外科学教学课件-外总-移植-重点

移植南京医科大学第一附属医院外总教研室，泌尿外科秦超第1页，共100页。移植一个个体的细胞、组织或器官用手术或介入等方法，植入到自体或另一个的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的一门医学技术。第2页，共100页。第3页，共100页。移植大事记Dr.JosephMurray布赖海姆医院，波士顿1954年第一例成功的活体肾移植1962年第一例成功的尸肾移植JosephMurray第4页，共100页。移植大事记Dr.DonnallThomas弗雷德·哈金森癌症研究中心，西雅图1956年双胞胎间的骨髓移植。1969年首次成功的异体骨髓移植。DonnallThomas第5页，共100页。移植大事记1963年第一例成功的肺移植JamesHardy，密西西比州大学医学中心1967年第一例成功的肝移植ThomasStatzl，科罗拉多州大学1967年第一例成功的心脏移植ChristianBarnard，格罗特·舒尔医院，南非1981年第一例成功的心肺联合移植NormanShumway，斯坦福大学医学中心第6页，共100页。移植大事记1958年，HLA（人类白细胞抗原）的发现（即：主要组织相容性复合物分子，MHC）1959年放疗可用于免疫抑制1961年咪唑硫嘌呤（Aza）出现1962年氢化可的松1966年交叉配型1983年FDA批准环孢霉素上市，成为目前为止最有效地抗排异药物。第7页，共100页。分类供、受体是否为同一个体自体移植异体移植移植种系同种移植异种移植基因同系移植，同基因移植同种异体移植尸体活体第8页，共100页。第9页，共100页。移植成功的要素移植抗原有效的免疫抑制发现并且治疗感染的能力优秀的移植技术可获得的供体第10页，共100页。移植抗原1、主要组织相容性复合物分子（MHC分子）—MHCI类分子：几乎所有有核细胞—MHCII类分子：APCs2、次要组织相容性抗原（mH抗原）—H-Y抗原3、ABO血型抗原第11页，共100页。移植免疫第12页，共100页。MHC分子人类白细胞抗原—HLAI.(α1,α2,α3,β2-微球蛋白)基因编码等位基因：A,B,C基因座—HLAII.(α1,α2,β1,β2)基因编码等位基因：DP,DQ,DR基因座—HLAIII.基因编码等位基因：C4A,TNF,HSP70第13页，共100页。主要组织相容性抗原MHC基因座高度多态在同一基因座上有多个替代等位基因这些基因座相互联系紧密一组等位基因被称为单体型个体遗传一组单体型分别来自于父亲和母亲这些等位基因均呈显性表达。第14页，共100页。MHC等位基因的遗传MotherFather

A/BC/DA/CA/DB/CB/DA/R1R2/CR2/R1R1=C-DrecombinationR2=A-Brecombination第15页，共100页。排斥反应的机制移植抗原识别—直接途径：供体来源的抗原递呈细胞经血液迁移至二级淋巴组织（淋巴结和脾），将表面的MHC分子或抗原肽-MHC分子复合物直接递呈给受体淋巴细胞，使其识别并产生应答。在急性排斥反应中起重要作用。—间接途径：急性排斥反应中晚期或慢性排斥反应中更为重要。第16页，共100页。间接途径：供体移植物的脱落细胞或抗原经受体抗原递呈细胞摄取、加工和处理，以供体抗原肽-受体MHCII分子复合物的形式递呈给受体T细胞，使之活化，并产生一系列免疫应答。第17页，共100页。排斥反应的机制From:Kuby:IMMUNOLOGY(fourthedition,2000)第18页，共100页。超急性排斥反应几乎在移植后几分钟之内就会发生。受体预先存在抗供体抗原的抗体（IgM）—ABO血型抗原—妊娠、输血—曾接受器官移植只能切除移植物第19页，共100页。超急性移植物排斥反应第20页，共100页。急性排斥反应细胞免疫反应和体液免疫反应均存在。可发生于移植后的任何时间段。病理学诊断—明显的炎性细胞浸润。大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案第21页，共100页。慢性排斥反应移植物功能丧失的常见原因。移植物血管内膜反复的免疫损伤以及修复增生而增厚、移植物广泛缺血、纤维化直至功能丧失。目前免疫抑制剂对慢性排斥反应无效第22页，共100页。移植物抗宿主反应

（GVHR）移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，可导致移植失败。可引起移植物抗宿主病（GVHD）。第23页，共100页。急性GVHD表皮细胞坏死：—皮肤：皮疹—肝脏：黄疸—胃肠道：腹泻多器官功能衰竭受体死亡第24页，共100页。排斥反应的防治1、组织配型—ABO血型配合—HLA配型HLA-DR、B、A—群体反应性抗体（PRA）

>10%为致敏—淋巴细胞毒交叉配合试验

供体活淋巴细胞-受体血清，在补体作用下发生抗原抗体反应；>10%为禁忌

第25页，共100页。排斥反应的防治第26页，共100页。2、免疫抑制剂的应用基础治疗—诱导阶段（免疫诱导药物）—维持阶段（免疫维持药物）挽救治疗排斥反应的防治第27页，共100页。免疫诱导药物单克隆抗体：OKT3（anti-CD3）—CD3T细胞巴利昔单抗、达利珠单抗（anti-IL-2R）—选择性作用于IL-2R上的Tac位点利妥昔单抗（anti-CD20）—与B细胞表面的CD20抗原结合，导致B细胞溶解。第28页，共100页。免疫诱导药物多克隆抗体：直接对淋巴细胞产生细胞毒作用并使之溶解。抗淋巴细胞球蛋白

—ALG,antilymphocyteglobulin抗胸腺细胞球蛋白—ATG,antithymocyteglobulin第29页，共100页。免疫诱导药物静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）：主要应用与ABO不相容及交叉试验阳性的受者。第30页，共100页。1、糖皮质激素2、抗增殖类药物（Aza、MMF）3、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A，CsA；他克莫司，FK506）4、mTOR抑制剂（西罗莫司、依维莫司）5、淋巴细胞隔离FTY720免疫维持药物第31页，共100页。现有大部分药物是非特异性药物。常见的治疗副作用：—感染—肿瘤—骨髓抑制免疫抑制方案第32页，共100页。免疫抑制方案常用三联用药方案：钙调磷酸酶抑制剂糖皮质激素增殖抑制剂四联：加mTOR抑制剂第33页，共100页。临床器官移植第34页，共100页。同基因移植的应用第35页，共100页。第36页，共100页。移植器官的获得一、供体的选择尸体器官与活体器官筛选：HIV感染、恶性肿瘤检查：ABO血型测定、淋巴细胞毒交叉配合试验、HLA配型二、器官的切取与保存切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官、运送第37页，共100页。移植器官的获得热缺血损伤：器官从供体血液循环停止或局部血供终止到冷

灌注开始的间隔时间。对器官的损害最为严重，

应<10min。冷缺血损伤：从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔

的时间。灌注压力：60-100cmH2O。保存条件：2-4℃UW、HTK、Hartmann等器官保存液。保存时限：心5小时，肾40-50小时，胰腺10-20小时，肝12-15小时。第38页，共100页。肾脏移植终末期肾病（ESRD）定义：不同的致病因素（慢性肾小球肾炎70%、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、间质性肾炎、自身免疫性肾病等）不可逆转的损伤发病率：欧洲：50/百万人中国：90-100/百万人第39页，共100页。肾脏移植与透析相比，肾脏移植可改善终末期肾病患者生存。即使是边缘供体的肾脏与维持透析相比也可明显改善患者生存。肾脏移植对于大部分终末期肾病的患者为优选治疗。开销更大；更好的生存；更佳的生活质量。第40页，共100页。肾脏移植禁忌症侵入性感染活跃期恶性肿瘤进展期解剖境界不清，手术可能失败手术高死亡可能严重的心理和经济问题第41页，共100页。肾脏移植手术供者活体供者开放手术取肾腹腔镜下取肾第42页，共100页。腹腔镜下取肾

--游离肾脏第43页，共100页。腹腔镜下取肾

--分离肾动脉第44页，共100页。腹腔镜下取肾

--分离肾静脉第45页，共100页。腹腔镜下取肾

--处理性腺静脉第46页，共100页。腹腔镜下取肾

--处理肾上腺中央静脉第47页，共100页。腹腔镜下取肾

--处理输尿管第48页，共100页。腹腔镜下取肾

--切断肾动、静脉第49页，共100页。肾脏移植手术2.供者2.尸肾供者正中切口原位灌注：欧洲-Collins/UW方案双侧肾脏全切低温保存第50页，共100页。活体移植与尸肾移植

相比潜在优势能够在医疗和患者个人方面调整最合适时间；免疫抑制药物可能冲击性更低；避免等待尸肾的时间；短期生存率更佳（1年生存率95%vs90%）；长期生存率更佳（中位数12-20年vs8-9年）；早期功能更一致且更易于患者管理；能够帮助降低全国尸肾供源压力。第51页，共100页。活体移植的潜在危险性供者与家庭的心理压力；评估过程的不便与风险（比如：静脉造影）；手术死亡率（1/2000例患者）严重术后并发症的风险（2%的患者会出现）一般术后并发症的风险（50%的患者会出现）长期发病率（轻微的高血压和蛋白尿）；剩余肾的外伤风险；剩余肾的未发现风险。第52页，共100页。受者的移植手术Gibson切口对侧髂窝腹膜后位置。第53页，共100页。受者的移植手术血管吻合：供肾静脉受者髂外静脉供肾动脉受者髂内动脉输尿管吻合：供肾输尿管受者膀胱抗返流手术第54页，共100页。第55页，共100页。工作台手术和自体肾移植术治疗复杂性肾癌第56页，共100页。肝脏移植适应症：终末期肝脏疾病（ESLD）ESLD病人的肝脏疾病肝脏先天发育异常肝脏先天代谢异常急性肝衰竭慢性肝衰竭肝硬化：乙型肝炎、酒精寄生虫病：棘球蚴病等。肝脏恶性肿瘤:米兰标准第57页，共100页。存活率>85%

四年内复发率为8%米兰标准单个肿瘤不超过5cm，或肿瘤数目少于3个且最大直径不超过3cm。5cm3第58页，共100页。肝脏移植

第59页，共100页。肝移植后的生存1990-1996年UNOS的注册研究（病例数=17044）平均生存期：1年生存率为83%，5年生存率为70.2%，8年生存率为61.9%。1年生存率随时间变化有所改善：1990年为74.8%至1996年为86.2%。女性和<60岁的患者生存率更高第60页，共100页。第61页，共100页。第62页，共100页。第63页，共100页。肝移植经典术式原位肝移植背驮式肝移植——保留受体下腔静脉，完全或部分保留下腔静脉的回心血流，维持受体循环的稳定。改良背驮式肝移植——供肝下腔静脉和受体三支肝静脉开口扩大为相同形状的三角形开口进行吻合，有利于流出道的通畅。第64页，共100页。劈离式肝移植

适用于儿童和成年受者第65页，共100页。肝左叶活体肝移植第66页，共100页。胰腺移植

随着手术技术的改进和大型动物中移植器官的保存，1966年明尼苏达大学医院开始进行临床胰腺移植。早期胰腺移植的病人一般为晚期糖尿病患者，常年经受折磨，对药物无效患者。直至最近几年，尽管胰腺移植病人预后有所改善，但是胰腺移植还基本作为一项实验手术进行。最近，即使对于那些有着严重胰腺外并发症的患者来说，胰腺移植已逐渐成为糖尿病患者的可选治疗方案。第67页，共100页。胰腺移植同期胰肾联合移植（SPK）肾移植后胰腺移植（PAK）单纯胰腺移植（PTA）第68页，共100页。胰腺移植内、

外分泌引流方式膀胱引流空肠引流

体循环系统门静脉系统第69页，共100页。小肠移植

肠移植已进行40多年，近十年才取得了相对重要的进展。1964至1972年间，仅进行了8例肠移植，最长成活期6个月。受者需要超大剂量免疫抑制剂的治疗。由于肠道中存在大量淋巴组织和细菌，小肠移植常由于并发症、败血症以及常规免疫抑制剂的失效而失败。几乎与此同时，家庭肠外营养尽管可能导致导管脓毒血症和降低生活质量，但是由于其可维持生命被广泛采用。美国Pittsburgh移植中心小肠移植术后病人1年、5年生存率分别达到91%、75%。有功能的移植物1年、5年生存率为86%、61%。不对肠移植的进展持乐观态度。第70页，共100页。单独小肠移植第71页，共100页。小肠-肝复合移植物第72页，共100页。全肠道移植第73页，共100页。肺移植肺移植受体1年生存率为70%-90%，5年生存率为40%-50%。影响生存率的主要原因——术后早期感染、原发性移植物无功能、术后远期闭塞性细支气管炎。第74页，共100页。心脏移植首次现代心脏移植是在犬类身上试验的；1905年，Carrell和Guthrie将心脏移植至受者的颈部；1933年，Mann将一个死者的心脏移植至受者的胸腔，但是手术由于排异而中止；1960年代，斯坦福大学的Lower和Shumway主动且成功进行了犬类原位心脏移植。第75页，共100页。心脏移植1960年代，尝试首次人类心脏移植。1964年，Hardy将黑猩猩的心脏移植至一个心肌梗死的68岁老年病人体内，由于供心太小不能支持患者血量，该病人仅存活1个小时；1967年，Barnard全世界范围内开展了首例人-人心脏移植，该患者存活18天；不久之后，斯坦福大学Shumway成功的进行了心脏移植。第76页，共100页。心脏移除后的解剖第77页，共100页。供者左肺静脉与

受者左肺静脉吻合第78页，共100页。肺静脉吻合完成第79页，共100页。移植完成第80页，共100页。患者3年、5年、10年生存率肾脏：尸肾88.4%，79.9%，59.4%肾脏：活体供肾94.7%，89.7%，79.4%肝脏：尸肾79.5%，72.4%，59.4%肝脏：活体供肝80.2%，85.6%，85.2%胰腺：86%，77.8%，68.2%心脏：78.6%，69.8%，50.0%肺：59.3%，42.5%，22.7%第81页，共100页。移植物3年、5年、10年存活率肾脏：尸肾78.5%，63.3%，36.4%肾脏：活体供肾88.3%，76.5%，55.5%肝脏：尸肾71.4%，63.5%，45.1%肝脏：活体供肝72.4%，73.0%，42.7%胰腺：57.1%，32.4%，16.2%心脏：77.5%，68.1%，46.4%肺：57.5%，40.5%，17.5%第82页，共100页。移植存在的问题没有足够的器官发达国家中至少有150000病人亟需供给器官和组织；每14分钟国家移植等待名单上就会增加一个名字；每天大约有16人由于缺少供给器官而死亡。排异：当宿主免疫系统发现了外来移植组织，就会攻击该组织从而导致排异。第83页，共100页。Toseekwhateverybodyhassought

求知若渴

Tothinkwhatnobodyhasthought

独辟蹊径第84页，共100页。基因技术可能会成为解决方案基因技术能够从动物中获得需要的器官组织器官短缺不再是问题！基因技术能够使得动物器官类人化—免疫系统即会将此器官归为自身组织免疫排异也不再是问题！第85页，共100页。我们可以从什么动物中获取器官1.大猩猩：其DNA序列与我们仅相差2%2.狒狒：其器官太小不适合人类这种大型动物3.猪：其解剖与生理与我们极其相似第86页，共100页。器官繁殖转基因动物其基因组中携带外源基因转基因动物表现出外源基因的对应特征

该外源基因与可使动物制造出人类器官第87页，共100页。外源基因诱导至动物体内DNA微注射

DNA通过微量注射器注射入细胞反转录病毒转染

DNA通过病毒进入细胞第88页，共100页。医学工程学第89页，共100页。谢谢！Sina微博：@秦超_菠萝大哥第90页，共100页。无菌术无菌术的定义，常用的物理灭菌方法，高压蒸气灭菌法的注意事项，手术过程中的无菌原则。第91页，共100页。体液失调水中毒、阴离子间隙的定义，体液平衡紊乱的分类，低钾患者的补钾原则，高钾血症的常见原因和治疗措施，肾衰各期患者特点、处理、死亡原因，休克病人扩容治疗后血容量恢复情况的判断。第92页，共100页。休克休克指数的定义，休克时收缩压、脉压、尿量情况，中心静脉压和补液之间的关系，休克的一般监测指标，休克病人治疗的主要目标和措施。第93页，共100页。麻醉全身麻醉、MAC的定义，局部麻醉的方法，局麻药的分类、不良反应，麻醉前用药的目的和常用药物