慢性病联动式综合管理(苏州)课件

1慢性病联动式综合管理

1慢性病联动式综合管理2长桥街道基本情况社区特点：1985年成立，属居住型社区辖区面积：5.87平方公里；占全区面积的10.69%常住人口：10万人；占全区常住人口的12.4%流动人口：2.6万长桥街道公共健康中心居委会数：32个总户数：34126户期望寿命：82.03岁男性：79.22岁女性：85.05岁2长桥街道基本情况社区特点：1985年成立，属居住型社区长桥3辖区单位情况：学校：12所中小学；10所托幼机构；5所中专职校；单位：上海中学；上海植物园；长桥水厂医院：无二、三级医院、专科医院长桥街道基本情况西南文化艺术中心上海植物园3辖区单位情况：长桥街道基本情况西南文化艺术中心上海4服务对象情况服务人口数：户籍人口87584人；外来人口26000人男女比例为：1.01：160岁以上老人：20362人，占总人口的23.4%80岁以上老人：3855人，占总人口的4.43%育龄妇女：18915人，占总人口的21.74%0～6岁儿童数：3320人，占总人口的3.81%残疾人：1994人，占总人口的2.29%“中心”基本情况4服务对象情况“中心”基本情况5信息管理建立基于健康档案的社区信息化，实现基本医疗与公共卫生信息动态管理借助区信息共享交互平台，实现区域内医疗信息共享全程就诊一次性收费门诊和病房电子病史“中心”基本情况5信息管理“中心”基本情况6基本医疗服务，居民依赖度高

2010年对辖区内居民健康监测数据显示：选择到中心/站点就诊的居民达45.49%，

徐汇区平均：36%6基本医疗服务，居民依赖度高2010年对辖区内居民健康72009年1-12月门诊人次与去年同期比增长11%2010年1-12月门诊人次与去年同期比增长4.1%2008、2009、2010年门诊人次基本医疗服务，居民依赖度高72009年1-12月门诊人次与去年同期比增长11%200882009年1-12月业务收入与去年同期比增长6.2%2010年1-12月业务收入与去年同期比增长5.6%2008、2009、2010年业务收入基本医疗服务，居民依赖度高82009年1-12月业务收入与去年同期比增长6.2%2009社区健康管理

重点围绕社区三大人群：老人、妇女、儿童将基本医疗与公共卫生服务相结合，开展个体与群体健康管理。9社区健康管理重点围绕社区三大人群：10社区诊断10社区诊断11作用摸清本社区慢病的基本情况找出本社区优先要解决的健康问题11作用摸清本社区慢病的基本情况找出本社区优先要解决的健康问12社区诊断健康管理的基础工作长桥社区人口学特征及发展趋势长桥社区的人文、社会环境长桥社区的健康状况长桥社区的居民疾病谱长桥社区影响健康的主要危险因素及顺位长桥社区重要死亡原因顺位社区资源和环境支持系统的现况机构资源、经济资源、人力资源12社区诊断健康管理的基础工作132000~2010年长桥街道户籍人口

期望寿命132000~2010年长桥街道户籍人口

期望寿命142010年长桥社区60岁以上居民

活动能力自我评价年龄组基本生活能力缺损率（%）

基本社会能力缺损率（%）男性女性合计

男性女性合计60-1.11.91.51.94.13.065-3.22.83.04.350.04.770-4.06.05.15.313.19.575-6.214.410.414.724.419.780-17.820.719.431.640.036.285-37.539.538.656.762.660.290-38.761.252.567.781.676.3合计7.511.59.6

13.020.116.7标化率6.811.09.0

11.819.115.6142010年长桥社区60岁以上居民

活动能力自我评价年龄组152010长桥社区居民高血压

患病率和血压异常率年龄组高血压患病率（%）

血压异常（%）男性女性合计

男性女性合计15-0.70.80.82.00.21.130-2.91.72.35.42.03.540-10.79.410.010.27.08.550-25.734.730.211.98.310.060-46.456.551.414.69.612.170-56.063.960.114.311.913.080-47.350.348.912.915.314.3合计25.530.828.2

10.07.38.6152010长桥社区居民高血压

患病率和血压异常率年龄组高血162010年长桥社区居民糖尿病

患病率和血糖异常率年龄组糖尿病患病率（%）

血糖异常率（%）男性女性合计

男性女性合计15-0.210.290.250.190.200.2030-0.650.470.560.800.980.9040-3.062.312.682.460.711.5550-7.8510.239.022.372.072.2160-15.1421.2118.133.562.793.1770-20.6926.6823.823.253.473.3680-14.6017.4516.151.694.463.26合计8.2710.869.57

2.071.962.01162010年长桥社区居民糖尿病

患病率和血糖异常率年龄组糖17长桥社区居民健康素养水平长桥社区上海市全国健康素养人口7.15%6.97%6.48%基本知识和理念素养人口17.92%健康生活方式和行为人口7.82%基本技能人口23.17%17长桥社区居民健康素养水平长桥社区上海市全国健康素养人口7182010长桥社区居民吸烟和饮酒情况吸烟与饮酒指标长桥社区全国城市全国城乡男性女性合计现吸烟率（%）37.01.218.222.525.1吸烟者戒烟率（%）13.439.715.310.07.8开始吸烟年龄（岁）22.830.123.121.621.6平均吸烟量（支/日）14.411.214.315.617.9半年内每周饮酒率（%）16.21.98.81~2次饮酒率5.71.03.33.83.9至少三次饮酒率（%）10.40.95.56.88.6半年内过量饮酒率（%）16.01.014.2

182010长桥社区居民吸烟和饮酒情况吸烟与饮酒指标长桥社区192010年长桥社区居民锻炼情况运动和锻炼长桥社区全国城市全国城乡男性女性合计半年内经常锻炼比例（%）47.144.946.049.621.9半年内每周锻炼次数（%）不足一次52.955.154.050.178.11~2次15.814.415.112.25.73~5次10.710.910.812.56.1至少6次20.619.620.124.910.1每次平均锻炼时间（分钟）55.253.354.254.247.0锻炼至少微汗的比例（%）60.956.358.7每次有21.113.417.5多数有15.915.815.9偶尔有23.927.125.3

192010年长桥社区居民锻炼情况运动和锻炼长桥社区全国城市202010年长桥社区居民BMI超标比例年龄组体重超重率（%）

肥胖率（%）男性女性合计

男性女性合计15-18.85.212.210.62.46.630-26.213.919.415.33.48.840-31.719.825.612.77.610.050-30.627.829.111.111.111.060-31.129.130.114.513.614.070-29.324.026.411.315.213.480-26.121.123.312.510.411.2合计27.620.824.1

12.26.310.7标化率26.517.722.0

12.37.59.8202010年长桥社区居民BMI超标比例年龄组体重超重率（%21长桥街道居民膳食每日平均摄入量与国家推荐摄入量对比

每日平均摄入量（克）国家推荐摄入量（克）谷类、薯类259.1250-400蔬菜类246.7300-500水果类86.5200-400畜禽肉类137.6250-75鱼虾类82.1350-100蛋类40.625-50奶类及制品97.6300大豆类及坚果30.530-50油28.925-30盐13.2621长桥街道居民膳食每日平均摄入量每日平均摄入量（克）国家22生活饮用水2010年生活饮用水监测：出厂水检测指标合格率98.5%；管网水检测指标合格率为98.9%；二次供水检测指标合格率为99.1%22生活饮用水2010年生活饮用水监测：23空气根据区环境监测资料显示：2010年室外空气臭氧为0.038mg/m3；2.5微米粒径可吸入颗粒物（PM2.5）年平均浓度0.033mg/m3；23空气根据区环境监测资料显示：242003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（男性）危险因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不参加体育锻炼91.1582.7785.5585.5545.7440.2340.1052.90吸烟44.0546.7043.6743.6746.9042.6141.2737.00超重38.6143.8238.4538.4526.0127.2230.2124.10膳食结构不良25.6733.1236.7236.7216.8017.1018.9219.36肥胖17.3120.8120.1020.106.807.108.2012.2饮酒5.626.135.835.8317.7318.6221.2321.38242003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（252003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（女性）危险因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不参加体育锻炼87.0382.3583.8773.1344.0739.6137.2635.61超重31.4631.4140.9823.7816.1912.1113.2214.16膳食结构不良30.5030.5031.0132.6014.9415.2320.3121.23肥胖13.3513.3219.4716.936.526.177.167.62吸烟0.811.010.940.801.051.021.000.97饮酒0.060.060.830.410.630.680.720.73252003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（26吸烟不参加体育锻炼超重膳食结构不合理不参加体育锻炼膳食结构不合理超重肥胖影响男性健康的主要因素影响女性健康的主要因素

健康管理的任务是针对这些情况，指导社区居民加强体育锻炼，控烟及合理饮食等。26吸烟不参加体育锻炼影响男性健康的主要因素影响女性健康的主272006年~2010年长桥社区慢性病

患病情况272006年~2010年长桥社区慢性病

患病情况28长桥社区高血压、糖尿病患者核实情况病种合计死亡人户分离其他实际人数愿意参加参加率(%)高血压19227605195572715940746846.85糖尿病61362766893524819246951.23合计253638812644107920759993747.8628长桥社区高血压、糖尿病患者病种合计死亡人户其他实际愿意29慢性病关爱家园（健康管理平台）29慢性病关爱家园30

突出一个理念打造一个平台（一）（二）组建一支队伍建立一份档案（三）（四）

转变一个模式（五）30突出一个理念打造一个平台（一）（二）组建一支队伍建立一313132“防治结合、关爱在家”，为慢性病患者提供温馨、连续、个性化综合服务突出一个理念32“防治结合、关爱在家”，为慢性病患者提供温馨、连续、个33

“关爱家园”建筑面积280平方米，设有健康关爱室、专家指导室、中医关爱室、心理关爱室、保健关爱室、康复咨询室、健康教育室打造一个平台33“关爱家园”建筑面积280平方米，设有健康343435健康咨询室健康教育室35健康咨询室健康教育室36保健关爱室心理关爱室36保健关爱室心理关爱室37交流室专家指导室37交流室专家指导室38中医关爱室38中医关爱室39中心医护人员(82人)三、二级医疗机构专家（40人）科研机构企业社区（居委）志愿者慢病患者及其家属志愿者（80人）组建一支队伍39中心医护人员(82人)组建一支队伍40

建立具有慢性病管理特色健康档案，对长桥社区前十位慢性病（高血压、糖尿病、高脂血症、肿瘤、胃炎、冠心病、脑卒中、胆结石、慢性肺部疾病、腰、颈椎病）动态管理。建立一份档案40建立具有慢性病管理特色健康档案，对长桥社41社区基地患者及家属社区医务人员转变一个模式社区志愿者医学院校科研机构企业慢性病联动式综合管理二、三级医院41社区患者及家属转变一个模式社区慢42专家指导邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八、龙华医院专家大华医院专科团队与中心全科团队组成慢病管理链为社区慢性病患者提供健康咨询、健康教育、营养指导、健身交流、康复培训等42专家指导邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八43专家专科专病防治及咨询营养咨询指导医患心理沟通交流疏导各类专题讲座43专家专科专病防治及咨询营养咨询指导医患心理沟通交流疏导各44病友上网浏览及互动中医体质测试及干预建立个人慢性病健康档案44病友上网浏览及互动中医体质测试及干预建立个人慢性病健康档454546

1、系统化：整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科研机构、企业）及社区资源（医务人员、社区志愿者、患者家属、患者）用于慢性病综合管理。二、三级医疗机构的介入解决了部分难治、难控的慢性病患者转诊不到位的问题，可以在社区得到适合该患者的个性化的管理方案。做到医疗机构分布不均，但服务均等。461、系统化：整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科472、规范化：变全科医生按分组定期随访的模式，为系统的、连续的、全程的联动式综合管理模式。引入家属监督管理，改变分组管理中重“知、信”轻“行”的问题，真正的做到“知、信、行”并，做到规范化管理。472、规范化：变全科医生按分组定期随访的模式，为系统的483、长效化：通过建立“慢性病关爱家园”随访管理，改变以往的上门随访管理，变“我要管理”为“要我管理”，提高依从性，实现长效化。483、长效化：通过建立“慢性病关爱家园”随访管理，改变49应用效果一、高血压、糖尿病患者管理和控制水平提高年份建卡数管理率（%）重点对象人数重点对象规范管理率（%）重点对象血压控制率（%）2007年217616.13217686.2373.692008年351825.7210280.7889.572009年610244.95263987.4188.832010年750054.07536293.2282.93长桥社区高血压患者管理情况49应用效果一、高血压、糖尿病患者管理和控制水平提高年份建卡50

长桥社区糖尿病患者管理情况年份管理人数管理率（%）规范管理率（%）血糖控制率（%）2007年2694.9564.7145.452008年61811.1786.7479.252009年92916.8884.8783.722010年108620.4783.6282.62应用效果50长桥社区糖尿病患者管理情况年份管理人数管理率规范管理率51高血压管理对象的自我管理比例2008年的12.31%提高到2010年的37.62%糖尿病管理对象的自我管理比例2008年的11.53%提高到2010年的58.95%应用效果二、慢性病患者自我管理的能力得到了提高

51高血压管理对象的自我管理比例应用效果二、慢性病患者自我管52

根据测算，用于慢性病随访的时间由原来的平均10分钟/次/人，下降到目前的平均5.8分钟/次/人。应用效果三、慢性病管理效率得到提升

52根据测算，用于慢性病随访的时间由原来的平均1053

改善了医患关系。通过“慢性病关爱家园”，结合慢性病患者在家园就诊，我们直接影响慢性病患者的健康危险因素，提出具有针对性的指导意见，有效的缓和了医患关系，提高了患者的信任度和依从性，发挥了社区医务人员健康“守门人”的作用。应用效果四、慢性病管理提高了患者的信任度

53改善了医患关系。通过“慢性病关爱家园”，结合54

并在社区慢性病关爱家园进行了应用，从而开拓了慢性病管理的新局面。目前已经通过慢性病风险评估软件对584名慢性病患者个人现存健康风险和未来五年主要疾病发生风险进行科学预测，并提出相应改善建议的数据库系统。应用效果五、慢性病风险评估软件开发形成

54并在社区慢性病关爱家园进行了应用，从而开拓了55接待22个省市122批,1850人次接待美国、瑞典3个国家9批，42人次慢性病关爱家园应用效果55接待22个省市122批,1850人次慢性病关爱家园应用效56在“第六届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第三届年会暨中国健康产业博览会”上进行交流。在“第七届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第四届年会暨中国健康产业博览会”上专题交流。中华医学会上海健康管理分会第一届年会交流应用效果56在“第六届中国健康产业论坛/中华医学会健康管理学分会第三57《社区慢性病联动式综合管理》项目2010年获徐汇区医疗卫生技术奖2011年获第九届上海医学科技奖慢性病联动式综合管理57《社区慢性病联动式综合管理》项目慢性病联动式综合管理58美国高血压协会主席学术报告厅共开展国内外学术报告29次58美国高血压协会主席59美国加州大学医院管理学院教授参观慢病“家园”59美国加州大学医院管理学院教授参观慢病“家园”60复旦大学公共卫生学院姜庆五院长等老师参观“家园”60复旦大学公共卫生学院姜庆五院长等老师参观“家园”61“中心”被中华医学会选定为《中华健康管理学杂志》上海编审站选为编审站61“中心”被中华医学会选定为选为编审站62上海市健康管理师培训在本中心举行白书忠副会长亲临启动仪式并讲话管理地位提升62上海市健康管理师培训在本中心举行管理地位提升63居民满意度提高社区居民对中心服务的满意度达98%，二年来收到表扬信113封，锦旗39面63居民满意度提高社区居民对中心服务的满意度达98%，二年来64社区居民受益

一位高血压病友：“我在国外生活了好几年，虽说他们的医疗卫生很发达，也没有享受到像你们这样高档而贴心的服务！”

一位肿瘤病友：“长桥医院给我们创造了这么好的条件，让我们老年病人又多了一个活动和交流的地方，还可以接受高质量的卫生保健服务，作为长桥的居民真幸福啊！”64社区居民受益一位高血压病友：“我在国外生活了好65

业内人士称：

“健康家园就好比是‘健康超市’，及时满足市民的健康需求，也带给居民更多的方便。为社区老百姓提供健康管理综合性服务，就是把党的温暖送到老百姓的心中”。65业内人士称：6610.23《人民日报》“完善社区卫生服务内容，创新基层医学服务模式”3.19《新民晚报》“名医坐堂－小医院居民看病更方便”3.26《新闻晚报》“居民身边有了‘健康超市’”4.2《中医中药报》“老百姓家门中有了‘健康家园’”4.6上海电视台《新闻坊》“健康超市进社区，专家指导全免费”4.7《新闻晚报》“让社区居民人人都有‘家庭医生’”4.10《广播电台阿福根》节目－－采访直播9.17《健康时报》“社区医院就像‘健康超市’”10.21网络传媒人民网《看神州》频道做客《神州论坛》新闻媒体报道23次6610.23《人民日报》“完善社区卫生服务内容，创新基层医67发展愿景优质的医疗卫生服务领先的居民健康水平67发展愿景优质的医疗卫生服务领先的居民健康水平68谢谢68谢谢69慢性病联动式综合管理

1慢性病联动式综合管理70长桥街道基本情况社区特点：1985年成立，属居住型社区辖区面积：5.87平方公里；占全区面积的10.69%常住人口：10万人；占全区常住人口的12.4%流动人口：2.6万长桥街道公共健康中心居委会数：32个总户数：34126户期望寿命：82.03岁男性：79.22岁女性：85.05岁2长桥街道基本情况社区特点：1985年成立，属居住型社区长桥71辖区单位情况：学校：12所中小学；10所托幼机构；5所中专职校；单位：上海中学；上海植物园；长桥水厂医院：无二、三级医院、专科医院长桥街道基本情况西南文化艺术中心上海植物园3辖区单位情况：长桥街道基本情况西南文化艺术中心上海72服务对象情况服务人口数：户籍人口87584人；外来人口26000人男女比例为：1.01：160岁以上老人：20362人，占总人口的23.4%80岁以上老人：3855人，占总人口的4.43%育龄妇女：18915人，占总人口的21.74%0～6岁儿童数：3320人，占总人口的3.81%残疾人：1994人，占总人口的2.29%“中心”基本情况4服务对象情况“中心”基本情况73信息管理建立基于健康档案的社区信息化，实现基本医疗与公共卫生信息动态管理借助区信息共享交互平台，实现区域内医疗信息共享全程就诊一次性收费门诊和病房电子病史“中心”基本情况5信息管理“中心”基本情况74基本医疗服务，居民依赖度高

2010年对辖区内居民健康监测数据显示：选择到中心/站点就诊的居民达45.49%，

徐汇区平均：36%6基本医疗服务，居民依赖度高2010年对辖区内居民健康752009年1-12月门诊人次与去年同期比增长11%2010年1-12月门诊人次与去年同期比增长4.1%2008、2009、2010年门诊人次基本医疗服务，居民依赖度高72009年1-12月门诊人次与去年同期比增长11%2008762009年1-12月业务收入与去年同期比增长6.2%2010年1-12月业务收入与去年同期比增长5.6%2008、2009、2010年业务收入基本医疗服务，居民依赖度高82009年1-12月业务收入与去年同期比增长6.2%20077社区健康管理

重点围绕社区三大人群：老人、妇女、儿童将基本医疗与公共卫生服务相结合，开展个体与群体健康管理。9社区健康管理重点围绕社区三大人群：78社区诊断10社区诊断79作用摸清本社区慢病的基本情况找出本社区优先要解决的健康问题11作用摸清本社区慢病的基本情况找出本社区优先要解决的健康问80社区诊断健康管理的基础工作长桥社区人口学特征及发展趋势长桥社区的人文、社会环境长桥社区的健康状况长桥社区的居民疾病谱长桥社区影响健康的主要危险因素及顺位长桥社区重要死亡原因顺位社区资源和环境支持系统的现况机构资源、经济资源、人力资源12社区诊断健康管理的基础工作812000~2010年长桥街道户籍人口

期望寿命132000~2010年长桥街道户籍人口

期望寿命822010年长桥社区60岁以上居民

活动能力自我评价年龄组基本生活能力缺损率（%）

基本社会能力缺损率（%）男性女性合计

男性女性合计60-1.11.91.51.94.13.065-3.22.83.04.350.04.770-4.06.05.15.313.19.575-6.214.410.414.724.419.780-17.820.719.431.640.036.285-37.539.538.656.762.660.290-38.761.252.567.781.676.3合计7.511.59.6

13.020.116.7标化率6.811.09.0

11.819.115.6142010年长桥社区60岁以上居民

活动能力自我评价年龄组832010长桥社区居民高血压

患病率和血压异常率年龄组高血压患病率（%）

血压异常（%）男性女性合计

男性女性合计15-0.70.80.82.00.21.130-2.91.72.35.42.03.540-10.79.410.010.27.08.550-25.734.730.211.98.310.060-46.456.551.414.69.612.170-56.063.960.114.311.913.080-47.350.348.912.915.314.3合计25.530.828.2

10.07.38.6152010长桥社区居民高血压

患病率和血压异常率年龄组高血842010年长桥社区居民糖尿病

患病率和血糖异常率年龄组糖尿病患病率（%）

血糖异常率（%）男性女性合计

男性女性合计15-0.210.290.250.190.200.2030-0.650.470.560.800.980.9040-3.062.312.682.460.711.5550-7.8510.239.022.372.072.2160-15.1421.2118.133.562.793.1770-20.6926.6823.823.253.473.3680-14.6017.4516.151.694.463.26合计8.2710.869.57

2.071.962.01162010年长桥社区居民糖尿病

患病率和血糖异常率年龄组糖85长桥社区居民健康素养水平长桥社区上海市全国健康素养人口7.15%6.97%6.48%基本知识和理念素养人口17.92%健康生活方式和行为人口7.82%基本技能人口23.17%17长桥社区居民健康素养水平长桥社区上海市全国健康素养人口7862010长桥社区居民吸烟和饮酒情况吸烟与饮酒指标长桥社区全国城市全国城乡男性女性合计现吸烟率（%）37.01.218.222.525.1吸烟者戒烟率（%）13.439.715.310.07.8开始吸烟年龄（岁）22.830.123.121.621.6平均吸烟量（支/日）14.411.214.315.617.9半年内每周饮酒率（%）16.21.98.81~2次饮酒率5.71.03.33.83.9至少三次饮酒率（%）10.40.95.56.88.6半年内过量饮酒率（%）16.01.014.2

182010长桥社区居民吸烟和饮酒情况吸烟与饮酒指标长桥社区872010年长桥社区居民锻炼情况运动和锻炼长桥社区全国城市全国城乡男性女性合计半年内经常锻炼比例（%）47.144.946.049.621.9半年内每周锻炼次数（%）不足一次52.955.154.050.178.11~2次15.814.415.112.25.73~5次10.710.910.812.56.1至少6次20.619.620.124.910.1每次平均锻炼时间（分钟）55.253.354.254.247.0锻炼至少微汗的比例（%）60.956.358.7每次有21.113.417.5多数有15.915.815.9偶尔有23.927.125.3

192010年长桥社区居民锻炼情况运动和锻炼长桥社区全国城市882010年长桥社区居民BMI超标比例年龄组体重超重率（%）

肥胖率（%）男性女性合计

男性女性合计15-18.85.212.210.62.46.630-26.213.919.415.33.48.840-31.719.825.612.77.610.050-30.627.829.111.111.111.060-31.129.130.114.513.614.070-29.324.026.411.315.213.480-26.121.123.312.510.411.2合计27.620.824.1

12.26.310.7标化率26.517.722.0

12.37.59.8202010年长桥社区居民BMI超标比例年龄组体重超重率（%89长桥街道居民膳食每日平均摄入量与国家推荐摄入量对比

每日平均摄入量（克）国家推荐摄入量（克）谷类、薯类259.1250-400蔬菜类246.7300-500水果类86.5200-400畜禽肉类137.6250-75鱼虾类82.1350-100蛋类40.625-50奶类及制品97.6300大豆类及坚果30.530-50油28.925-30盐13.2621长桥街道居民膳食每日平均摄入量每日平均摄入量（克）国家90生活饮用水2010年生活饮用水监测：出厂水检测指标合格率98.5%；管网水检测指标合格率为98.9%；二次供水检测指标合格率为99.1%22生活饮用水2010年生活饮用水监测：91空气根据区环境监测资料显示：2010年室外空气臭氧为0.038mg/m3；2.5微米粒径可吸入颗粒物（PM2.5）年平均浓度0.033mg/m3；23空气根据区环境监测资料显示：922003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（男性）危险因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不参加体育锻炼91.1582.7785.5585.5545.7440.2340.1052.90吸烟44.0546.7043.6743.6746.9042.6141.2737.00超重38.6143.8238.4538.4526.0127.2230.2124.10膳食结构不良25.6733.1236.7236.7216.8017.1018.9219.36肥胖17.3120.8120.1020.106.807.108.2012.2饮酒5.626.135.835.8317.7318.6221.2321.38242003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（932003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（女性）危险因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不参加体育锻炼87.0382.3583.8773.1344.0739.6137.2635.61超重31.4631.4140.9823.7816.1912.1113.2214.16膳食结构不良30.5030.5031.0132.6014.9415.2320.3121.23肥胖13.3513.3219.4716.936.526.177.167.62吸烟0.811.010.940.801.051.021.000.97饮酒0.060.060.830.410.630.680.720.73252003－2010年长桥社区

影响健康主要危险因素分析（94吸烟不参加体育锻炼超重膳食结构不合理不参加体育锻炼膳食结构不合理超重肥胖影响男性健康的主要因素影响女性健康的主要因素

健康管理的任务是针对这些情况，指导社区居民加强体育锻炼，控烟及合理饮食等。26吸烟不参加体育锻炼影响男性健康的主要因素影响女性健康的主952006年~2010年长桥社区慢性病

患病情况272006年~2010年长桥社区慢性病

患病情况96长桥社区高血压、糖尿病患者核实情况病种合计死亡人户分离其他实际人数愿意参加参加率(%)高血压19227605195572715940746846.85糖尿病61362766893524819246951.23合计253638812644107920759993747.8628长桥社区高血压、糖尿病患者病种合计死亡人户其他实际愿意97慢性病关爱家园（健康管理平台）29慢性病关爱家园98

突出一个理念打造一个平台（一）（二）组建一支队伍建立一份档案（三）（四）

转变一个模式（五）30突出一个理念打造一个平台（一）（二）组建一支队伍建立一9931100“防治结合、关爱在家”，为慢性病患者提供温馨、连续、个性化综合服务突出一个理念32“防治结合、关爱在家”，为慢性病患者提供温馨、连续、个101

“关爱家园”建筑面积280平方米，设有健康关爱室、专家指导室、中医关爱室、心理关爱室、保健关爱室、康复咨询室、健康教育室打造一个平台33“关爱家园”建筑面积280平方米，设有健康10234103健康咨询室健康教育室35健康咨询室健康教育室104保健关爱室心理关爱室36保健关爱室心理关爱室105交流室专家指导室37交流室专家指导室106中医关爱室38中医关爱室107中心医护人员(82人)三、二级医疗机构专家（40人）科研机构企业社区（居委）志愿者慢病患者及其家属志愿者（80人）组建一支队伍39中心医护人员(82人)组建一支队伍108

建立具有慢性病管理特色健康档案，对长桥社区前十位慢性病（高血压、糖尿病、高脂血症、肿瘤、胃炎、冠心病、脑卒中、胆结石、慢性肺部疾病、腰、颈椎病）动态管理。建立一份档案40建立具有慢性病管理特色健康档案，对长桥社109社区基地患者及家属社区医务人员转变一个模式社区志愿者医学院校科研机构企业慢性病联动式综合管理二、三级医院41社区患者及家属转变一个模式社区慢110专家指导邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八、龙华医院专家大华医院专科团队与中心全科团队组成慢病管理链为社区慢性病患者提供健康咨询、健康教育、营养指导、健身交流、康复培训等42专家指导邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八111专家专科专病防治及咨询营养咨询指导医患心理沟通交流疏导各类专题讲座43专家专科专病防治及咨询营养咨询指导医患心理沟通交流疏导各112病友上网浏览及互动中医体质测试及干预建立个人慢性病健康档案44病友上网浏览及互动中医体质测试及干预建立个人慢性病健康档11345114

1、系统化：整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科研机构、企业）及社区资源（医务人员、社区志愿者、患者家属、患者）用于慢性病综合管理。二、三级医疗机构的介入解决了部分难治、难控的慢性病患者转诊不到位的问题，可以在社区得到适合该患者的个性化的管理方案。做到医疗机构分布不均，但服务均等。461、系统化：整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科1152、规范化：变全科医生按分组定期随访的模式，为系统的、连续的、全程的联动式综合管理模式。引入家属监督管理，改变分组管理中重“知、信”轻“行”的问题，真正的做到“知、信、行”并，做到规范化管理。472、规范化：变全科医生按分组定期随访的模式，为系统的1163、长效化：通过建立“慢性病关爱家园”随访管理，改变以往的上门随访管理，变“我要管理”为“要我管理”，提高依从性，实现长效化。483、长效化：通过建立“慢性病关爱家园”随访管理，改变117应用效果一、高血压、糖尿病患者管理和控制水平提高年份建卡数管理率（%）重点对象人数重点对象规范管理率（%）重点对象血压控制率（%）2007年217616.13217686.2373.692008年351825.7210280.7889.572009年610244.95263987.4188.832010年750054.07536293.2282.93长桥社区高血压患者管理情况49应用效果一、高血压、糖尿病患者管理和控制水平提高年份建卡118

长桥社区糖尿病患者管理情况年份管理人数管理率（%）规范管理率（%）血糖控制率（%）2007年2694.9564.7145.452008年61811.1786.7479.252009年92916.8884.8783.722010年108620.4783.6282.62应用效果50长桥社区糖尿病患者管理情况年份管理人数管理率规范管理率119高血压管理对象的自我管理比例2008年的12.31%提高到2010年的37.62%糖尿病管理对象的自我管理比例