人民医院抗菌药物培训课件

药剂科抗菌药物临床合理应用及

规范化管理1抗菌药物分类抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则特殊生理屏障对抗菌药物分布的影响抗菌药物的不良反应抗菌药物临床合理应用知识2一、抗感染药物分类

青霉素类头孢菌素类ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类ß-内酰胺抑制剂及复方制剂

氨基糖苷类大环内酯类抗菌药物林可霉素类四环素类氯霉素类利福霉素类多肽类其他抗菌药物抗感染药物喹诺酮类硝基咪唑类合成抗细菌药物磺胺类呋喃类

抗真菌药物抗结核药物抗病毒药物抗原虫药物32、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物病原菌种类

药敏

选用抗菌药物5危重患者发病情况

发病场所

推断可能病原菌原发病灶

基础疾病

抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案结合当地细菌耐药状况63、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

临床适应证

人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)

正确选用抗菌药物

药效学(抗菌谱和抗菌活性)74、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

抗菌药物治疗方案

（包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等）

患者的生理、病理情况病原菌、感染部位、感染严重程度8联合应用抗菌药物的指征

联合用药原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，毒性大的抗菌药物剂量可适当减少，必须注意联合用药后药物不良反应将增多需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病

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预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染（SSI)及术后可能发生的全身性感染。围手术期预防性应用抗菌药物的目的

外科手术预防用药12手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。SSI约占全部医院感染的15%，约占外科病人医院感染的35%40%14手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。手术部位感染伤口感染手术后感染SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。手术部位感染、伤口感染、手术后感染的区别15病人因素：高龄（年龄>70）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。术前处理：术前住院时间过长、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。手术情况：手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。

容易导致SSI的危险因素16★最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。★SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。★皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。★手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。★头、颈、胸腹壁及四肢的手术，常见病原菌是葡萄球菌。SSI的细菌学17预防用药的适应证18★

Ⅰ类切口手术，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。★

Ⅱ类切口（清洁-污染）手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术，需预防用抗菌药物。★

Ⅲ类切口（污染）手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，需预防用抗菌药物。★术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。围手术期预防性应用抗菌药物的适应症20在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。肌注、口服给药存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织中的药物浓度，不宜采用。外科预防用抗菌药物给药方法211、头孢菌素类列为首选。2、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；3、进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类如头孢西丁；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。4、下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。外科手术预防用抗菌药物的选择23★二代头孢菌素类对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防用药。★氨基糖苷类

有耳、肾毒性，不主张预防用药。★喹诺酮类药物

抗菌谱不够平衡（抗G-杆菌强，抗G+球菌弱，但四代喹诺酮类除外），易产生耐药性，一般不宜用作预防，但泌尿系手术尚可考虑。★大环内酯类

属抑菌剂，一般不作为手术预防用药。★多肽类

一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素。★碳青霉烯类

一般不适用于手术预防用药。★对β-内酰胺类过敏者

针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。外科手术预防用抗菌药物的选择25

胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物－氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑脊液炎症时血脑屏障通透性可增加四、特殊生理屏障对抗菌药物分布的影响26氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺类氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇头孢他啶

甲硝唑头孢呋辛

美洛西林环丙沙星

拉氧头孢磷霉素

阿昔洛韦亚胺培南

氟康唑

脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度可达到抑菌水平（>MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度

脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（<MIC）

脑膜炎症时csf浓度仍不能测到者

抗菌药物在脑脊液中分布27骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素、林可霉素、克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。前列腺分布：氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，需腔内局部注入药物。肝胆道分布：头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环内酯类等。泌尿系统分布：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类等。28(5)血液系统毒性反应

溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、氟喹诺酮类及磺胺类。凝血功能障碍：头孢菌素类，抑制肠道菌群产生维生素K；具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成；在7位C原子的取代基中有COOH基团的头孢菌素有抑制血小板凝聚的功能。(6)双硫仑样反应：含有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素有抑制乙醛脱氢酶的功能。饮用或食用含有乙醇的食（药）物时，乙醛在体内积聚，出现“醉酒样”反应。(7)其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等。抗菌药物的不良反应302.过敏反应

(1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。(2)皮疹：均可能发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)药物热：用药后7～12天，弛张热或稽留热。β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。①应用抗菌药物后感染控制、体温下降后又升高；②虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；③伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；④停用抗菌药物后1～2天内体温迅速恢复正常。抗菌药物的不良反应31(4)光敏反应:由于喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。(5)血清病样反应及血管神经性水肿:多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3、二重感染：广谱青霉素类、林可霉素长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象，严重时可引起伪膜性肠炎。抗菌药物的不良反应32专项整治方案大纲指导思想活动目标活动组织重点内容活动方式工作要求33指导思想34

标本兼治重在治本原则2012年抗菌药物临床应用专项整治35工作思路集中治理持续改进突出重点健全机制36活动目标37活动目标完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决巩固2011年专项整治成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药38活动范围39全国（省）各级各类医疗机构

重点是二级以上公立医院40组织管理41制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查落实各项工作措施，实现各项指标。制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标卫生部省级卫生行政部门医疗机构42重点内容43医疗机构对全年院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查调查内容：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；（2）使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；（3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（4）I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；（5）特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（6）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查44抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（1）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（3）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2、严格落实抗菌药物分级管理制度45医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象；制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行；特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2、严格落实抗菌药物分级管理制度46二级综合医院采购抗菌药物品种不得超过35种综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下3、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度47住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%3、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度48根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%4、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测49针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

4、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测50医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。5、严格医师和药师资质管理51组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考核重要依据对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权医师处方权取消后，在6个月内不得恢复6、落实抗菌药物处方点评制度52定期对临床科室和医务人员