新版急性冠脉综合症

ACS诊断病例医院：宁夏青铜峡市人民医院医生：蒋丽霞第1页病史回忆性别：女 年龄：78入院时间：202023年4月28日10:00主诉：突发胸痛10小时现病史:患者及家属诉10小时前患者无明显诱因突发胸痛，胸痛位于胸骨后、呈钝痛、不剧烈，无胸闷、第2页2023/10/6病史回忆心悸、气短，患者自行口服地奥心血康后胸痛仍无明显缓和，患者未予注重及诊治，今日晨起家属发现患者意识模糊、二便失禁、四肢冰冷，家属遂急带患者就诊我院急诊科，测血压70/50mmH，行心电图示：急性下壁心肌梗塞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞房室传导阻滞，建议患者上级医院行PCI，患者家属商量后考虑患者年龄较大回绝转上级医院坚持我院药物保守治疗，为系统诊治遂由急诊科转入我科。第3页病史回忆既往史：既往否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压、血脂异常病史。否认外伤史及手术史，否认食物及药物过敏史，防止接种史不详。个人史：平素体建，否认烟酒等不良嗜好。生长于原籍，无疫水疫区接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质、麻醉毒品等接触史。否认冶游史。家族史：否认高血压、冠心病、高脂血症家族史。第4页入院查体：意识模糊，精神差，全身皮肤潮湿，四肢冰冷。血压：70/50mmhg心率：心房率100次/分心室率30次/分肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部体征：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。病史回忆第5页

入院心电图检查：心房率100次/分心室率30次/分心房：心室=2:1

Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高》0.05mvV1-V5ST段压低

此处粘贴入院心电图图片，并描述病史回忆第6页心脏彩超检查：1.考虑下壁、前间壁心梗2.右心增大三尖瓣返流肺动脉高压3.积极脉瓣退行性变化并返流4.二尖瓣返流5.左室舒张功能减低6.双侧胸腔积液

病史回忆第7页辅助检查：实验室检查检查时间检查成果心脏标志物2023.4.2810：00cTnl/cTnT：+++CK-MB：+++

血常规2023.4.2810：00白细胞14.3×109/L血红蛋白137g/L血小板169×109/L红细胞压积34.8%尿常规2023.4.2910：00尿潜血3+白细胞2+便常规2023.4.2910：00未见异常血生化2023.4.2910：00HbA1c：6.0%

FPG：5.6mmol/L

ALT：34U/LAST：

54U/L

BUN：11.72mmol/LCRE：57.6umol/L

TC:3.44mg/dl

TG:0.99mmol/L

LDC-C:1.65

mmol/L

HDL-C:1.12mmol/L病史回忆第8页诊断：1.冠心病-急性下壁心肌梗塞心功能Ⅳ级2.心源性休克3.心律失常-Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞入院诊断第9页入院危险分层（GRACE评分）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段变化2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心脏标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100得分75得分15得分58得分4得分59得分42患者总得分为：253

属于高

危，院内死亡风险为>3%

第10页预估范畴分数基线血细胞比容(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011出血评分（CRUSADE评分）预估范畴分数性别男性女性08心力衰竭体征是否07血管疾病病史(PAD或脑卒中病史)否是06糖尿病否是06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135第11页风险N最低分最高分出血率很低19,4861203.1%低12,54521305.5%中度11,53031408.6%高10,961415011.9%很高15,210519119.5%出血评分（CRUSADE评分）第12页131.由于此患者为高危患者建议患者上级医院PCI，患者家属回绝并规定我院保守治疗。2.尿激酶溶栓。3.抗凝、稳定斑块、控制心室率、减少心肌耗氧量、改善心肌重塑、补液、升压、利尿。治疗方案旳拟定第13页1.入院后立即予以吸氧、心电监护，立即予以尿激酶150万单位加入100ml生理盐水30分钟内滴完，1小时后患者苏醒，房室传导阻滞消失，心率逐渐增快至110次/分。2.患者苏醒后立即予以阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服+阿托伐他汀40mg口服+低分子肝素钙5000单位皮下注射。3.积极予以抗凝、稳定斑块、控制心室率、减少心肌耗氧量、改善心肌重塑、补液、升压、扩张冠状动脉、利尿、改善心衰等对症治疗措施2周后患者病情逐渐好转。治疗通过第14页药物方案阿司匹林肠溶片0.1QDPO氯吡格雷片75mgQDPO(坚持口服12个月)单硝酸异山梨酯50mgQDPO美托洛尔25mgBIDPO贝那普利5mgQDPO阿托伐他汀20mgQNPO螺内酯20mgBIDpo低分子肝素钙5000单位IHQ12H第15页

住院期间有关检查颈动脉彩超示：1.双侧颈总动脉粥样斑块形成：2.双侧颈总动脉内中膜增厚。腹部彩超示：1.淤血肝2.腹水。胸部正侧位片示：双肺野清晰，心影饱满，双侧肋膈角变钝、模糊。第16页心脏功能：右心功能不全心电图检查：1.窦性心律（80次/分）2.下壁异常Q波3.偶发房性早搏实验室检查：血常规、凝血全套、电解质、肝肾功、心肌酶均正常。

出院评估第17页药物治疗方案（出院）阿司匹林肠溶片0.1QDPO氯吡格雷片75mgQDPO(坚持口服12个月)单硝酸异山梨酯50m