妇幼保健院产房运用PDCA循环降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率品管圈成果汇报

降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率妇幼保健院产房圈名圈徽意义新生儿的脚印与母亲的拇指印相辉映，象征着幸福的印记；红丝带组成CF字样。颜色采用吉祥红，象征着产房是医院最有生机和希望的地方天使的翅膀犹如助产士的双手，为母婴安全保驾护航。幸印圈一、主题选定

评价项目主题重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定1、降低产房门铃响铃次数4.222.772.882.4411.5582、提高缩宫素引产成功率4.333.444.554.1113.7743、提高产后出血量统计的准确率3.883.113.113.3314.6634、提高产房助产工作满意率4.883.553.223.4412.6665、降低新生儿产伤发生率4.553.883.663.6615.5526、降低初产妇会阴侧切率32.334.114.1113.5557、降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率54.774.773.8818.441☆8、提高产房医嘱录入正确率2.332.333.443.2211.4499、提高患者护理病历书写合格率3.442.333.883.8812.667主题选定备注：9名圈员参与主题评价，第一顺位为本次活动主题

评价说明分数重要性迫切性可行性圈能力5极重要非常急迫非常可行76%-100%3重

要一般急迫一般可行51%-75%1不重要稍后解决不可行0-50%随着国家“二孩”生育政策的重大调整及政策效应的逐步显现，医院产房再次经阴道分娩的经产妇的比例不断增长，2015年我院产房经产妇比率高达44.9%。数据显示:我院经阴道分娩产妇会阴侧切率逐年下降，由2012年38.5%下降至2015年19%，同时伴随会阴裂伤率（I度占比99%、Ⅱ度）的逐步上升，由2012年51.5%升至2015年58.5%，其中经产妇裂伤率达57%。由于初产妇会阴紧、缺乏弹性，阴道分娩很难避免会阴裂伤；而经产妇产道较松驰，会阴体拉伸性好，阴道容易扩张。因此，通过采取相应的干预措施、提高助产技术，经产妇会阴裂伤率有进一步下降的空间。选题背景定义和衡量指标经产妇定义：妊娠28周后经阴道分娩过不少于一个胎儿的妇女会阴裂伤的定义：阴道分娩的过程，位于阴道口与肛门口之间的

楔形软组织裂伤.剔除标准：会阴侧切适应征、疤痕子宫衡量指标：降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率住院经产妇阴道分娩会阴裂伤人次计算公式：×100%

住院经产妇阴道分娩总人数会阴裂伤分类：

I度裂伤：会阴部皮肤与黏膜或阴道黏膜等处有裂伤，但不涉及肌肉及筋膜，伤口较浅，出血不多；

Ⅱ度裂伤：指裂伤已累及骨盆底的肌肉与筋膜，如球海绵体，会阴深、浅横肌以及肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。Ⅲ度裂伤：除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌；

IV度裂伤：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴裂伤。选题理由最大限度维护了产妇机体完整性；避免会阴裂伤引起的痛苦及不适；提高产后舒适度和生活质量。提升助产士的接生技术；减少工作量；提升成就感。助产士减少产妇住院天数；提高床位的周转率；提高医院的知名度。产妇院方[1]薛媛，阴道分娩时会阴裂伤的原因分析及预防措施医学信息2015，25（7）:344-344

[2]刘馨，分娩致会阴裂伤的原因分析基层医学论坛2015，11（4）：1562-1563[3]董洁丽.阴道分娩致会阴裂伤的护理效果观察及分析[J〕.中外医学研究杂志.2015，13(9)：101-102[4]杨春兰，产妇会阴裂伤原因调查及防治措施效果研究山西医药杂志2014，23（12）：2749-2751

[5]李晓红，李绍楠，刘锦玉，陈婷

.阴道分娩产妇会阴裂伤相关因素分析[B]国际护理学杂志，2010,29（9）[6]李凤英，叶倩，阴道分娩会阴裂伤Ⅲ～Ⅳ度1４例临床分析中国妇产科临床杂志2010,11（7）：289-290国内文献检索显示：无阴道分娩会阴裂伤率（I度、Ⅱ度）的质量控制指标及相关数据报道。相关文献二、拟定活动计划书活动计划表—甘特图三、现状把握宫口开大８ｃｍ，上台接产胎头枕部露出耻骨弓时协助胎头仰伸（挤压新生儿口鼻）胎头娩出，清理呼吸道胎儿娩出继续等待，必要时协助复位及外旋转宫缩时，协助娩前后肩宫口开全，指导用力胎头拨露３－４ｃｍ时，开始协助胎头俯屈胎头拔露，会阴后联合紧张时，开始保护会阴，指导产妇在宫缩时呼气，勿用力，宫缩间歇期指导产妇用力，使胎头缓慢下降

等待复位是否成功，是否预防经产妇阴道分娩裂伤改善前流程图

胎盘娩出填写相关登记表做好健康宣教Ⅲ°裂伤除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌立即报告医生，配合医生予缝合Ⅳ°裂伤撕裂累及直肠阴道隔、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的会阴阴道裂伤，但出血可不多Ⅱ°裂伤裂伤已累及骨盆底的肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。Ⅰ°裂伤会阴部皮肤与粘膜、阴唇系带、前庭粘膜或阴道粘膜等处有裂伤，但不涉及肌肉及筋膜，伤口较浅。助产士检查会阴是否裂伤助产士予分层缝合是否检查经产妇阴道分娩会阴裂伤流程图现状把握—调查表调查表现状把握—现状调查调查时间：2015年11月15日至2015年11月25日共发放调查表90份，有效问卷89份，其中经产妇阴道分娩会阴裂伤55例（I度裂伤54例，II度裂伤１例）经产妇阴道分娩会阴裂伤率=55/89*100%=61.79%查检统计结果会阴体损伤时机频次所占百分比%累计百分比%胎头仰伸时3054.5554.55后肩娩出时1629.0983.64前肩娩出时59.0992.73胎头着冠时35.4598.18胎头拔露时11.82100改善前柏拉图结论：分析柏拉图可见，以胎头仰伸时、后肩娩出占83.64%，根据二八定律，将此两个原因列为本期活动的改善重点。四、目标设定目标设定—目标值助产士2015年1-6月份经产妇会阴裂伤一览表目标设定—目标值经医院专业人员统计学论证：50%（挑战值）改善幅度=（现况值-目标值）/现况值

=（61.79%-50%）/61.79%=19%改善幅度19%圈能力=64.4%五、解析需倾倒固定液单手手工操作容器密闭性欠佳转运设备少人胎头未以最小径线娩出（俯屈不良）疤痕水肿、阴道炎产妇会阴保护不当责任心不强疲劳临床工作经验不足未及时发现产程异常上台不及时胎儿助产士受无保护会阴接生大环境影响法阴查次数多

新产程标准对总产程的时间相对放宽管理文件缺乏规范化接生手法不规范未有效控制胎头娩出速度缺乏保护会阴工作流程仰卧位脚蹬式产床不利于分娩物会阴体过长或过短监督管理制度不健全产程过快、宫缩过强、频产床挡板的设计不利于产妇用力脚蹬不利于产妇打开双脚工作压力大夜班频率高护理文书书写较多产妇量大，人员少第二产程时间长产妇不配合产程胎方位异常巨大儿

保护会阴手法不规范保护会阴时机不明确保护会阴着力点不均匀保护会阴力度过大或过小未能正确处理产程对产程评估不足产程观察不细致培训时间短培训时间不固定胎头仰伸时为何会阴裂伤培训方式单一会阴条件差精神过度紧张骨盆发育不良不能有效配合用力宣教时机不当工作量大培训不到位需倾倒固定液单手手工操作容器密闭性欠佳转运设备少人胎儿手抱肩疤痕水肿、阴道炎产妇会阴保护不当责任心不强疲劳工作量大临床工作经验不足未及时发现产程异常未正确娩肩胎儿助产士受无保护会阴接生大环境影响法阴查次数多

新产程标准对总产程的时间相对放宽管理文件缺乏规范化接生手法不规范胎肩未完全复位缺乏保护会阴工作流程仰卧位脚蹬式产床不利于分娩物会阴体过长或过短监督管理制度不健全产程过快、宫缩过强、频产床挡板的设计不利于产妇用力脚蹬不利于产妇打开双脚工作压力大夜班频率高护理文书书写较多产妇量大，人员少第二产程时间长产妇不配合胸围大于头围巨大儿培训不到位娩肩时未保护会阴保护会阴着力点不均匀保护会阴力度过大或过小未能正确处理产程过早协助复位产程观察不细致培训时间短培训时间不固定后肩娩出时为何会阴裂伤培训方式单一会阴条件差精神过度紧张骨盆发育不良不能有效配合用力宣教时机不当急于娩肩保护会阴手法不规范临床工作经验不足产程助产士接产视频结果分析分析项目例数胎头仰伸时会阴裂伤21例后肩娩出时会阴裂伤15例会阴完整24例合计60例

结论：分析柏拉图可见，以未有效控制胎头娩出速度；产妇不能有效配合用力；助产士评估不足。此三个原因列为导致胎头仰伸时会阴裂伤真因。解析1-胎头仰伸时会阴裂伤真因验证项目频次所占比例累计百分比未有效控制胎头娩出速度733.3333.33产妇不能有效配合用力523.8157.14产程评估不足419.0576.19保护会阴手法不规范314.2990.48巨大儿14.7695.24会阴体过长、过短14.76100.00未有效控制胎头娩出速度产妇不配合产程评估不足结论：分析柏拉图可见，以胎肩未完全复位，保护会阴手法不规范，此两个原因列为导致后肩娩出时会阴裂伤真因。解析2-后肩娩出时会阴裂伤真因验证项目频次所占比例累计百分比胎肩未完全复位853.3353.33保护会阴手法不规范426.6780.00娩肩时未保护会阴16.6786.67急于娩出胎肩16.6793.33胸围大于头围16.67100.00胎肩未完全复位保护会阴手法不规范六、对策拟定

对策拟定一览表七、对策实施与检讨对策效果确认：1、培训后，针对重点改善组（裂伤率≥60%）内的11名助产士，拍摄了22组（每人2个）视频，胎头娩出过快造成的裂伤由原来的33.33%下降至20%（2例）。

对策处置：本对策为改善前：经产妇胎头娩出速度较快，没有明显的俯屈仰伸，助产士控制胎头娩出速度的意识和技巧不足，保护会阴的时机与手法不规范，培训不足。对策内容：对每个助产士的现场接生视频技术分析，纠正不良手法、提升接生技巧1、根据助产士个人技术指标（会阴裂伤率、会阴侧切率、锁骨骨折发生率等）季度评选助产小能手。2、根据助产士个人会阴裂伤率指标分为重点改善组（裂伤率≥60%）、持续改善组（<60%），强化对重点改善组人员的培训和技术指导及监测。3、拍摄每个助产士接生视频，共同观看、分析、讨论交流（胎头娩出速度、保护会阴时机、手法）4、组织助产小能手分享工作经验和技巧，录制教学视频，模拟演示与指导训练负责人：甘峻柠、实施时间：2016年1月对策实施：1、助产士分6个小组，1月1-10日共拍摄60组经产妇接生视频，1月15-16日组织专题学习，共同观看、分析、讨论。2、1月20日现场录制助产士小能手接生教学视频。3、1月21日助产小能手示教协助胎头俯屈、仰伸及正确保护会阴的手法、时机。

对策1对策名称控制胎头娩出速度，规范保护会阴的时机与手法主要原因未有效控制胎头娩出的速度、保护会阴方法不规范保护会阴手法不规范项目2015年（1-6）月2016年（2-4）月经产妇阴道分娩会阴裂伤率60.07%51.95%对策处置：本对策为改善前：由接产助产士在分娩期指导产妇配合用力（宫缩时哈气消除腹压，间歇期向下屏气），但大多产妇因疼痛或强烈便意感，配合困难或不能充分理解，短时间不能有效掌握。对策内容：改进指导产妇正确用力的宣教时机和方法，提高产妇配合度1、待产期通过微信、ipad等电子媒体对产妇强化宣教及训练：（1）建立“轻松分娩”公众微信号；（2）利用小蜡烛、气球等工具指导、训练产妇配合技巧，由孕期助产士协助拍摄“分娩期产妇正确用力”视频宣教片。2、分娩期（宫口开全、胎头娩出两个关键节点）由巡回助产士在产妇身旁专人指导产妇用力负责人：郭芳芳、李华实施时间：2016年2月对策实施：1、2月15日起利用小蜡烛、气球等工具示范训练，让产妇直接感受减轻腹压的方法。2、3月份建立“轻松分娩”公众微信号，由孕期助产士协助拍摄“分娩期产妇正确用力”视频宣教片。

对策效果确认：待产期产妇掌握分娩配合用力的技巧，分娩期不能正确配合用力导致的裂伤由原来的23.81%下降至20%（2例）。对策2对策名称正确指导用力时机，提高产妇配合程度主要原因产妇不能有效配合用力

对策处置：本对策为对策3对策名称提高综合评估能力，适时上台接生主要原因评估不足，上台不及时改善前：经产妇产程进展快，助产士未掌握经产妇宫口扩张与宫缩之间的关系，导致上台不及时。对策内容：由助产小能手结合自身经验，并查阅文献制定《经产妇上台接产时机参照表》，组织分享“经产妇产程进展评估技巧”。对策效果确认：组织“经产妇上台接产时机”相关理论知识考核，达标率100%，组织22例经产妇上台时机调查，不准确性由19.05%下降至10%（1例）。负责人：曾慧芳、叶丽华实施时间：2016年2月对策实施：1、2月份组织分享“经产妇产程进展评估技巧”。2、制定《经产妇上台接产时机参照表》，并持续验证、修正有效性。

对策处置：本对策为负责人：卓利敏、冯颖琪实施时间：2016年2月对策实施：1、助产士分6个小组，1月1-10日共拍摄60组经产妇接生视频，1月15-16日组织专题学习，共同观看、分析、讨论。2、1月20日现场录制助产士小能手接生教学视频。3、1月21日助产小能手示教协助胎头俯屈、仰伸及正确保护会阴的手法、时机。对策效果确认：1、后肩娩出致会阴裂伤由原来的25%下降至13.6%（3例）。两组助产士的会阴裂伤率都有明显的降低，重点改善组较原来平均下降了13.04%，持续改善组较原来下降了3.96%。改善前：胎头娩出后，助产士急于娩肩，未协助胎肩复位及外旋转即娩出或娩后肩时未向上托胎颈，使双肩径未按产轴方向通过阴道口。对策内容：对每个助产士的现场接生视频进行技术分析，纠正不良手法、提升接生技巧1、拍摄每个助产士接生视频，共同观看、分析、讨论交流（胎肩复位及外旋转的处理时机、手法）2、组织助产小能手分享工作经验和技巧，组织“晚娩肩概念及操作要领”专题学习，录制教学视频，模拟演示与指导训练3、强化对重点改善组人员的培训和技术指导及监测。对策4对策名称规范协助外旋转及娩肩手法主要原因胎肩未完全复位项目2015年（1-6）月2016年（2-4）月经产妇会阴裂伤率60.07%51.80%八、效果确认效果确认-查检统计分析3月20-30日再次调查89例经产妇阴道分娩会阴裂伤调查，其中经产妇阴道分娩会阴裂伤43例，会阴裂伤率为43/89*100%=48.31%项目频次所占比例累计百分比胎头仰伸时1944.1944.19后肩娩出时1432.5676.75前肩娩出时49.386.05胎头着冠时49.395.35胎头拔露时24.65100改善前后柏拉图对比改善前改善后改善前后流程图

改善前改善后效果确认-有形成果目标达标率%=(改善后–改善前)/(目标值–改善前)x100%=(48.31-61.79)/(50-61.79)x100%=114%

进步率%=(改善前–改善后)/改善前x100%=(61.79–48.31)/61.79x100%=21.8%附加效应新生儿锁骨骨折发生率对比年度阴道分娩活产数新生儿锁骨骨折例数锁骨骨折发生率2014年66555例0.75‰2015年739410例1.35‰2016年（1-4月）26331例0.37‰本次活动不仅达到预期目标，同时规范了助产士接产手法，让全体助产士更加熟练掌握分娩机转，这也是助产技术的核心要领。不仅会阴裂伤率明显下降，同时我院产房新生儿的锁骨骨折的发生率较去年有明显下降！效果确认-无形成果项目改善前改善后成长方向自信心评分2.33.6↑荣誉感评分3.24.1↑品管手法评分1.72.8↑团队精神评分3.54.2↑沟通协调评分2.23.2↑发掘问题评分1.83