继发性甲状旁腺功能亢进课件

继发甲状旁腺亢进普外一科赵聪敏病情介绍姓名王林性别男年龄43床号21床住院号139618入院时间2015-03-20诊断：1、继发性甲状旁腺功能亢进症2、肾功能衰竭尿毒症期主诉：双下肢持续疼痛2年加重半年现病史：患者患有尿毒症，长期进行血液透析。近半年来，患者双下肢出现休息时疼痛，活动后加重，并出现周身皮肤瘙痒，睡眠差。既往史：既往左足部外伤手术史23年，肺结核病史20年，肾功能不全病史12年，透析治疗及右前臂动脉瘘手术史7年，无高血压，糖尿病、冠心病病史否认肝炎等其他传染病史，无药物、食物过敏史。体格检查T36.5℃R18次∕分P68次∕分BP145∕88mmHg

患者神志清，精神可，生命体征平稳，心肺无明显异常。颈双侧对称，未见皮肤红肿及浅表静脉扩张，未见颈动脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，为初级明显肿物，未触及震颤，未闻及血管杂音。颈部未触及明显中大淋巴结。右前臂可见数个动静脉造瘘隆起，左足底可见一15cm陈旧性手术瘢痕。甲状旁腺生理分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形，质软。平均质量35~40mg。病因（一）各种原因所致的骨软化症1.维生素D缺乏症由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。2.胃、肠道及肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，其结果和维生素D摄入不足一样，引起血钙过低。3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少，以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高，如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时尚有维生素D活化的代谢障碍，1，25-（OH）2D3形成减少，影响肠钙吸收而加重血钙过低倾向。4.长期磷盐缺乏和低磷血症大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征，与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。发病机制正常生理情况下甲状旁腺细胞很少分裂，处于静息状态。CKD时因为低血钙症、高磷血症、活性维生素D缺乏及其受体减少、钙敏感受体表示下调、甲状旁腺激素作用抵抗等因素刺激，甲状旁腺细胞功能亢进并出现明显的增生，导致PTH过度合成和分泌，进而引起骨骼病变，软组织和血管钙化等。二、心血管系统心血管疾病(CVD)是终末期肾脏疾病患者死亡的主要原因。临床上可导致心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压，心肌钙化可导致心肌功能损害，心脏传导系统钙化可导致心律失常甚至猝死。心脏瓣膜钙化中主动脉瓣和二尖瓣最多见，主动脉瓣钙化、硬化、增厚引起左心室流出道狭窄。三、血液系统终末期肾脏疾病患者有出血倾向，主要表现为皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血或结膜出血，晚期可有出血性心包炎，可能与血小板功能障碍，血小板与血管壁的反应有关。SHPT患者PTH升高，PTH抑制ADP、胶原纤维和凝血酶介导的血小板聚集功能，加重出血倾向。治疗措施患者于3月24日在全麻下行甲状旁腺次全切护理级别：特级饮食：禁食水引流管：颈前引流管一根给予持续综合心电监护、面罩吸氧、切口冰敷、床旁备气管切开包用药：预防应激性溃疡、抗身素（五水头孢唑林钠）、不钙、补液等对症治疗。

术后并发症呼吸困难和窒息声音嘶哑手足抽搐低钙甲旁亢危象甲状旁腺亢进危象护理措施术前1、心理护理；向患者说明手术的必要性并介绍此类手术的成功经验，增强患者战胜疾病的信心，使其能积极主动配合医护人员治疗、护理工作。同时良好的心态有利于疾病的早期康复。2、疼痛的护理：评估患者疼痛的程度，分散病人注意力以缓解疼痛。3、饮食指导；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤，肥肉等饮食。4.、预防心脏骤停，监测生命体征，尤其是心率变化。5、骨科疾病的护理；告知患者防止骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物，上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专人陪护，护理人员静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸运动，因手术采用颈后伸体位，提前锻炼可防止术后颈后伸引起颈部骨折，即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习2~4次，并维持体位2~3h，此锻练还可防止术后头痛。术后：1、心理护理；向患者讲解术后可能的并发症，如声音嘶哑、手足麻木、抽搐等以及骨骼系统症状恢复需要时间，并及时向患者汇报病情好转的点点滴滴的信息，鼓励病人消除其恐惧、顾虑的情绪。2、全麻术后完全清醒后给予半卧位。3、观察生命体征，保持引流管通畅，避免受压折叠，观察引流液的颜色、性质、量。4、鼓励病人深呼吸，按需给予氧气。5、指导病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。6、指导病人保护颈部伤口：避免术后颈部弯曲或过伸；避免快速的头部运动；起立时用手支持头部以防止缝线牵拉。7，饮食护理：指导患者进食温热，高钙，低磷饮食。高钙食物：牛奶应该作为日常补钙的主要食品。其他奶类制品如酸奶、奶酪、奶片，都是良好的钙来源。海带虾皮，豆制品，动物骨头等含钙量高。低磷食物：含磷低的食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，通过限制蛋白质的摄入也可达到低磷的目的。也可以通过改变烹调方法来降低食物中的磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。9、床旁备气管切开包。出院指导出院后嘱患者持续服用钙剂至血