人身险保险困惑定稿

人寿保险合同纠纷实务困境发言人：陈豪内蒙古自治区保险行业协会中国・呼和浩特前言

保险作为我国现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，一直以来得到了党中央、国务院的高度重视，通过三十多年的改革实践创新，保险业发展实现了重大跨越，已经成为现代经济的重要产业，我国已跻身世界保险大国行列，并正向世界保险强国迈进。2014年，我国保险业保费收入首次迈上2万亿元台阶，保费规模跃居全球第三，行业服务能力进入了一个新阶段。完善的法律规范制度能确保保险业始终沿着既定的目标稳步前行而不偏离方向；顺畅的定纷止争机制能维护正常的经济秩序，化解保险业发展中的诸多矛盾纠纷，保障各保险法律关系主体的正当权益。目录一我区人身险保险合同纠纷概况二人身险保险合同纠纷实务困境人身保险合同纠纷概况

保险合同最根本的原则是诚信原则，社会诚信体系建设的状况对保险合同的履约和保险行业的发展有着至关重要的影响。但保险合同纠纷产生，与其合同的特殊性有着密切关联，主要表现为保险标的是人身风险，但风险不可预知、不可测量、无法假设，所以大部分普通消费者无法对其产生感性认识，从而理性地分析。加之，保险合同缔约过程中，投保人的保险专业知识和谈判能力都处于弱势一方，保险公司提供的格式条款对于投保人而言显得过于专业，一旦产生争议，容易产生一边倒的舆论上的口诛笔伐。

人身险保险合同纠纷概况人身险保险合同纠纷概况

与此同时，社会对保险的认知仍存在误区，一方面，社会普遍存在契约精神缺乏问题，既表现在缔约过程中投保人的盲目轻信，又反映在履约过程中保险人的拒绝担当；另一方面，保险业在发展初期粗放经营，掠夺性开发,广大消费者对保险行业的信任和了解还有待提升。人身险保险合同纠纷概况

2016年内蒙古保监局共计接收2632件（含产、寿险）消费者投诉案件，合同纠纷2629件。涉及人寿保险公司投诉835件，有关合同纠纷是832件，这其中退保产生的纠纷466件，理赔产生纠纷185件，服务产生纠纷95件，承保产生纠纷33件，保全产生纠纷50件，其他纠纷3件。2016年我区人身险保险合同纠纷投诉情况人身险保险合同纠纷概况2016年我区人身险保险合同纠纷投诉情况一是，混淆保险产品与理财产品、与银行储蓄对比现象仍然存在，夸大收益、缩短保险期限、承诺高收益、未尽到条款说明义务等销售误导问题尤为突出。二是,诱导投保人不如实告知健康状况，不如实回答回访，代抄录风险提示语，以保单升级为由诱导消费者退保后再保。三是,收付费管理不严格、保单质押贷款违规操作、客户信息不真实、回访不到位等。四是,承保理赔前后服务态度差距大，引发纠纷和矛盾。未征得消费者同意自动垫缴保费，退保申请处理不及时等服务问题。人身险保险合同纠纷实务困境尽管保险法及司法解释等法律法规对保险合同出现的种种情况予以了明确和适用，但从保险合同纠纷司法实务和理赔实务工作中，对于一些热点、难点问题的保险法律的适用上，仍然是“各执己见”“公说公的理、婆说婆的理”的一种状态。

人身险保险合同纠纷实务困境

人身保险包包括人寿保保险、人身身意外伤害害保险和健健康保险。。在全部人人身保险业业务中，人人寿保险占占绝大部分分。由于各家保保险公司采采用的格式式条款便捷捷交易，同同时采用代代理人销售售模式，因因此，“格格式条款””和“代理理行为”成成为保险合合同纠纷中中两大顽疾疾。保险纠纷案案件事实一一般比较清清楚，但由由于当事人人在诉讼中中所处的地地位不同，，导致了保保险人与投投保人、被被保险人、、法官、律律师等对法法律的理解解和适用有有了争议。。人身险保险险合同纠纷纷实务困境境保险合同成成立于生效效时，是保保险人承担担保险责任任的前提，，其核心是是免责条款款的说明义务。实践践中表现为为：一、保险人人的免责条条款说明义义务。（保险代理理人明知被被保险人不不符合投保保条件仍然然劝说其投投保的）二、条款释释义不属于于免责条款款实践中：免免责条款或或责任限制制条款因没没有尽到说说明义务而而无效（一）关于于人身险保保险合同免免责条款的的效力人身险保险险合同纠纷纷实务困境境投保人徐先先生，某村村村民，曾曾于1998年在某医院院行结肠癌癌手术。2013年3月代理人张张某得知徐徐某情况后后，积极向向其推销重重疾保险，，徐某表示示不愿意购购买，但张张某反复向向徐某解释释并介绍保保险的好处处。2013年7月20日徐某决定定为自己购购买了某保保险公司重重大疾病保保险，保额额20万元。在填填写投保书书时，对于于保险公司司的所有健健康询问项项目回答““无”，仅仅在补充说说明栏标注注“五年前前得过病””，无明确确疾病名称称、就诊时时间以及就就诊医院。。因告知项项目不明，，公司对其其进行常规规体检，同同时再次询询问既往患患病情况，，投保人填填写为“1998年因外伤导致致肠穿孔在朝朝阳医院手术术治疗”已愈愈。”保险公公司考虑其仅仅为外伤住院院，故同意其其投保申请。。2014年7月23日，徐先生因因为“肝细胞胞癌，丙肝肝肝硬化失代偿偿期，门脉高高压，脾大、、脾功能亢进进，腹水，食食道静脉曲张张，结肠癌术术后，糖尿病病2型，低蛋白血血症，上呼吸吸道感染”在在解放军361医院住院治疗疗，2014年10月27日徐先生现供供公司提交相相关材料申请请理赔重疾保保险金、住院院医疗金。在在接到徐先生生申请材料后后，理赔人员员发现病史记记载：1998年在某医院行行结肠癌手术术。经与徐先先生联系，未未否认相关病病史，并表示示1998却因结肠癌住住院治疗，但但是患者姓名名记录为徐东东（被保险人人兄长）。随随后调查人员员到医院复印印相关病例：：住院日期1998年3月17日至1998年4月11日，出院诊断断：乙状结肠肠癌。代理人明知投投保人不符合合投保条件仍仍然劝说其投投保人身险保险合合同纠纷实务务困境2011年5月2日投保人马某某以其配偶万万某为被保险险人投保某保保险公司终身身寿险15万元，附加重重大疾病保险险8万元。万某于于保险期间内内因高血压、、主动脉夹层层，到新疆医医科大学第一一附属医院住住院治疗，并并行腔内隔绝绝术。因重大大疾病保险条条款约定“动动脉内血管成成形术不在保保障范围内””，保险公司司以未达到合合同约定的重重大疾病标准准为由拒绝赔赔付重大疾病病保险金，对对医疗险予以以正常赔付。。万某不服，，诉至法院。。条款释义不属属于免责条款款人身险保险合合同纠纷实务务困境《保险法》第十七条：订立保险合同同，采用保险险人提供的格格式条款的，，保险人向投投保人提供的的投保单应当当附格式条款款，保险人应应当向投保人人说明合同的的内容。对保险合同中中免除保险人人责任的条款款，保险人在在订立合同时时应当在投保保单、保险单单或者其他保保险凭证上作作出足以引起起投保人注意意的提示，并并对该条款的的内容以书面面或者口头形形式向投保人人作出明确说说明；未作提提示或者明确确说明的，该该条款不产生生效力。人身险保险合合同纠纷实务务困境《保险法司法解解释二》第十一条：保保险合同订立立时，保险人人在投保单或或者保险单等等其他保险凭凭证上，对保保险合同中免免除保险人责责任的条款，，以足以引起起投保人注意意的文字、字字体、符号或或者其他明显显标志作出提提示的，人民民法院应当认认定其履行了了保险法第十十七条第二款款规定的提示示义务。保险人对保险险合同中有关关免除保险人人责任条款的的概念、内容容及其法律后后果以书面或或者口头形式式向投保人作作出常人能够够理解的解释释说明的，人人民法院应当当认定保险人人履行了保险险法第十七条条第二款规定定的明确说明明义务。第十二条通通过网络、电电话等方式订订立的保险合合同，保险人人以网页、音音频、视频等等形式对免除除保险人责任任条款予以提提示和明确说说明的，人民民法院可以认认定其履行了了提示和明确确说明义务。。第十三条保保险人对其履履行了明确说说明义务负举举证责任。投保人对保险险人履行了符符合本解释第第十一条第二二款要求的明明确说明义务务在相关文书书上签字、盖盖章或者以其其他形式予以以确认的，应应当认定保险险人履行了该该项义务。但但另有证据证证明保险人未未履行明确说说明义务的除除外。人身险保险合合同纠纷实务务困境（二）关于人人身保险合同同中投保人如如实告知义务务《保险法司法解解释二》第五条保保险合同订订立时，投保保人明知的与与保险标的或或者被保险人人有关的情况况，属于保险险法第十六条条第一款规定定的投保人““应当如实告告知”的内容容。故意不如实告告知过失未履行如如实告知义务务人身险保险合合同纠纷实务务困境被保险人江某某，女，49岁，2008年2月9日，江某丈夫夫姚某为其购购买了某保险险公司重大疾疾病保险并附附加住院医疗疗，基本保险险金额为5万元，受益人人为其丈夫姚姚某。在投保保单既往病史史一栏中，姚姚某填写“无无”。2008年9月13日，被保险人人江某因突发发头疼不适而而紧急入住人人民医院检查查治疗，经抢抢救无效而死死亡死亡原因因为“脑出血血”、“脑疝疝”。受益人人姚某于2008年9月27日向保险公司司报案。保险险公司接到报报案后，对此此案迅即进行行了调查。经经调查核实：：1.人民医院的入入院记录记载载，姚某，即即投保人丈夫夫陈述江某患患有高血压病病10年，且间断服服药治疗。治治疗记录中也也显示，江某某在医治期间间血压一直呈呈较高状态。。2.调查人员走访访被保险人单单位，医务室室的工作人员员证实5年前单位体体检的时候候曾发现被被保险人血血压偏高，，建议他到到正规医院院就诊治疗疗。3.调查人员在在医疗保险险报销处也也找到了被被保险人因因高血压病病就诊治疗疗的报销票票据。因此此，保险公公司认为投投保人姚某某投保时没没有履行如如实告知义义务，隐瞒瞒高血压病病史，故保保险公司做做出了拒赔赔、解约且且不退还保保险费的处处理决定。。投保人故意意隐瞒病史史人身险保险险合同纠纷纷实务困境境2010年8月1日，李某为为王某，向向某保险公公司投保了了《B终身重大疾疾病保险》人身保险合合同，受益益人为王某某。2011年9月9日，王某在在北京某医医院住院治治疗，被诊诊断为患骨骨髓增生异异常综合征征，王某为为此支付医医疗费11260元。出院后后，王某向向保险公司司提出了保保险金请求求。保险公公司经了解解，王某2006年7月于于北北京京某某医医院院骨骨髓髓穿穿刺刺检检查查为为骨骨髓髓机机场场综综合合征征，，随随即即以以李李某某在在订订立立合合同同时时未未就就王王某某的的就就健健康康状状况况未未向向保保险险公公司司如如实实告告知知为为由由，，拒拒绝绝给给付付保保险险金金并并解解除除保保险险合合同同。。李李某某认认为为，，其其按按照照保保险险合合同同的的约约定定履履行行了了有有关关义义务务，，不不存存在在违违约约行行为为。。保保险险公公司司拒拒绝绝给给付付保保险险金金、、解解除除保保险险合合同同皆皆没没有有法法律律依依据据，，因因此此起起诉诉保保险险公公司司继继续续履履行行保保险险合合同同并并承承担担赔赔偿偿保保险险金金义义务务。。人身身险险保保险险合合同同纠纠纷纷实实务务困困境境投保保人人不不如如实实告告知知义义务务保险险人人的的说说明明义义务务之之困困惑惑保险险公公司司面面对对恶恶意意带带病病投投保保、、故故意意不不如如实实告告知知的的客客户户，，如如何何维维护护自自身身权权利利？？在投投保保人人不不履履行行如如实实告告知知义义务务情情形形下下，，除除斥斥期期间间届届满满是是否否当当然然导导致致解解除除权权的的丧丧失失？？解除除权权与与撤撤销销权权竞竞合合该该怎怎么么适适用用？？人身身险险保保险险合合同同纠纠纷纷实实务务困困境境2014年1月17日，，被被保保险险人人被被确确诊诊为为胶胶质质瘤瘤，，2014年1月28日，，被被保保险险人人向向某某保保险险公公司司投投保保重重大大疾疾病病保保险险，，保保额额20万元元。。2016年1月29日，，被被保保险险人人在在北北京京肿肿瘤瘤医医院院接接受受住住院院治治疗疗。。2016年3月末末，，被被保保险险人人向向保保险险公公司司申申请请理理赔赔，，保保险险公公司司以以故故意意未未如如实实告告知知为为由由拒拒赔赔。。被被保保险险人人认认为为合合同同成成立立，，已已经经超超过过2年，，保保险险公公司司已已丧丧失失合合同同解解除除权权，，遂遂向向人人民民法法院院提提起起诉诉讼讼，，要要求求保保险险公公司司予予以以理理赔赔。。保险险公公司司收收到到诉诉状状后后，，以以投投保保人人恶恶意意欺欺诈诈应应当当适适用用合合同同法法第第54条为为由由，，提提起起撤撤销销权权之之诉诉。。一审审法法院院审审理理认认为为被被保保险险人人明明知知自自己己身身患患重重大大疾疾病病仍仍然然欺欺诈诈不不履履行行如如实实告告知知义义务务，，与与保保险险人人订订立立合合同同，，属属于于合合同同法法第第54条之之规规定定，，判判决决予予以以撤撤销销。。被被保保险险人人不不服服，，上上诉诉至至二二审审法法院院。。二二审审法法院院予予以以维维持持。。人身险险保险险合同同纠纷纷实务务困境境撤销权权行使使（三））保险险合同同内容容的理理解保险合合同条条款是是保险险人承承担保保险责责任的的依据据，对对保险险合同同的内内容的的理解解是保保险纠纠纷的的解决决核心心，因因保险险合同同条款款多为为保险险公司司制定定的格格式条条款，，保险险术语语多语语言晦晦涩难难懂。。一般般投保保人或或者被被保险险人很很难完完全理理解保保险条条款的的意思思，经经常会会对保保险责责任条条款、、免责责条款款与保保险公公司产产生分分歧，，在保保险公公司拒拒绝赔赔付时时，投投保人人和被被保险险人通通常会会要求求适用用不利利解释释原则则。条款中中对于于疾病病的程程度、、标准准的表表述人身险险保险险合同同纠纷纷实务务困境境人身险险保险险保险险合同同纠纷纷实务务困境境添加标标题您的内内容打打在这这里，，或复复制文文本后后在此此粘贴贴添加标标题您的内内容打打在这这里，，或复复制文文本后后在此此粘贴贴2014年10月1日报案案人余余某称称被保保险人人小王王在鄂鄂尔多多斯市市中心心医院院确诊诊为脑脑梗，，脑死死亡昏昏迷，，入院院呼吸吸机辅辅助呼呼吸，，10月3日被保保险人人身故故。保保险合合同条条款约约定：：需持持续使使用呼呼吸机机96小时以以上。。保险险公司司拒赔赔。1、已经经达到到使用用呼吸吸机96小时且且生存存的2、虽使使用呼呼吸机机未达达到96小时，，但被被保险险人已已经身身故的的“保险险合同同约定定使用用呼吸吸机需需要达达到96小时以以上””保险合合同条条款的的理解解人身险险保险险保险险合同同纠纷纷实务务困境境添加标标题您的内内容打打在这这里，，或复复制文文本后后在此此粘贴贴添加标标题您的内内容打打在这这里，，或复复制文文本后后在此此粘贴贴2006年2月9日，王王某的的父亲亲为其其投保保某养养老年年金保保险即即一年年期附附加险险。2006年7月11日，王王某之之父为为王某某增加加投保保附加加意外外伤害害医疗疗保险险，生生存金金收益益人为为王某某。此此后，，王某某之父父连续续缴纳纳了7期保费费。2012年5月25日至6月5日，被被保险险人王王某因因“肾肾综合合征出出血热热”住住院治治疗。。后王王某向向保险险公司司提出出理赔赔申请请。王王某因因对保保险公公司不不予给给付意意外医医疗保保险金金的决决定不不认可可，遂遂向法法院提提出诉诉讼。。此种情情况，，不适适用不不利解解释的的原则则意外伤伤害医医疗保保险中中意外外伤害害的认认定人身险险保险险保险险合同同纠纷纷实务务困境境（四））保险险合同同的变变更保险合同履履行过程中中，可可能因因主体体或者者内容而变化，当事事人对对变更后后，合合同的的效力力常常常产生生争议议，尤尤以人寿寿保险险合同同中合合同效效力的的恢复复最为为突出出。实践中中，对对合同同复效效到底底是新新的保保险合合同成成立还还是原原来保保险合合同的的继续续履行行，因因事关关投保保人告告知义义务和和保险险人询询问义义务的的履行行而争争议频频发。。人身险险保险险合同同纠纷纷实务务困境境复效后后合同同效力力的认认定王某为为自己己投保保了一一份终终身寿寿险保保单，，合同同成立立并生生效的的时间间为2004年3月1日。因因王某某未履履行按按期交交纳续续期保保费的的义务务，此此保险险合同同的效效力遂遂于2005年5月2日中止止。2006年5月1日，王王某补补交了了其所所拖欠欠的保保险费费及利利息，，双方方协商商达成成协议议，此此合同同效力力恢复复。2006年10月10日，王王某自自杀身身亡，，其受受益人人便向向保险险公司司提出出给付付保险险金的的请求求。而而保险险公司司则认认为““复效效日”应为合合同效效力的的起算算日，，于是是便以以合同同效力力不足足两年年为理理由予予以拒拒赔。。人身险险保险险合同同纠纷纷实务务困惑惑添加标标题您的内内容打打在这这里，，或复复制文文本后后在此此粘贴贴添加标标题您的内内容打打在这这里，，或复复制文文本后后在此此粘贴贴复效后后保险险人的的给付付责任任2003年4月，杨杨某购购买保保险，，保额额1万元，，附加加重大大疾病病，保保额2万元，，投保保人、、被保保险人人和生生存受受益人人皆为为杨某某。杨杨某于于2008年1月24日，经经医院院确诊诊为胃胃溃疡疡十二二指肠肠溃疡疡，胃胃瘤，，住院院8天。2008年7月23日，杨杨某申申请整整单复复效；；2008年7月24日，诊诊断为为胃癌癌，经经手术术治疗疗13天，2008年8月7日出院院。2008年7月25日，保保险公公司收收取投投保人人复效效保费费。2008年11月6日，保保险公公司向向杨某某发出出人身身保险险费缴缴纳对对账单单确认认收取取保费费交至至2008年4月17日。杨杨某在在2009年2月，以以出现现保险险事故故为由由起诉诉保险险公司司，要要求支支付保保险金金3万元。。一审法法院认认为杨杨某在在申请请复效效期间间委托托保险险公司司人员员办理理，其其工作作人员员更具具有专专业性性，在在办理理复效效时未未尽到到核查查义务务，公公司也也未提提供杨杨某故故意隐隐瞒有有关实实施的的证据据，合合同复复效是是原合合同的的继续续。对对于合合同复复效后后杨某某发生生的保保险事事故保保险公公司应应予以以赔偿偿。二审法法院认认为杨杨某投投保的的主险险及附附加险险均无无“复复效应应如实实告知知，否否则不不予赔赔偿””的规规定，，保险险公司司要求求杨某某填写写的““……如有告知不不实，贵公公司有权解解除本合同同，对于合合同解除前前……”的表述，，实质仍属属于提前拟拟制并免除除保险人赔赔偿责任的的格式条款款，保险公公司未在法法定期间行行使解除权权，仍应按按照保险法法的规定承承担给付责责任。人身险保险险合同纠纷纷实务困境境添加标题您的内容打打在这里，，或复制文文本后在此此粘贴添加标题您的内容打打在这里，，或复制文文本后在此此粘贴观点1：保险事故故发生在保保险合同效效力中止期期间，保险险人不应当当承担保险险责任。根根据保险法法的59条的规定““……但是，自合合同效力中中止之日起起两年内双双方未达成成协议的，，保险人有有权解除合合同”。观点2：投保人补补交保费，，合同效力力恢复。复复效是原保保险合同的的继续。因因此，合同同效力溯及及合同中止止期间。观点3：保险人在在复效协商商中应充分分遵循诚实实信用原则则，在没有有明确拒绝绝理由下，，应同意投投保人提出出的复效申申请，并不不得对保险险合同内容容进行实质质性地修改改。人身险保险险合同纠纷纷实务困境境（五）保险险事故的认认定保险事故发发生后，事事故原因与与损害结果果之间的关关系是保险险公司承担担保险责任任的前提。。在人寿保险险中，对于于究竟是意意外还是疾疾病引发的的保险事故故的争议不不断。在实实践中，保险公司对对于事故原原因不明的的，一般情情况下都选选择对投保保人以最轻轻的保险责责任的险种种对保险事事故进行界界定，导致致大量因事事故原因““模糊”的的理赔诉讼讼发生。人身险保险险合同纠纷纷实务困境境2012年8月，被保险险人姚先生生骑行一辆辆永久牌自自行车走在在乡间的水水泥小路上上，在一拐拐弯处忽然然倒地身亡亡。后经尸尸体解剖，，姚先生系系脑出血身身故。姚先先生购买了了某保险公公司意外保保险，受益益人遂以姚姚先生骑行行过程中不不慎摔倒，，要求保险险公司赔付付意外保险险。保险公公司则以被被保险人属属于脑出血血死亡，系系疾病身故故，不在保保险合同约约定的保险险责任范围围之内，拒拒绝赔付保保险金。疾病还是意意外？人身险保险险合同纠纷纷实务困境境近因原则的的适用2007年7月25日，被保险险人齐晓谋谋与某保险险公司签订订人身意外外伤害保险险、附加意意外伤医疗疗保险合同同，保险期期间一年。。2008年1月15日，齐晓谋谋在广东省省惠东县因因与人发生生打架斗殴殴，导致意意外伤害和和自身疾病病发作死亡亡。该保险险合同受益益人向保险险公司提出出索赔，保保险公司以以齐晓谋因因自身疾病病发作死亡亡为由拒赔赔。受益人人遂诉至法法院。本案的焦点点在于齐晓晓谋的死亡亡原因到底底是受到伤伤害致死还还是其自身身疾病死亡亡？人身险保险险合同纠纷纷实务困境境近因原则的的适用关于本案的的焦点，一一、二审法法院认为从从齐晓谋的的尸检结论论“损伤较较为严重，，但尚未达达到致人死死亡的严重重程度”、、“齐晓谋谋死前发生生了严重的的急性左心心衰竭”，，认定其因因自身疾病病急性左心心衰竭发作作而亡。同同时，从该该案的刑事事附带民事事判决书中中，法院认认为齐晓谋谋生前系外外界因素【类外伤等】的作用导致致其自身疾疾病（脂肪肪心、冠心心病）急性性发作而死死亡，并不不是伤害行行为直接导导致