云南省玉溪市DRG付费的实践与探索课件

<>云南省玉溪市DRGs付费的 实践与探索

徐洪波

2016.12.09目录推行DRGs付费改革背景推行DRGs付费改革实施过程推行DRGs付费改革配套措施OPTION1.1DRGs付费改革的必要性OPTION1.2DRGs付费改革的目的1.推行DRGs改革的背景改革的目的转变机制规范管理急慢分治分级诊疗1.2DRGs付费改革的目的

控制不合理医疗费用上涨2.推行DRGs改革的实施过程OPTION

2.1OPTION2.2OPTION

2.3OPTION

2.4OPTION

2.5 2.6

OPTION

2.7OPTION确定DRGs付费改革的目标原则 建立DRGs付费改革的组织保障 制定DRGs付费方案 规范诊疗行为提高医疗质量 综合配套改革 技能培训 总体规划分布实施2.1确定改革目标原则改革目标：力争用两年时间实现DRGs付费的“两个全覆盖”：即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合的全覆盖；除乡镇卫生院外，医保定点医疗机构的全覆盖。基本原则：付费合理增效率调整结构改供给统一标准提质量加强管理促发展2.2建立改革组织保障一．成立“玉溪市DRGs付费制度改革领导小组”：副市长牵头组织实施，卫计、人社等部门联劢二．组建“玉溪市DRGs付费与家组”：国际、国内与家；本土与家相结合三．制定工作目标：

1.医保资金可承受

2.医院可接受

3.群众有感受4.医疗质量有改进2.5综合配套改革总额控费差额付费新型农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保合幵管理；通过共享支付平台，采用DRGs支付方式，向定点医疗机构支付医保补偿金；实现“五个统一、一个差异”即：统一经办机构统一结构化临床路径统一准入目录统一费用总额统一监管标准差异化支付2.5综合配套改革三个制度：1.玉溪市DRGs付费支付制度：包括：DRGs支付协议、数据采集标准、DRGs分组原则、例外处置原则等2.玉溪市DRGs付费监管制度：包括：病案首页质量管理制度、临床路径管理制度、医院成本核算管理制度、危急重病人申报制度3.玉溪市疾病诊断相关组（DRGs）付费考核内容：包括：DRGs入组组数、病案难度系数（CMI）、非计划性二次手术、同一病种两周再住院率、超长住院周期病人管理。2.7总体规划分步实施以“科学论证、积极稳妥、试点先行、逐步推开”为原则，采取有效措施，推进DRGs付费方式改革。2015年玉溪市以市第三人民医院为试点，先行开展疾病诊断相关组（DRGs）付费方式改革：1.加强对医生和病案管理人员的培训，解决病案质量低下的问题；2.进行计算机硬件改造，提升医院信息化水平；3.对DRGs-PPS软件进行升级完善和本土化调试。3.推行DRGs改革的配套措施

3.1OPTION3.2OPTION

3.3OPTION

3.4OPTION整合医保经办机构调整医保服务价格推进医院信息化建设推动公立医院改革3.1整合医保经办机构将原分散在人社局和卫计委的两套医保管理机构整合成一个医保管理机构，实行归口统一管理医保经办机构合一人社局卫计委3.2调整医疗服务价格（1）医院诊疗技术标准合一按国家卫生部制定的临床诊疗路径，结合本地区实际，制定出本地区、本级别医院行之有效的临床诊疗路径。同一病种在同级别医院收费价格一致。（2）医保准入药品耗材目录合一三类医保准入的诊疗项目、药品及耗材目录统一。（3）医院收费标准合一指同级别医院，对丌同类别医保但同诊断组的患者，实施相同的规范诊疗手段去诊疗，其收费标准相同。3.3推进医院信息化建设DRGs付费的实现，需要对数据采集和数据质量进行控制：

对医生、病案人员进行多次培训，提高信息化技能；

加强信息人员培训，提高技术水平；对医院的数据接口进行修改，保障数据采集的质量可靠；促使各家县医院相关信息系统得到有效维护和更新。4.推行DRGs付费改革成效4.DRGs付费改革成效取消了总额控制和次均控制;医院病种结构