2022年医学专题-脑钠肽BNP2013-7-30简介

脑钠肽(BNP/NTproBNP)

在心衰诊断(zhěnduàn)和治疗的临床应用现状第一页，共三十页。

脑钠肽的发展史1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh首次报道脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽(BNP)作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗(zhěnliáo)指南2009年ACC/AHA非常明确脑钠肽（BNP)作为心衰的诊断指标第二页，共三十页。EuropeanHeartJounal,2008,29:2388-2442ESCGuidelinesofacuteandchronicHF2008Clinicalexamination,ECG,ChestX-rayEchocardiographyNatriureticpeptidesBNP<100pg/mLNT-proBNP<400pg/mLBNP>400pg/mLNT-proBNP>2000pg/mLBNP100-400pg/mLNT-proBNP400-2000pg/mLchronicHFunlikelyUncertaindiagnosisChronicHFlikely诊断(zhěnduàn)第三页，共三十页。中国慢性心力衰竭(xīnlìshuāijié)诊断

和治疗指南

（2007年）第四页，共三十页。血浆(xuèjiāng)脑钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后(yùhòu)判断CHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性第五页，共三十页。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生(fāshēng)。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断。BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。血浆(xuèjiāng)脑钠肽（BNP）测定第六页，共三十页。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁以上(yǐshàng)的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。NT-proBNP＜300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%NT-proBNP第七页，共三十页。BNP:心衰定量(dìngliàng)标志物促进(cùjìn)排尿利钠抑制(yìzhì)RAAANPBNP=CNP体积压力左室收缩功能障碍 +左室舒张功能障碍 +瓣膜功能障碍 +右室功能障碍降低外周血管抵抗(降低血压)IwanagaY

etal.JACC.2006;47:742-8.第八页，共三十页。利钠肽家族(jiāzú)（Natriureticpeptidefamily,NP）ANP主要由心房肌细胞分泌，可介导许多生物活性作用，如扩张血管(xuèguǎn)，排钠利尿，抑制RAAS，对抗肾上腺素能神经系统及AVP，抑制血管(xuèguǎn)平滑肌增生等。

BNP主要贮存于心室肌中，结构与作用均与ANP十分相似，血液中BNP的水平比ANP低得多，BNP可使血管扩张，排钠利尿。

CNP主要存在于血管，为内皮细胞所分泌，可扩张周围血管，降低动脉压，抑制内皮素，但钠利尿作用微弱，亦不抑制RAAS。已发现利钠肽至少有3种受体（A,B,C），A及B受体可介导利钠肽的血管扩张排钠利尿作用，C受体主要是一种清除受体，可将利钠肽清除出血液，清除作用是通过中性内肽酶降解利钠肽实现的。第九页，共三十页。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟NT-proBNP的合成(héchéng)与分泌第十页，共三十页。BNP＆NT-proBNPNT-proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人(bìngrén)水平相对高BNP的1-10倍BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除(qīngchú)：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小第十一页，共三十页。BNP的生理(shēnglǐ)作用抑制肾素－血管(xuèguǎn)紧张素－醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿舒张血管平滑肌、扩张动静脉降低血压、心脏前负荷抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系统——保护(bǎohù)作用第十二页，共三十页。影响(yǐngxiǎng)BNP的因素——生理因素性别：女性突出年龄：随年龄增长(zēngzhǎng)而增长(zēngzhǎng)种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低

活动：BNP浓度上升药物因素：ß受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等第十三页，共三十页。影响BNP的因素(yīnsù)——病理因素(yīnsù)心血管疾病(jíbìng)心力衰竭(xīnlìshuāijié)心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病第十四页，共三十页。BNP的价值(jiàzhí)心衰诊断:在急诊室排除急性不稳定性HF的诊断：

BNP<100pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值97.7%NT-proBNP<300ng/ml其阴性预测值高达98%

评估(pínɡɡū)疾病的严重程度指导治疗、评估疗效用于危险分层、判断预后第十五页，共三十页。国际氨基(ānjī)末端脑钠肽原始数据(急性情况):根据年龄(niánlíng)分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,etal,EurHeartJ2005*按照年龄调整界值:减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件(tiáojiàn)下改善总阳性预测值诊断急性心力衰竭第十六页，共三十页。BNP：评估(pínɡɡū)心衰严重程度平均值（pg/mL）范围（pg/mL）NYHAI级83.149.4—137NYHAII级235137—391NYHAIII级459200—871NYHAIV级1119728—>1300WieczorekSJ,etal.[J].AmHeartJ,2OO2,144(5):834-839第十七页，共三十页。BNP和肺部疾病(jíbìng)BNP≤200pg/mL，诊断(zhěnduàn)ARDS的特异性为91％BNP≥1200pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92％COPD、肺心病BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起(yǐnqǐ)右心室负荷增加(2)缺氧(3)血浆内皮素水平增高BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关肺栓塞预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除鉴别ARDS&急性肺水肿第十八页，共三十页。病人因急性(jíxìng)呼吸困难来急诊病史(bìnɡshǐ)采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他检查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色区域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50岁>900pg/mL-病人50-75岁>1800pg/mL–病人>75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005第十九页，共三十页。第二十页，共三十页。BNP和肾功能不全eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标(zhǐbiāo)eGFR<60ml/min/1.73m2时,BNP排除心衰敏感性及特异性降低BNP>500pg/ml仍有预测心衰重要(zhòngyào)的价值NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全

Age<50岁50-70岁>70岁NT-proBNP（ng/L）4509001800NordlingerM,etal.AmJCardiol,2005,96(7):982-4.

第二十一页，共三十页。Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens….无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中BNP和NT-proBNP具有很强的相关性第二十二页，共三十页。CharacteristicPRIDEStudyRenalAnalysisBNPStudyRenalAnalysisReceiveroperatingcharacteristicanalysesAreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR≥60AreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR<600.950.880.90-0.910.81-0.86OptimalruleincutpointsOptimalcut-pointforthosewitheGFR<60SensitivityofoptimalruleincutpointforeGFR<60SpecificityofoptimalruleincutpointforeGFR<60OptimalruleoutcutpointsNPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR<60NPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR≥601200pg/ml89%72%100%94%“approx200pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.Natriureticpeptidesand60-dmortalityriskORfordeathby60daysassociatedwithNT-proBNPORfordeathby60daysinthosewitheGFR<601.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)N.R.N.R.N.R.=“NotReported”

ICON的三重界值无需根据(gēnjù)肾功能对NT-proBNP界值进一步调整肾功能和钠素肽:肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断(zhěnduàn)急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人<50岁的严重肾衰病人，其界值可以调整到1200pg/ml第二十三页，共三十页。BNP的临床(línchuánɡ)应用注意事项（一）受非疾病因素及非心衰等疾病的影响心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断存在假阳性对于(duìyú)无症状心衰患者并不敏感并不能代替传统的用来评价左室结构或功能异常程度的检查（如心超）第二十四页，共三十页。BNP鉴别多种病理(bìnglǐ)状态无标准切点范围（除心衰）临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门的研究数据以BNP药物治疗时，为避免药物影响，NT-pro-BNP检查更为合理较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断，但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？）BNP的临床(línchuánɡ)应用注意事项（二）需临床(línc