直肠癌外科应用技术规范探讨 -四川大学华西

直肠癌外科应用技术规范探讨——四川大学华西【本文关键词语】直肠癌外科应用技术规范四川大学华西医院肛肠外科临床治疗结直肠癌位于全常见恶性肿瘤的第三位，在我们国家消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我们国家主要的疾病负担之一。而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本事域主要的讨论课题。为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗形式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了跨越5000例患者的临床理论应用，推出了合适于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范；并向国内同仁作一概要介绍。1界定直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：1.1乙状结肠癌起始部位在乙状结肠处。1.2直乙接壤处癌肿瘤跨过直乙接壤部。1.3中上段直肠癌肿瘤位于腹膜返折到直乙接壤部之间。1.4腹膜返折部直肠癌融合系膜与游离系膜分界限处为肿瘤开始端。1.5下段直肠癌肿瘤位于腹膜返折下。1.6超低位直肠癌肿瘤下缘间隔齿线1～3cm内。1.7直肠肛管癌接近或侵及齿状线或下面的肿瘤。1.8肛管癌局限于肛管，肛管齿状线下面为主，较少浸润直肠。2体位2.1不确定性左侧结肠和选择经腹手术的直肠肿瘤重要采取改进膀胱截石位。2.2选择经肛或经骶尾部手术的直肠肿瘤重要采取右侧俯卧位、折刀位。2.3确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤重要采取平卧位。3切口3.1大切口适用于d3、d4的扩大切除的正中切口，长度25cm。3.2传统切口即传统旁正中切口，长度22～25cm。3.3标准切口下腹正中切口，长度18～20cm。3.4短切口从耻骨上部至脐下部，长度13～15cm。3.5小切口从耻骨上部至下腹部，长度8～12cm。4入路根据术前评估与术中评估，可分为：4.1前入路适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。4.2后入路适用于经肛手术，经骶尾部手术。4.3联合入路适用于前后入路联合手术。5术式选择5.1早期癌5.1.1乙状结肠癌，直乙接壤部癌，直肠中上段癌可选择部分楔型切除，部分肠段切除，内镜切除。5.1.2腹膜返折部直肠癌，直肠下段癌可选择前切除术，后入路，内镜切除。5.1.3直肠下段癌，超低位直肠癌可选择直肠肛管癌，后入路，内镜切除。5.2进展期癌5.2.1乙状结肠癌，直乙接壤部癌，直肠中上段癌可选择高位前切除、结直肠吻合术。5.2.2腹膜反折部癌可选择低位前切除、结直肠吻合术±盆腹膜扩大切除±tme。5.2.3直肠下段癌可选择超低位前切除、结直肠吻合术+tme±isr。5.2.4超低位直肠癌，直肠肛管癌，肛管癌可采取超低位前切除、结肛管/肛门吻合术+tme±isr。5.3晚期癌5.3.1原发病灶能够切除者，根据进展期癌的处理方式。5.3.2原发病灶不能够切除者，进行姑息性结肠造瘘。5.3.3对于二者的转移灶，可切除转移灶者进行新/辅助治疗±多期手术；不可切除者，进行新辅助治疗。6前入路术式原则6.1前切除术手术指征位于齿状线以上且肛门括约肌未受累的直肠癌均可施行各类前切除术。6.2基本方案术式选择＋常用手术技术±新辅助/辅助治疗。6.3分类高位前切除、结肠直肠吻合术(highanteriorresection,har)。低位前切除、结肠直肠吻合术(lowanteriorresection,lar)。超低位前切除、结肠直肠吻合术(ultralowanteriorresection,ular)。超低位前切除、结肠肛管吻合术(colonanalcanalanastomosis,caca)。超低位前切除、结肠肛门吻合术(colonanusanastomosis,caa)。6.4直肠系膜切除选择性/部分直肠系膜切除(selectiveorpartialmesorectal)，用于har。大部/次全直肠系膜切除(majororsubtotalmesorectalexcision,mme)，用于lar。全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,tme)，用于lar或ular。直肠系膜扩大切除(extendedmesorectalexcision,eme)，用于ularcaa或caa。6.5远端切除间隔高中分化早中期局限型癌，远端切除间隔为1～2cm。低分化黏液浸润型癌，远端切除间隔为2～3cm，且为r0切除。溃疡型局限癌，远端切除间隔为0.5～1cm±caca/caa,isr。6.6预防性横结肠转流造口应用条件6.6.1肠道病理性肠管；肿瘤外侵明显的r0或r1切除。6.6.2吻合口吻合口不满意；吻合口存在危险因素。6.6.3全身条件存在晦气愈合因素。6.7无瘤技术6.7.1阻断血管阻断;肠管阻断;溢出游离物阻断;淋巴阻断;肿瘤预先阻断。6.7.2隔离术野隔离;肿瘤隔离;避免挤压肿瘤,不穿破肿瘤,不触摸或少触摸肿瘤。6.7.3化疗术中区域性强化联合全程灌注式化疗,包含入腹后即以5fu0.5g喷洒盆腔,肠腔注入5fu0.5g,直肠上动脉灌注5fu0.5g,术毕骶前冲刷后盆腔留置5fu0.5g,含化疗药物的载体留置,术后盆腔引流管灌注5fu1～2g等。6.7.4冲刷手术中应尽快冲刷可能发生癌性污染的所有预测部位,包含预切端、创面、主血管根部、吻合口、盆腔、肿瘤切除前直肠腔远端冲刷及腹部会阴切口。推荐小量、屡次、部分、即刻和吸尽的冲刷原则。6.7.5清理手术结束后的清理,包含可疑点及危险部位再次电凝或结扎止血,散在血块去除,残留坏死组织去除,创面地毯式炙烤,寻找和去除残存余留病灶等。6.7.6标记任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可见的r2姑息性切除,对疑癌及残癌进行钛夹或银夹标记并留置缓释化疗载体,有利后续的立体定向外放疗或局灶性内放疗,重要部位应是膀胱前列腺四周和盆侧壁闭孔四周组织。6.7.7清扫慎重考虑对摘除、切除、清扫、去除等淋逢迎清扫的技术细节;对淋逢迎去除持有的态度包含淋逢迎功能、那些该去除、如何去去除、残留与清扫会如何,但无论术者采取何种清扫术,首要条件是不破裂淋巴囊袋;且还应明白淋巴转移形式具有多样性包含淋巴管癌栓、淋巴管进犯、隐匿性微灶转移淋逢迎、小淋逢迎、大淋逢迎、可检出阳性的淋逢迎、孤立癌结节及融合癌块。6.7.8游离无论怎样,快速的、轻柔的、一次性的、规律性的、全程直视下的无血化解剖学游离技术和完好无损的整块切除才是最主要的核心。6.8选择性侧方清扫6.8.1肿瘤分期t3n1期以上癌,尤其是系膜浸润明显或环周边沿受累者。6.8.2肿瘤部位首选低位尤其是超低位直肠癌以及直肠肛管癌。6.8.3肿瘤方位重要位于侧壁的腹膜返折下外浸型癌。6.8.4病理类型溃疡浸润型，黏膜下广泛浸润型癌，低分化癌。6.8.5转移可能术中发现有侧方转移迹象；淋巴示踪技术显示侧方淋逢迎异常。6.9盆底及盆腹膜重建原则为盆底彻底止血，肠系膜缘对右侧偏上方，肠管张力适度、系膜张力松弛，肠管张力太松弛可能加重排便困难和肛门坠胀感；前方盆底腹膜关闭应尽量低，将腹膜返折处下的肠管拉起至膀胱或子宫颈处加强缝合，但勿造成肠管的扭转或压迫狭窄，即前方适当悬吊上提；肠系膜的两侧方与两侧对应腹膜的下方缝合,即系膜两侧方下移；肠系膜后方与腹下神经干前的骶前筋膜缝合，封闭后方盆腔并以缩小盆腔间隙为重点,即后方骶前封闭；通过缝合来还纳植物神经与直肠系膜原有的相邻位置；将左侧肠系膜根部折叠缝合重建一个小的新乙状结肠。7吻合7.1吻合前惯例检查血运;张力;损伤;裸化。7.2预吻合惯例确认两端收拢靠紧前确认无肠壁外组织或肠脂垂或阴道壁夹入;确认系膜根部和吻合口处系膜方向均位于右侧偏上方;预吻合前将吻合器杆方向朝向下方稍顶起,待肠管靠拢时吻合器再向外退回呈松弛状,确认预吻合两端处于厚实松弛状。7.3吻合后惯例检查检查切割圈完好水平,有无切割圈中止,能否带有完好的荷包缝合线,均匀厚薄水平,含黏膜多少,若黏膜包括较多,一般均可靠,肌肉层能否完好无损是关键,若吻合圈不完好,修补任何发现的缺陷,低位可修补,而超低位应更改术式。不要以为吻合圈完好就安全。需要检查标本;检查吻合口;检查新直肠。8内括约肌切除术8.1适应证与禁忌证适应证:肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受明显浸润；括约肌功能测定良好；直肠肛管区域多发、广基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变跨越齿线范围广泛者；部分t3期超低位直肠癌和直肠肛管癌；术前病理诊断不明确临床高度疑心的极低位肿瘤；直肠恶性间质瘤；癌灶间隔肛门有一定间隔的低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤宏大系膜肥厚而前切除术无法经腹内闭合者。禁忌证：宏大溃疡型的t3期侧壁和前壁癌侵及齿线者；已明显浸润盆侧壁/盆底肛提肌和外括约肌,此类患者应选择新腹会阴部分扩大切除术；部分阴道壁浸润者,可行扩大isr，一般不推荐；高龄体弱伴有大便失禁者；术前病理检查证明肿瘤为低分化或黏液腺癌者,或术中发现黏膜下肌层广泛浸润生硬者，是isr最重要禁忌证。8.2isr类型8.2.1部分isr〔isr1〕适应对象为t1期和t2期放疗后的肛管/直肠肛管癌的经肛极低位部分切除术，技术要求：内外括约肌间隙分离＋术前定位放疗。8.2.2部分isr〔isr2〕适应对象为肿瘤下缘间隔齿线上2～3cm的超低位进展期直肠癌者或情况特殊的距齿线4～5cm的低位进展期直肠癌。技术要求：重要为齿状线上联合dst内闭合式结肛吻合(isr2a)；联合rdst外闭合式结肛吻合(isr2b)；联合套扎式结肛管吻合术(isr2c)；联合腹腔镜辅助经肛切除结肛吻合(isr2d)；联合完全腹腔镜切除术。8.2.3全部isr(isr3)肿瘤下缘间隔齿线2cm以至侵及超出齿线的进展期直肠肛管癌者(包含前壁侵润性癌)。技术要求：齿状线下联合rsst外翻切除式结肠肛门吻合(isr3a)；联合新结肛门吻合术(isr3b)；联合经腹肛联合切除改进parks结肛门吻合术(isr3c,即rullier手术)。8.2.4扩大isr(isr4)适应对象为t3t4期的部分晚期直肠肛管癌部分扩大切除术，技术要求为分外括约肌尤其是会阴体前方集合肌束。9新直肠肛管吻合技术适应证:开放式微创化术式、全大肠功能性切除、所有低位直肠癌或超低位直肠癌或直肠肛管癌或部分肛管癌及能够作r0切除或r1切除的各期病例,在骨盆狭窄、肛管畸形、短小超肥胖体型、前壁浸润型癌等手术困难者，重要手术方式有：〔1〕直肠外翻技术：直肠残端翻转、结直肠远端翻出肛管直肠全段外翻及肛管缘外翻；〔2〕结肠拉下/拖出技术：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；〔3〕肛管剥离技术：经肛门剥离、外翻肛管直视下剥离及经腹经肛联合剥离。10前切除术质量评估标准10.1手术评估直肠游离技术必需是全直视下全锐性解剖进行；除极少数晚期癌外应完全保留植物神经；r0术式均应保留肛门；无术中并发症,无血化手术，其出血量应在10～100ml之间，手术时间一般不跨越2h。10.2标本评估切除标本可见光滑的直肠固有筋膜将肿瘤及肠管完好包绕,经肠系膜下动脉或直肠上动脉注入美蓝经过中无系膜外渗漏;癌肿及近远端肠壁无破溃;癌远端切除间隔不低于1cm;淋逢迎解剖不少于15枚。10.3病理评估肠壁远切缘及远切割圈均无残留癌细胞,直肠系膜环周切缘无残留癌细胞。10.4疗效评估标准tme及其衍生术式应使距肛缘5cm下的t2、t3期极低位直肠癌保肛率到达90%以上,无神经性膀胱功能障碍,维持90%以上性功能,排便功能在1年左右恢复至可承受水平,部分复发率低至1%～5%。11后入路11.1经肛肿瘤切除术11.1.1手术指征①肿瘤距肛缘7cm是中低位部分切除的适应证，多在5cm以内，跨越腹膜返折部则需借助内窥镜。②癌细胞限于黏膜及黏膜下层,部分t2期癌。③肿块移动性良好,尤其是基底部活动良好,指检时能够在基底部推动,手指可将肿瘤上、下、左、右方向掌控。④肿瘤直径≤3cm、占肠壁周径1/4以内,肿瘤大小自己并不是限制,有蒂肿瘤跨越4cm手术也不困难,短蒂肿瘤到达3cm就很难操作,无蒂肿瘤基底若跨越2cm则要考虑放弃经肛途径。⑤肿瘤大体类型隆起型和浅表溃疡型都是适宜的,直径1.5cm的质地较硬、溃疡较深的癌,多是t2～t3期且伴有区域性转移者已不是根治性部分切除指征。⑥组织学类型为高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒细胞癌,恶性水平高、转移早、预后差者是绝对禁忌。⑦无淋逢迎转移或血管神经浸润现象。⑧因高龄、体弱、伴主要脏器功能不全而不能耐受开腹微创手术的t2－t3期病例,部分姑息性切除也是相对适应证,术后辅以中药或免疫治疗。⑨新辅助综合治疗有效前提下，适宜于某些低位肿瘤直径跨越4cm、肿瘤浸透肠壁(t3)及系膜淋逢迎转移(n1)，同时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部屡次手术史等生理病理异常条件,即便前切除术也难以保证保留肛门而患者对此又过于看重者。11.1.2部分切除类型①高位部分切除：适用于腹膜反折以上直肠癌，多以tem或emr方式完成;以及腹腔镜辅助的emr。②中低位部分切除：适用于距齿线5cm以上至腹膜返折附近直肠癌，根据tmt手术的范围进行。③低位部分切除：适用于距齿线5cm下面直肠癌，惯例各种经肛术式完成：钳夹快速剪除法；切割缝合器快速切除法；边切边缝法；盘状切除法；黏膜下切除法。④极低位部分切除：适用于齿状线附近或肛管病变，以内括约肌切除和齿线上黏膜剥离术为代表。11.1.3术后评估①手术质量：理想的早期直肠癌部分切除术要求完好无损切除肿物、安全切缘距肿瘤至少1cm、安全基底部切除至少到达肌层、无术后出血、直肠阴道瘘等并发症、安全缝合无肠腔狭窄、括约肌功能完好无损。②病理质量：包含惯例术中冰冻和术后精确全面的全瘤活检病理报告,高危组病理包含:haggitt4级或sm3癌以上病例;低分化癌;不完全切除和可疑不完全切除;有淋巴管或脉管内进犯;不完好病理报告。③病例质量：高危组病例包含:不规范手术;非专业手术;复发癌灶;年轻患者;部位较高的t2期癌;溃疡面深大的低位癌等。④治疗质量：术前能否进行过新辅助放化疗,术中能否进行治疗,肿瘤能否破溃,能否冲刷,能否贯彻施行无瘤技术等。11.2经骶直肠癌部分切除术11.2.1手术指征①肿瘤部位:部位是选择tsr的决定性因素之一,原则上腹膜返折下面的早期直肠癌均可通过tsr完成,但理想部位是,距齿状线4～6cm的直肠癌,切口可直达病灶,在咬除尾骨后游离直肠范围较小,肿瘤得以轻松显露。肿瘤接近腹膜返折以至距肛缘8～10cm的直肠中段肿瘤。②肿瘤方位:tsr最合适的还是直肠后壁或后侧壁病变,前壁或前侧壁肿瘤的直肠游离要做到界面条理清楚明晰则需要术者具备相当的经历体验。③肿瘤大小:无论瘤体大小(瘤体直径3cm),肿瘤基底直径应2cm,尤其是浅溃疡型肿瘤,还要考虑到直肠壶腹的宽窄大小。④肿瘤形态:tsr仅合适于息肉隆起型或扁平隆起型病变,也包含浅溃疡型癌。⑤肿瘤浸润深度:肠腔内窥镜超声检查理应成为术前分期的惯例检测手段和临床指南,临床上通过细心检查肿瘤基底活动度来判定其浸润。⑥肿瘤分化水平:首次病理活检精确率不高,腺瘤癌变不一定都是部分切除适应证,腺瘤癌变可以能是高恶性癌,术者只能将其作为参考因素。若是经肛部分切除术所提供的全瘤活检报告存在不良预后因素,如分化差,切除不完好,进犯深肌层以至系膜、血管及神禁受累等的t1期癌和t2期癌,在同步放化疗前提下可追加tsr。⑦经肛部分切除不能到达预期目的或失败的病例,如瘤体较大、基底较宽、活动度较差、肛管肥厚、括约肌痉孪、直肠腔狭小、肿瘤部位较高、术者的经肛切除经历体验较少等。⑧高危手术的t3期癌:如患者全身情况差而又无法根治的t3期癌的姑息性切除。⑨某些直肠黏膜下或肠壁内或肠壁外系膜内的部分病变。11.2.2tsr禁忌证合并有重度直肠炎或直肠四周感染,基底宏大或多发性绒毛状瘤,大剂量新辅助放疗后最近。11.2.3tsr肿瘤切除术的类型①部分切除tsr：位于直肠后壁的m癌,在间隔肿瘤边沿黏膜0.5cm、肠壁外1cm处全层直视下切除已经足够,切口作横行或纵行缝合均可。②筒状切除tsr：m癌位于前壁时,于肿瘤相对应处纵行切开直肠后壁约3cm,距肿瘤四周0.5cm以上切开肠壁,逐步分离全层,切除肿瘤,前壁切口纵行缝合,后壁切口横行缝合,留意勿切除过深以免伤及尿道或阴道后壁。③楔形切除tsr：位于直肠后壁的sm1或sm2癌,需沿距肿瘤界限切除黏膜1cm、直肠壁2cm,向上可扩大切除直肠系膜3cm,切口作横行缝合。④不规则切除tsr：若肿瘤基底部较宽或位于侧壁时,在充足游离直肠的前提下作不规则的扩大肠壁切除,此时肠壁缺损多,可作纵横交替的整形缝合以保证肠腔无明显狭窄。⑤管状切除tsr:一种扩大的tsr切除,合适于t2期癌、肿瘤部位较高接近腹膜返折处者、肿瘤基底部较宽无法整形缝合者及可疑系膜淋逢迎转移癌,节段性tsr手术技巧要求较高,操作要相当耐心,需要游离足够切除含有病灶并能吻合的肠段,并采用手法技术作直肠与直肠间的端端全层吻合。⑥经肛门括约肌途径tsr:morson手术。即在肛缝后方分层切开肛门内、外括约肌环,以扩大术野显露,术毕括约肌纤维予以细心对拢缝合,合适于肿瘤部位较低者,据称此术式较单纯经肛途径或经骶途径手术操作空间更大,病灶切除更彻底。⑦联合途径tsr:即best术或localio直肠切除吻合术,与现代前切除术相比,联合途径tsr手术创伤相对较大,并发症相对较多,基本上已弃用,仅可作为tsr术中发现肿瘤已浸润浆肌层并伴有明显n2淋逢迎转移者的弥补手术方式之一。⑧改进tsr扩大切除术:即直接原位结肠造口、经骶会阴肿瘤扩大切除、直肠残端封闭术,重要用于各种类型部分复发癌的后入路切除。11.3后入路复发癌切除术11.3.1手术指征①肿瘤上缘或浸润边沿间隔肛缘5cm下面的超低位吻合口和结肠肛管/肛门吻合口复发或吻合口四周复发,部分低位前切除病例可在7cm内,但初次手术盆腹膜已经封闭。②局灶性复发：可施行部分根治性切除,包含吻合口四周组织局限性浸润的部分病例。③t3期及部分t4期中晚期癌前切除术后复发,直肠四周有深度浸润或不完全固定者,可施行部分扩大切除术,包含miles手术后会阴骶前复发。④经骶尾早期直肠癌切除术后部分复发者。⑤进展期超低位直肠癌或直肠肛管癌,因高龄、体弱、性禁忌证不适宜经腹手术,或部分晚期尚可切除但已有远处转移者。⑥区域性晚期癌降期后行二期切除术。远处转移或潜在腹腔转移非禁忌,但伴有双下肢水肿、尿路梗阻、严重神经性疼痛者则不具备手术指征。11.3.2手术原则①安全第一原则：由于复发癌存在部分解剖构造改变如各种间隙模糊或消失、直肠四周支持构造如韧带和筋膜消失、盆腔构造改变如盆底下垂移位、输尿管及神经丛移位变形易损伤、新直肠扭曲变形等;组织粘连如小肠与盆底粘连、直肠与骶前及盆壁脏器的致密粘连、骶前静脉丛直接与四周组织粘连易产生致命性大出血等;癌肿浸润如浸润前列腺尿道膀胱等四周器官、浸润盆壁或骶骨等构成癌性骨盆、浸润血管等3大特征,因而,手术不仅具有风险明显增长而获益明显减少的特点,而且具有术式非定型和预后不确定性的特点,术前更应该强化沟通,实情告知可能的结局,切不可夸张无把握的根治效果和弱化并发症等副作用。②综合治疗原则：客观看待外科干涉的作用,正确选择干涉的机会,尝试新辅助综合治疗可能获得最大的成本效果。③术前检查与决策评估原则：骨扫描检查、64排高精度全身ct检查及盆腔mri检查应列入惯例,应研究pet、仿真结肠镜和三维成像ct对复发灶的定位价值,应研究复发癌手术风险预测系统。④平衡原则：假如整体根治可能性大或术者很有把握,对经过细心评估的有价值的慎重的病例,应采用不毁坏平衡的根治性扩大切除,如复发癌的腹会阴切除术扩大切除术;假如部分根治可能性大,则应坚持机体与肿瘤微环境平衡,尽量选择整体微创条件下的部分扩大切除,如后入路复发癌切除术;力求避免不彻底的再手术或盲目扩大术式,放弃挖心削皮式的所谓姑息性减瘤术。⑤留有余地