%)＜6.5空目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标65-目录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早药用胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素66-药用胰岛素的发展史192019301940195019601目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素－例如诺和灵®R基础中效人胰岛素－例如诺和灵®N

预混制剂－例如诺和灵®30R、50R67-目前常用的人胰岛素制剂餐时基础预混制剂19-短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N69-中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：1.5小时0预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R70-预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R71-预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时诺和灵®

，二十七年临床广泛应用，

值得信赖的疗效与安全性1,2（一）中国应用最广的人胰岛素2008年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵®（二）

27年临床验证值得信赖的疗效及安全性76.3%1982推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素1985推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔®，胰岛素笔芯可替换1986

推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵®

30R

1987诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵®1.2008IMSData.2.InternalSalesData,200872-诺和灵®，二十七年临床广泛应用，

值得信赖的疗效与安全性1时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777073-时间0600100014001800220002000600糖尿病胰岛素治疗方案胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗74-糖尿病胰岛素治疗方案26-胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6mmol/L(个体化)如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射每日>2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:21075-胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础，联合胰岛素朱禧星.现代胰岛素补充治疗建议___基础胰岛素继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2U/kg监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4U空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)2007中国糖尿病防治指南76-胰岛素补充治疗建议___基础胰岛素继续使用口服降糖药物2胰岛素补充治疗建议___预混胰岛素饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4U直至空腹及晚餐前血糖达标2007中国糖尿病防治指南77-胰岛素补充治疗建议___预混胰岛素饮食、运动和口服降糖药治诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天剂量调整根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量诺和灵®30R或50R早餐前30分钟剂量=2/3日剂量晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译Joslin糖尿病学北京：人民卫生出版社2005.5.P68678-诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果未使用口服药治疗过的患者

HbA1c>8%,可选预混胰岛素作为起始HbA1c>10%,至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者

HbA1c>8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗AACEGuideline79-何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果AA病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗80-病例一32-病史患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mgBID，二甲双胍500mgTID。81-病史患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，查体和实验室检查体型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常血糖FBG：10.2mmol/LPBG：19.3mmol/LHbA1c：9.4%F-CP：1.5nmol/L82-查体和实验室检查体型中等，BMI23.7Kg/m2，精神不诊断2型糖尿病83-诊断2型糖尿病35-治疗经过停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid联合睡前胰岛素NPH治疗空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前治疗前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2诺和龙1mgTID，诺和灵N8U睡前起始，每周调整剂量1次治疗第1周10.113.610.514.19.911.89.0诺和龙调整剂量为2mgTID，诺和灵N12U（三天后增加为14U）睡前治疗第3周7.1治疗10周7.6HbA1c7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整84-治疗经过停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid联合睡前胰岛点评研究证实：磺脲类药物存在继发失效磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择8