异常妊娠孕妇的护理 妊娠晚期出血1

第十四章妊娠晚期出血学习要点1.掌握：前置胎盘、胎盘早剥的定义、临床表现、诊断、

鉴别诊断、处理及护理2.熟悉：前置胎盘、胎盘早剥的病因、病理及分类3.了解：前置胎盘、胎盘早剥的预防。重点前置胎盘、胎盘早剥的定义、临床表现、诊断、

鉴别诊断、处理及护理难点前置胎盘、胎盘早剥的诊断、鉴别诊断、处理及护理

第一节前置胎盘

概念：妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。第十四章妊娠晚期出血二、分类一、病因

病因目前不清晰，高龄初产、经产妇、多产、吸烟、吸毒女性为高危人群；可能与子宫内膜损伤及病变、多胎妊娠致胎盘面积过大、受精卵滋养层发育迟缓等有关。

根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为三种类型：第一节前置胎盘

完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。第一节前置胎盘（二）体征1、全身情况与出血量有关。（1）贫血（2）休克与阴道出血量出血速度呈正比2、腹部检查（1）子宫软、无压痛，子宫大小与孕周相符（2）因胎盘位置低影响先露部入盆，胎先露高浮，易发生胎位异常。（3）胎盘位于下段前壁，可听到胎盘杂音（4）胎儿窘迫第一节前置胎盘三、临床表现（一）症状典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。1、原因：位于子宫下段的胎盘不能相应

的伸展2、出血特点：阴道流血发生的时间、流血量、出血次数与前置胎盘的类型有关。第一节前置胎盘（一）病史（二）辅助检查

B型超声检查B型超声能清晰显示胎先露、胎盘与宫颈的位置，胎盘定位准确率高，是诊断前置胎盘的首选方法。（三）产后胎盘及胎膜检查分娩后胎盘检查，在胎盘边缘见陈旧性紫黑色血块附着，且胎膜破口距胎盘边缘＜7cm者可诊断前置胎盘。四、诊断前置胎盘的B超图像产后胎盘检查所见第一节前置胎盘

1、产后出血：子宫下段收缩力弱2、植入胎盘3、产褥感染4、早产、围生儿死亡率高六、预防

1、做好计划生育和卫生宣教工作2、戒掉不良嗜好3、加强孕妇管理：早期诊断，正确处理。五、对母儿的影响第一节前置胎盘

原则：

抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染，根据病情决定期待疗法或终止妊娠。（一）期待疗法适用于孕妇一般情况良好，妊娠不足34周，估计胎儿体重不足2000g，阴道流血量不多者。

1、休息

绝对卧床休息，左侧卧位2、吸氧定时、间断吸氧3、镇静4、监护严密观察生命体征、阴道流血量，监测胎儿宫内状态；避免各种刺激，禁做阴道检查和肛查；

七、处理第一节前置胎盘

5、积极纠正贫血6、抑制宫缩可赢得时间7、促胎肺成熟8、适时终止妊娠：治疗达到36周后。

（二）大出血的处理：抗休克的同时做好剖宫产术前准备。（三）终止妊娠：

指正孕妇反复多量出血致贫血者；胎龄达36周以上、胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象。剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段，阴道分娩适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、估计能短时间内结束分娩者第一节前置胎盘1．外周组织灌注无效与反复大量阴道流血有关。

2．潜在并发症：早产、胎儿窘迫、产后出血、感染等。

3．焦虑与担心自身及胎儿的安危有关。

护理目标

1．孕妇出血及时控制，生命体征稳定在正常范围。

2．孕妇未发生并发症，或并发症被及时发现与处理。

3．孕妇情绪稳定，积极配合治疗与护理。

常见护理诊断/问题第一节前置胎盘1．期待疗法增进母儿健康（1）绝对卧床休息，左侧卧位，（2）做好心理护理（3）密切监护包括生命体征、阴道流血量，监测胎儿宫内状态（4）准备双套设备剖宫产、阴道分娩（5）保胎2.剖宫产准备3.预防产后出血：胎儿前肩娩出后遵医嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩。

4.预防感染：保持外阴清洁干燥，观察恶露的性状。

七、护理措施第一节前置胎盘第二节胎盘早剥

概念：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症。第十四章妊娠晚期出血1.血管病变多见于严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管疾病。

2.机械性因素孕妇腹部受到撞击或挤压、外倒转手术、脐带过短等均可引起胎盘早剥。

3.子宫腔内压力骤减子宫腔内压力骤减，子宫突然收缩，胎盘与子宫壁发生错位引起剥离。

4.子宫静脉压突然升高孕妇长时间仰卧位时压迫下腔静脉，回心血量减少；子宫静脉淤血，子宫静脉压突然增高，可致底蜕膜血管破裂，发生胎盘早剥。一、病因第二节胎盘早剥二、病理

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘自附着处剥离。依据出血方式分为三种类型显性出血隐性出血混合性出血第二节胎盘早剥胎盘早剥的临床分度（根据剥离面积）临床类型出血情况

胎盘剥离面积腹痛情况子宫大小胎位及胎心Ⅰ度多为外出血面积小常无腹痛或轻微腹痛与孕周相符胎位清楚胎心正常Ⅱ度无阴道出血或仅有少量出血占胎盘总面积的1/3左右持续性腹痛大于孕周胎位可扪及胎儿存活Ⅲ度多为内出血大于胎盘面积的1/2腹痛较Ⅱ度重子宫硬如板状难扪清胎位扪不清胎心常消失四、临床表现与分类第二节胎盘早剥1.B型超声可见胎盘与宫壁之间有液性暗区，也可监测胎儿宫内情况。

2．实验室检查（1）血常规、严重者需检查肾功能（2）凝血功能检查血小板、出凝血时间、凝血酶原、纤维蛋白原等

五、辅助检查胎盘早剥的B超图像第二节胎盘早剥六、诊断与鉴别诊断胎盘早剥前置胎盘病史妊娠期高血压疾病与外伤

经产妇、多次人流等临床表现全身情况与阴道出血不成正比；腹痛剧烈；以内出血为主；子宫大于妊娠月份，子宫硬如版全身情况与阴道出血成比；无腹痛；子宫月份与妊娠月份相符，子宫软B超产后胎盘检查有胎盘后血肿胎盘早剥处有血块压迹胎盘位于子宫下段胎膜破口距胎盘边缘小于7cm第二节胎盘早剥七、并发症1、凝血功能障碍2．产后出血3．急性肾衰竭4.羊水栓塞八、对母儿的影响产后出血、DIC等九、预防第二节胎盘早剥十、处理治疗原则是纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症。

1．纠正休克立即面罩给氧，快速输新鲜血和血浆，补充血容量及凝血因子。

2．及时终止妊娠根据病情严重程度、胎儿宫内状况及产程进展等情况决定分娩方式。剥离面积大，出血多时，应在抗休克同时行剖宫产术。

3．并发症处理积极防治凝血功能障碍、产后出血和急性肾衰竭等并发症。第二节胎盘早剥常见护理诊断/问题1．外周组织灌注无效与胎盘剥离造成的大出血有关。2．潜在并发症：胎儿窘迫、DIC、产后出血及急性肾衰竭等。3．无能为力感与胎儿死亡、子宫切除有关。4．恐惧与担心胎儿和自身安危有关。

护理目标

1．孕产妇出血及时控制，生命体征稳定在正常范围。

2．孕产妇未出现并发症或并发症被及时发现与处理。

3．孕产妇能接受子宫切除或胎儿死亡的现实，情绪稳定。

4．孕产妇恐惧感减轻，积极配合治疗与护理。第二节胎盘早剥十、护理措施

1．增进母儿健康（1）减少对孕妇及胎儿的影响（2）密切观察母体和胎儿的状况

严密监测生命体征、尿量、阴道流血量、子宫底高度及压痛；观察有无凝血功能障碍的表现。（3）