革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略课件

革兰阴性杆菌的

耐药趋势和治疗策略革兰阴性杆菌的

耐药趋势和治疗策略1一、革兰阴性杆菌的耐药监测NPRS1994-2005CHINET2005一、革兰阴性杆菌的耐药监测NPRS1994-200522004年革兰阴性杆菌的菌种构成（1985株）

NPRSdata2005年的菌种构成（2004株）

2004年革兰阴性杆菌的菌种构成（1985株）NPRSd3大肠埃希菌耐药趋势1994-2005年大肠埃希菌耐药趋势42005年大肠埃希菌敏感性（494株）2005年大肠埃希菌敏感性（494株）5肺炎克雷伯菌耐药趋势1994-2005年肺炎克雷伯菌耐药趋势62005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)7中国ESBL的检出率2005年全国NPRS数据大肠埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金医院住院患者监测数据03年04年05年大肠埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%中国ESBL的检出率2005年全国NPRS数据03年04年082007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金医院528/108248.8103/31932.39/7412.2协和医院407/76853.0107/39327.27/4017.5同济医院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙医一附院420/65664.0146/35141.60/320.0广州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京医院154/29452.435/18718.71/128.3上海儿科医院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海儿童医院255/47254.0195/30963.12/219.5重庆医大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肃省人民医院54/11049.118/11715.40/40.0新疆医大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合计3462/652753.01362/324442.058/41514.0(12.3-72.1)(15.4-70.6)2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大92007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星30.966.5庆大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3头孢呋辛96.22.3头孢噻肟81.92.7头孢他啶48.640.9头孢吡肟36.145.4头孢哌酮/舒巴坦14.658.9头孢西丁25.170.5亚胺培南0.998.5美罗培南0.398.7环丙沙星44.940复方磺胺甲噁唑66.430.3对碳青霉烯类耐药率低对β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%102007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星7.990.6庆大霉素17.381.8哌拉西林29.150.2哌拉西林/他唑巴坦9.380.5头孢呋辛17.977.7头孢噻肟1084.4头孢他啶7.590.1头孢吡肟3.993.1头孢哌酮/舒巴坦4.291.2头孢西丁10.985.5亚胺培南0.499.5美罗培南0.599.5环丙沙星19.174.7复方磺胺甲噁唑25.871.8对两种酶抑制剂复方、第3、4代头孢菌素和碳青霉烯类耐药率均＜10%对氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类亦较敏感2007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（112007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星11.183.2庆大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2头孢呋辛98.81.1头孢噻肟85.51.4头孢他啶22.667.7头孢吡肟30.650.9头孢哌酮/舒巴坦4.275.3头孢西丁12.577亚胺培南0100美罗培南0.199.9环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑75.223.6对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方耐药率均低于10%2007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%122007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星4.492.3庆大霉素43.555.5哌拉西林49.534.8哌拉西林/他唑巴坦3.390.7头孢呋辛18.876.2头孢噻肟10.584头孢他啶4.494.3头孢吡肟4.293.7头孢哌酮/舒巴坦1.494.8头孢西丁8.787.7亚胺培南0.199.9美罗培南0.199.8环丙沙星44.950.9复方磺胺甲噁唑56.242.5对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、第3、4代头孢、头霉素和阿米卡星耐药率均低于10%2007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率（%13中国ESBL的特点1、ECO为主；ECO＞KPN，53%VS43%2、CTX-M为主；ECOS%：CAZ71.6%VSCTX40%中国ESBL的特点1、ECO为主；14中国10家医院ESBL基因型（2003）%中国10家医院ESBL基因型（2003）%15SSBL（ESBL＋AmpC)发生率医院ESBL(%)SSBLinESBL(%)

北京协和医院

大肠 41.9 3.6

肺克 31.1 19.7北京大学3院

大肠 27.3 2.0

肺克 17.3 10.1广州中山

大肠 40.3 10

肺克 44.9 40SSBL（ESBL＋AmpC)发生率医院16产ESBL菌株的治疗

碳青霉烯类:治疗成功率高头孢菌素:体外药敏和治疗反应不一致

TmpCo，氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.产ESBL菌株的治疗碳青霉烯类:治疗成功率高Wong17CLSI2007

ClarificationinGlossaryI

ForconfirmedESBL-producers,reportas“R”….PenicillinsCephalosporinsI,II,III,IVOralcephalosporinsMonobactams49CLSI2007

ClarificationinGl18阴沟肠杆菌耐药趋势1994-2005年阴沟肠杆菌耐药趋势192005年阴沟肠杆菌敏感性（140）2005年阴沟肠杆菌敏感性（140）202007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星13.779.6庆大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2头孢呋辛54.539.3头孢噻肟37.746.8头孢他啶36.959头孢吡肟14.379.7头孢哌酮/舒巴坦976.4头孢西丁98.71.3亚胺培南0.998.9美罗培南0.998.9环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑34.763.9对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低（＜10%）2007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药21不发酵糖GN菌不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等）是医院感染最多见的菌种，该菌很容易在医院内各种潮湿的环境中生存，近年来各种插管、导管、机械通气等的应用不断增加，此类菌的检出也不断增多。不发酵糖GN菌天然对多种抗菌药物不敏感，给临床治疗造成很大困难。不发酵糖GN菌不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和221994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRSdata1994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRS232005年铜绿假单胞菌的敏感性（368株）

2005年铜绿假单胞菌的敏感性（368株）242007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为28~36%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药25鲍曼不动杆菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata鲍曼不动杆菌的敏感率NPRSdata262005年鲍曼不动杆菌敏感性（346株）

2005年鲍曼不动杆菌敏感性（346株）272007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.22007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗282007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.42007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗29各医院多重耐药株数医院肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌MDR株数／总株数MDR（％）MDR株数／总株数MDR（％）MDR株数／总株数MDR（％）华山医院289/151319.1161/71622.5199/44944.3瑞金医院93/16665.618/3295.5136/32442.0协和医院74/15944.637/4737.8233/41755.9同济医院68/15664.316/5303.059/25723.0浙医一附院194/133914.533/4437.4346/55062.9广州一附院53/6687.918/3295.532/11527.8重医一附院36/4468.112/1468.246/13234.8北京医院28/6544.336/6165.866/14844.6儿科医院28/17151.60/1700.09/1356.7儿童医院9/10000.91/1370.71/1060.9甘肃15/3564.20/680.028/6940.6新疆0/1200.00/310.02/1612.5平均887/126377.0319/39888.01157/271842.6各医院多重耐药株数医院肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌M30各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株数PDR（％）PDR株数／总株数PDR（％）华山医院64/7168.97/4491.6瑞金医院6/3291.816/3244.9协和医院14/4733.05/4171.2同济医院4/5300.78/2573.1浙医一附院18/4434.129/5505.3广州一附院5/3291.50/1150.0重医一附院1/1460.73/1322.3北京医院16/6162.63/1482.0儿科医院0/1700.03/1352.2儿童医院1/1370.70/1060.0甘肃0/680.02/692.9新疆0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株31二、针对严重院内感染的治疗策略（铜绿、不动杆菌）快，强，正确在1小时之内？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及时、正确的抗菌治疗二、针对严重院内感染的治疗策略快，强，正确在1小时之内？需要32呼吸机相关肺炎(VAP)

死亡率75%不适当(N:16)58.3%适当（但时间延迟）(N:36)29.4%正确（覆盖好，及时）(N:24)（均有显著差异）Prospective,76例细菌学证实的VAPLunaCMetalEurRespirJ2006,27:158-164呼吸机相关肺炎(VAP)死亡率75%不适当(N:16)533严格方案1、联合用药方案每种感染预备2－3个方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…为什么联合应用抗生素？扩大抗菌谱？限制耐药产生?如何联合(革兰阴性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin严格方案每种感染预备2－3个方案为什么联合应用抗生素？如何联342323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较DrugR-strainsR%IMPMEMAMKCAZCIPCSLTZPFEPS%S%S%S%S%S%S%S%IMP-R72231.3

13.349.735.326.323.736.532.1MEM-R72332.111.9

44.927.419.615.431.325.8AMK-R51922.538.433.0

30.42228.144.426.0CAZ-R66628.932.826.638.9

24.511.621.88.9CIP-R73131.738.736.949.939.8

24.036.332.7CSL-R52622.828.225.046.315.019.5

11.39.1TZP-R78934.436.330.453.4

17.9FEP-R62827.633.827.536.710.819.711.524.4

2005，CHINET2323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较Dr35给药后时间Cmax突变筛选窗防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度(MIC)2、剂量足够剂量避免耐药血清或组织药物浓度给药后时间Cmax突变筛选窗防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度36时间和浓度依赖的抗生素b-内酰胺类：时间依赖

Time>MIC至少40%氨基糖苷类、氟喹诺酮类：浓度依赖AUC

/

MIC>125预测杀菌活性

MonteCarlo模型ConcentrationTime时间和浓度依赖的抗生素b-内酰胺类：时间依赖氨基糖苷类、37SunHKCritCareMed,2005;33:2005.2222-7预测杀菌活性(院内肺炎,铜绿假单胞菌,USA)头孢吡肟,2gq8h亚胺培南0.5gq6h美罗培南1gq8h亚胺培南1gq8h头孢吡肟,2gq12hSunHKCritCareMed,2005;33:38MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032预测杀菌活性(Nosocomialbloodstreaminfections,noenterococci,USA)TreatmentT>MIC40%T>MIC60%Imi0.5gq6h100%99.7%Imi1gq8h99.9%99.3%Cpime2gq12h99.8%98.4%Pip/taz3.375q6h98.5%95.9%Mero1gq8h98.4%94.4%MaglioDetal.ClinTherapeut39第一步：救命快，强第二步：限制耐药

降阶梯3、降阶梯策略需要微生物学3、降阶梯策略40Samplingformicrobiology取样送检Why?FirstguidanceDeescalationDirectmicroscopicexaminationRapidTestsDefinitiveidentificationSusceptibilitytestingCultureWhat?

Urine,blood,CSFdrainage,pusInvasiveproceduresSamplingformicrobiologyWhy?D414、碳青霉烯在严重感染经验治疗中的作用…butallcarbapenemsarenotalike!4、碳青霉烯在严重感染经验治疗中的作用…butallca42ImipenemVsMeropenemPK/PD(MonteCarlosimulation)Imipenem,500mgq6hEquivalenttoorbetterthanMeropenem,1gq8hSunHKCritCareMed,2005;33:2222-7RiskofseizuresImipenem:0.4%Meropenem:0.7%56thPhysician’sDeskReference,2002MeningitisSpecificindicationforMeropenemZhanelGGetalDrugs2007;67:1027-52SelectionofMultipleResistanceImipenem:NoMeropenem:YesKöhleretal,1999,2000ImipenemVsMeropenemPK/PD(Mo43对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌b-内酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排Meropenemonly对碳青霉烯耐药的b-内酰胺酶膜通透(OprD)外排44根据耐药表型分析耐药机制

classicalPenicillinaseAmpCMBLeffluxOprD493165213203*535*AMKS----SCIPS---RSPIPSRRRRSATMSSRSRSCAZSSRRRSFEPSS-RRSTCCSSRRRSCSLSSRRRSTZPSSRRRSIMPSSSR-(I/S)-(R/I)MEMSSSR-(R/I)-(I/S)注：*，需要进一步做IMP和MEM的散点分析根据耐药表型分析耐药机制

classicalPenicill45不动杆菌由外排引起的耐药

影响AmikacinQuinolonesCeftazidimeMeropenemTetracyclineChloramphenicolErythromycinRifampicinChauSLetal.AAC2004;48:4054-5不动杆菌由外排引起的耐药影响46对MDR铜绿假单胞菌的选择作用InvitroandinpatientsImipenemSelectsforcarbapenemresistanceonly(Permeability)MeropenemSelectsforMDRphenotype(Permeabilityandefflux)2-to64foldincreasePenemsCephemsMeropenemFluoroquinolonesTetracyclineMacrolidesChloramphenicolTMP-SMXRifampicinFucidicacidKöhleretal,1999,2000对MDR铜绿假单胞菌的选择作用ImipenemMeropen475.如果是PDR-PA/AB避开细菌的耐药机制：妥布霉素能逃离氨基糖苷类钝化酶氨曲南能逃离金属酶米喏环素、替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性美罗培南R，

亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA/AB有效5.如果是PDR-PA/AB避开细菌的耐药机制：48粘菌素耐药的铜绿假单孢菌发生率低(<5%)会发生，特别是使用高浓度吸入剂型的CF患者Lietal.2005.IntJAntimicrobAgents.25:11-25.粘菌素耐药的铜绿假单孢菌发生率低(<5%)Lietal49碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌

还剩下什么药？

粘菌素或多粘菌素B

舒巴坦替加环素、米诺环素、多西环素莫西沙星

碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌

还剩下什么药？粘菌素或多50谢谢98谢谢9851革兰阴性杆菌的

耐药趋势和治疗策略革兰阴性杆菌的

耐药趋势和治疗策略52一、革兰阴性杆菌的耐药监测NPRS1994-2005CHINET2005一、革兰阴性杆菌的耐药监测NPRS1994-2005532004年革兰阴性杆菌的菌种构成（1985株）

NPRSdata2005年的菌种构成（2004株）

2004年革兰阴性杆菌的菌种构成（1985株）NPRSd54大肠埃希菌耐药趋势1994-2005年大肠埃希菌耐药趋势552005年大肠埃希菌敏感性（494株）2005年大肠埃希菌敏感性（494株）56肺炎克雷伯菌耐药趋势1994-2005年肺炎克雷伯菌耐药趋势572005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)58中国ESBL的检出率2005年全国NPRS数据大肠埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金医院住院患者监测数据03年04年05年大肠埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%中国ESBL的检出率2005年全国NPRS数据03年04年0592007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金医院528/108248.8103/31932.39/7412.2协和医院407/76853.0107/39327.27/4017.5同济医院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙医一附院420/65664.0146/35141.60/320.0广州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京医院154/29452.435/18718.71/128.3上海儿科医院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海儿童医院255/47254.0195/30963.12/219.5重庆医大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肃省人民医院54/11049.118/11715.40/40.0新疆医大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合计3462/652753.01362/324442.058/41514.0(12.3-72.1)(15.4-70.6)2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大602007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星30.966.5庆大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3头孢呋辛96.22.3头孢噻肟81.92.7头孢他啶48.640.9头孢吡肟36.145.4头孢哌酮/舒巴坦14.658.9头孢西丁25.170.5亚胺培南0.998.5美罗培南0.398.7环丙沙星44.940复方磺胺甲噁唑66.430.3对碳青霉烯类耐药率低对β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%612007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星7.990.6庆大霉素17.381.8哌拉西林29.150.2哌拉西林/他唑巴坦9.380.5头孢呋辛17.977.7头孢噻肟1084.4头孢他啶7.590.1头孢吡肟3.993.1头孢哌酮/舒巴坦4.291.2头孢西丁10.985.5亚胺培南0.499.5美罗培南0.599.5环丙沙星19.174.7复方磺胺甲噁唑25.871.8对两种酶抑制剂复方、第3、4代头孢菌素和碳青霉烯类耐药率均＜10%对氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类亦较敏感2007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（622007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星11.183.2庆大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2头孢呋辛98.81.1头孢噻肟85.51.4头孢他啶22.667.7头孢吡肟30.650.9头孢哌酮/舒巴坦4.275.3头孢西丁12.577亚胺培南0100美罗培南0.199.9环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑75.223.6对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方耐药率均低于10%2007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%632007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星4.492.3庆大霉素43.555.5哌拉西林49.534.8哌拉西林/他唑巴坦3.390.7头孢呋辛18.876.2头孢噻肟10.584头孢他啶4.494.3头孢吡肟4.293.7头孢哌酮/舒巴坦1.494.8头孢西丁8.787.7亚胺培南0.199.9美罗培南0.199.8环丙沙星44.950.9复方磺胺甲噁唑56.242.5对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、第3、4代头孢、头霉素和阿米卡星耐药率均低于10%2007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率（%64中国ESBL的特点1、ECO为主；ECO＞KPN，53%VS43%2、CTX-M为主；ECOS%：CAZ71.6%VSCTX40%中国ESBL的特点1、ECO为主；65中国10家医院ESBL基因型（2003）%中国10家医院ESBL基因型（2003）%66SSBL（ESBL＋AmpC)发生率医院ESBL(%)SSBLinESBL(%)

北京协和医院

大肠 41.9 3.6

肺克 31.1 19.7北京大学3院

大肠 27.3 2.0

肺克 17.3 10.1广州中山

大肠 40.3 10

肺克 44.9 40SSBL（ESBL＋AmpC)发生率医院67产ESBL菌株的治疗

碳青霉烯类:治疗成功率高头孢菌素:体外药敏和治疗反应不一致

TmpCo，氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.产ESBL菌株的治疗碳青霉烯类:治疗成功率高Wong68CLSI2007

ClarificationinGlossaryI

ForconfirmedESBL-producers,reportas“R”….PenicillinsCephalosporinsI,II,III,IVOralcephalosporinsMonobactams49CLSI2007

ClarificationinGl69阴沟肠杆菌耐药趋势1994-2005年阴沟肠杆菌耐药趋势702005年阴沟肠杆菌敏感性（140）2005年阴沟肠杆菌敏感性（140）712007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星13.779.6庆大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2头孢呋辛54.539.3头孢噻肟37.746.8头孢他啶36.959头孢吡肟14.379.7头孢哌酮/舒巴坦976.4头孢西丁98.71.3亚胺培南0.998.9美罗培南0.998.9环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑34.763.9对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低（＜10%）2007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药72不发酵糖GN菌不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等）是医院感染最多见的菌种，该菌很容易在医院内各种潮湿的环境中生存，近年来各种插管、导管、机械通气等的应用不断增加，此类菌的检出也不断增多。不发酵糖GN菌天然对多种抗菌药物不敏感，给临床治疗造成很大困难。不发酵糖GN菌不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和731994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRSdata1994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRS742005年铜绿假单胞菌的敏感性（368株）

2005年铜绿假单胞菌的敏感性（368株）752007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为28~36%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药76鲍曼不动杆菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata鲍曼不动杆菌的敏感率NPRSdata772005年鲍曼不动杆菌敏感性（346株）

2005年鲍曼不动杆菌敏感性（346株）782007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.22007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗792007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.42007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗80各医院多重耐药株数医院肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌MDR株数／总株数MDR（％）MDR株数／总株数MDR（％）MDR株数／总株数MDR（％）华山医院289/151319.1161/71622.5199/44944.3瑞金医院93/16665.618/3295.5136/32442.0协和医院74/15944.637/4737.8233/41755.9同济医院68/15664.316/5303.059/25723.0浙医一附院194/133914.533/4437.4346/55062.9广州一附院53/6687.918/3295.532/11527.8重医一附院36/4468.112/1468.246/13234.8北京医院28/6544.336/6165.866/14844.6儿科医院28/17151.60/1700.09/1356.7儿童医院9/10000.91/1370.71/1060.9甘肃15/3564.20/680.028/6940.6新疆0/1200.00/310.02/1612.5平均887/126377.0319/39888.01157/271842.6各医院多重耐药株数医院肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌M81各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株数PDR（％）PDR株数／总株数PDR（％）华山医院64/7168.97/4491.6瑞金医院6/3291.816/3244.9协和医院14/4733.05/4171.2同济医院4/5300.78/2573.1浙医一附院18/4434.129/5505.3广州一附院5/3291.50/1150.0重医一附院1/1460.73/1322.3北京医院16/6162.63/1482.0儿科医院0/1700.03/1352.2儿童医院1/1370.70/1060.0甘肃0/680.02/692.9新疆0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株82二、针对严重院内感染的治疗策略（铜绿、不动杆菌）快，强，正确在1小时之内？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及时、正确的抗菌治疗二、针对严重院内感染的治疗策略快，强，正确在1小时之内？需要83呼吸机相关肺炎(VAP)

死亡率75%不适当(N:16)58.3%适当（但时间延迟）(N:36)29.4%正确（覆盖好，及时）(N:24)（均有显著差异）Prospective,76例细菌学证实的VAPLunaCMetalEurRespirJ2006,27:158-164呼吸机相关肺炎(VAP)死亡率75%不适当(N:16)584严格方案1、联合用药方案每种感染预备2－3个方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…为什么联合应用抗生素？扩大抗菌谱？限制耐药产生?如何联合(革兰阴性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin严格方案每种感染预备2－3个方案为什么联合应用抗生素？如何联852323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较DrugR-strainsR%IMPMEMAMKCAZCIPCSLTZPFEPS%S%S%S%S%S%S%S%IMP-R72231.3

13.349.735.326.323.736.532.1MEM-R72332.111.9

44.927.419.615.431.325.8AMK-R51922.538.433.0

30.42228.144.426.0CAZ-R66628.932.826.638.9

24.511.621.88.9CIP-R73131.738.736.949.939.8

24.036.332.7CSL-R52622.828.225.046.315.019.5

11.39.1TZP-R78934.436.330.453.4

17.9FEP-R62827.633.827.536.710.819.711.524.4

2005，CHINET2323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较Dr86给药后时间Cmax突变筛选窗防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度(MIC)2、剂量足够剂量避免耐药血清或组织药物浓度给药后时间Cmax突变筛选窗防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度87时间和浓度依赖的抗生素b-内酰胺类：时间依赖

Time>MIC至少40%氨基糖苷类、氟喹诺酮类：浓度依赖AUC

/

MIC>125预测杀菌活性

MonteCarlo模型ConcentrationTime时间和浓度依赖的抗生素b-内酰胺类：时间依赖氨基糖苷类、88SunHKCritCareMed,2005;33:2005.2222-7预测杀菌活性(院内肺炎,铜绿假单胞菌,USA)头孢吡肟,2gq8h亚胺培南0.5gq6h美罗培南1gq8h亚胺培南1gq8h头孢吡肟,2gq12hSunHKCritCareMed,2005;33:89MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032预测杀菌活性(Nosocomialbloodstreaminfections,noenterococci,USA)TreatmentT>MIC40%T>MIC60%Imi0.5gq6h100%99.7%Imi1gq8h99.9%99.3%Cpime2gq12h99.8%98.4%Pip/taz3.375q6h98.5%95.9%Mero1gq8h98.4%94.4%MaglioDetal.ClinTherapeut90第一步：救命快，强第二步：限制耐药

降阶梯3、降阶梯策略需要微生物学3、降阶梯策略91Samplingformicrobiology取样送检Why?FirstguidanceDeescalationDirectmicroscopicexaminationRapidTestsDefinitiveidentificationSusceptibilitytestingCultureWhat?

Urine,blood,CSFdrainage,pusInvasiveproce