脓毒症相关血小板减少症演示文稿

脓毒症相关血小板减少症演示文稿第一页，共三十三页。（优选）脓毒症相关血小板减少症第二页，共三十三页。血小板减少的症状血小板减少可以引起一系列症状，如如鼻出血，牙龈出血，口腔粘膜出血，胃肠道也可出血、还可出现月经血量多、血尿等。皮肤上可出现大小不等的出血点或淤斑，多见于四肢，以下肢最常见，称为“紫癜”。第三页，共三十三页。ICU病人的血小板减少症（Thrombocytopenia）脓毒症病人非脓毒症病人82.7%17.3%7.5％92.5％第四页，共三十三页。研究表明35%-59%的脓毒症患者可发生血小板减少，血培养阳性的患者血小板下降的发生率高达79.6%。越来越多的研究证实，血小板是介导严重脓毒症患儿凝血和炎症反应的关键因素，是联系内源性和获得性免疫应答的桥梁，脓毒症发病过程中的多种因素促发血小板与内皮细胞的相互作用。GunterOLJr,AuBK,IsbellJM,etal.Optimizingoutcomesindamagecontrolresuscitation:identifyingbloodproductratiosassociatedwithimprovedsurvival.JTrauma,2008,65(3):527-534第五页，共三十三页。Incaseofsystemicinflammatorysyndromes,suchastheresponsetosepsis,disseminatedintravascularplateletactivationmayoccur,whichwillcontributetomicrovascularfailureandtherebyplayaroleinthedevelopmentoforgandysfunction.Alowplateletcountisastrongandindependentpredictorofanadverseoutcomeincriticallyillpatients,therebyfacilitatingasimpleandpracticalriskassessmentinthesepatientsandpotentiallyguidingtheuseofcomplexorexpensivetreatmentstrategies.MarcelLevi,EsterC.Löwenberg.ThrombocytopeniainCriticallyIllPatients.SeminThrombHemost.2008.34(5):417-424第六页，共三十三页。脓毒症时基本免疫反应途径第七页，共三十三页。第八页，共三十三页。r=0117,P<01001第九页，共三十三页。陈德昌,李红江,毛居卫,等.血小板及骨髓象变化在危重病临床监测中的意义[J].中华急诊医学杂志,2002,11(1):40-42.第十页，共三十三页。第十一页，共三十三页。血小板减少在感染性疾病特别是脓毒症中越来越表现为一个重要的、独立的与发病率和死亡率相关的指标。多项研究显示，在ICU病人中血小板减少与多器官功能衰竭及死亡率之间存在密切的关系，在这些患者中，血小板减少提示存在严重的脓毒症且预后较差ZHENYULI，FANMUYIY，STEVEDA．etal．Plateletsasimmunemediators：Theirroleinhostdefenseresponsesandsepsis.ThrombasisResearch.2011.127:184-188．第十二页，共三十三页。王娴,邓见玲.严重脓毒症患儿血小板减少原因剖析及处理对策分析[J].黑龙江医学,2013,37(8).第十三页，共三十三页。Patientswiththrombocytopeniahadsignificantlyhigherserumcreatinine,SOFAscore,vasopressorrequirement,lowerPaO2/FiO2ratioandhighermortalitythanthosewithoutthrombocytopenia(P<0.05).HigherSOFAscore,lowP(a)O2/FiO2ratioandhighvasopressordosewereindependentriskfactorsfordevelopmentofthrombocytopenia.第十四页，共三十三页。第十五页，共三十三页。第十六页，共三十三页。脓毒症时血小板为什么减少？第十七页，共三十三页。第十八页，共三十三页。第十九页，共三十三页。细菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破坏增加，也可由于毒素影响血管壁功能而增加血小板消耗。脓毒症发病过程中，血小板丢失或破坏增加以及激活的血小板进人外周血，黏附血管壁后外周血异常变化，造成血小板计数的下降，但其具体机制尚未阐明。第二十页，共三十三页。血小板的功能基本上分为四种:激活、黏附、聚集、分泌。多种刺激都可导致血小板的激活,包括凝血酶、胰蛋白酶、胶原蛋白、二磷酸腺苷、肾上腺素、花生四烯酸代谢物、血小板激活因子和加压素等。一旦激活,血小板由通常的光盘形状改变成为球状、手臂样伸展的外观表现,促进其黏附至内皮细胞和其他的细胞上。第二十一页，共三十三页。免疫学因素机体遭受打击之后，在脓毒症病人的体循环中可以出现很多EDTA依赖抗体，导致试管内血小板聚集致血小板减少。研究表明，除DIC外大部分的脓毒症相关的血小板减少可能由免疫学机制导致，如在30%的ICU病人中检测出非特异的血小板相关抗体，非病原的IgG可与血小板表面的细菌产物结合，造成血小板表面变形或形成免疫复合物激活血小板。Francois等研究显示，无明显原因的血小板计数降低的脓毒症患者中，64%的患者被发现有吞噬血细胞作用与高吞噬菌落刺激因子浓度。有血小板相关抗体的病人具有直接针对糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的抗体，血小板通过VWF黏附于暴露的血管内皮细胞并发生反应性聚集，通过纤维蛋白原和糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的相互作用，促进更多的血小板聚集，可能在脓毒症相关的血小板减少的发病中起一定作用。第二十二页，共三十三页。Aim:astudytoassesstheincidenceandoutcomeofhemophagocytichistiocytosis(HH)inthrombocytopenicpatientswithsepsissyndromeorsepticshockandtodefinethepossibleassociationsbetweenHH,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),andplatelet-associatedIgG(PAIgG)inpromotingthrombocytopenia.第二十三页，共三十三页。Method:Twentyimmunocompetentthrombocytopenicpatientswereincluded.Bonemarrowaspirateswereobtainedfromeachpatienttoidentifyhemophagocytichistiocytes.Coagulationparameters,PAIgGlevels,andbacterialandviralinfectionswerestudied.Result:TwelvepatientswithHHwereidentified.ThepresenceofDICandofPAIgGwereoftenassociatedwiththisdisease.Noherpesvirusinfectionwasdemonstrated.Eightofthe12patientswithHHandfouroftheeightpatientswithoutHHdied.Conclusion:HHcouldbeinvolvedinthedevelopmentofthrombocytopeniainimmunocompetentpatientswithsepsissyndromeorsepticshock.HHdoesnotseemtobeassociatedwithincreasedmortality.第二十四页，共三十三页。血小板与内皮细胞的相互作用脓毒症发病过程中，血液循环中的血小板处于炎症介质和激活的凝血因子的“海洋”中，一旦被激活，血小板聚集在一起，为凝血复合物提供一个富含磷酯的表面，释放炎性介质，并穿越脉管系统，频繁地与其它细胞如白细胞，激活的内皮细胞相互作用。血小板可以产生富含促凝血物质的微粒，导致机体呈高凝状态。最后，血小板与激活的内皮细胞相互作用，通过正反馈形式导致宿主反应的放大。在此过程中，血小板退隐到内皮细胞表面，这些退隐的血小板不可避免地被激活、破坏，不能回到循环中去，导致血小板计数下降。第二十五页，共三十三页。第二十六页，共三十三页。第二十七页，共三十三页。第二十八页，共三十三页。血小板对Toll样受体的表达与血小板减少血小板一旦被激活，不但与激活的内皮细胞相互作用，还可以与淋巴细胞和吞噬细胞间相互作用，通过直接的细胞间作用或通过这些细胞释放各种物质。因此，血小板成分的释放对炎症反应有广泛影响。Toll样受体控制着由天然免疫向获得性免疫的转变。TLR4是在人类发现的第一个Toll相关蛋白，分布在巨噬细胞、B/T淋巴细胞及脾脏、肝脏、肺脏及胎盘体等组织中，主要识别革兰氏阴性细菌表面的LPS，其信号转导可以通过核因子кB（NF-кB）激活细胞因子基因转录，如IL-1、IL-6和IL-8，介导B7家族成员表达活化，进而通过APC而活化T细胞。随着对TLR4的分子结构、识别受体、信号传导途径及基因缺陷型动物模型等研究深入，人们认识到TLR4作为连接天然免疫与特异性免疫的关键环节发挥着极为重要的作用。第二十九页，共三十三页。研究发现除单核细胞外，血小板亦具有表达TLR的功能，LPS刺激的大鼠发生严重的血小板减少症与血小板表达功能性的TLR有关。仉红刚，修瑞娟.Toll-like受体在血管内皮细胞损伤中的作用.国外医学，临床生物化学与检验学分册，2003，24（3）：127M-CSF可以加强外周血单核细胞对TLR-4的表达。提示